Umbral de concentración de hemoglobina alto versus bajo para la transfusión de sangre en la prevención de la morbimortalidad en recién nacidos de muy bajo peso al nacer

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Los recién nacidos muy prematuros son extremadamente vulnerables y suelen requerir cuidados intensivos para sobrevivir. La anemia es un trastorno en el cual la sangre no contiene suficiente hemoglobina, el componente de los eritrocitos que transporta el oxígeno a todo el cuerpo. Los recién nacidos se vuelven anémicos muy rápidamente por las tomas de muestras de sangre; además, como no son capaces de elaborar glóbulos rojos con rapidez el nivel de hemoglobina en la sangre disminuye rápidamente durante las semanas posteriores al nacimiento. En general, el tratamiento para la anemia es la transfusión de sangre, y muchos de estos recién nacidos reciben numerosas transfusiones de sangre. La decisión de administrar una transfusión suele depender de las mediciones del nivel de hemoglobina en sangre.

Los médicos a cargo de niños prematuros tienen dudas respecto del nivel de hemoglobina al cual se debe administrar una transfusión. La transfusión consiste en introducir células sanguíneas de otra persona en el torrente sanguíneo, con el correspondiente riesgo de infección y de reacción contra los componentes sanguíneos ajenos; este proceso requiere una cuidadosa monitorización y supervisión para garantizar la seguridad. Hay quienes piensan que las transfusiones de sangre son ofensivas o contrarias a los valores religiosos. Evitar las transfusiones o reducir la cantidad de las mismas disminuye los riesgos de dicho procedimiento, pero los niveles de hemoglobina pueden disminuir y provocar una reducción en el suministro de oxígeno en el cuerpo con los consecuentes efectos en la supervivencia, el crecimiento o el desarrollo.

Esta revisión de cinco estudios compara los efectos de las transfusiones de sangre con bajos niveles de hemoglobina versus transfusiones con niveles elevados. Dentro de los niveles estudiados, no se observaron diferencias en la supervivencia, en las complicaciones graves de la prematuridad, ni en el desarrollo a largo plazo según las mediciones a los 18 a 21 meses a partir de la fecha prevista de parto. Dejar que el recién nacido entre un estado de mayor anemia no afectó ni el aumento de peso ni los patrones de respiración. Estas conclusiones no son definitivas, porque el número de niños estudiados fue muy pequeño. Hasta no contar con datos de estudios adicionales, nuestra recomendación general consiste en no exceder los valores máximos de hemoglobina utilizados en estos ensayos para disminuir los riesgos de sobretransfusión, ni permitir que los niveles de hemoglobina bajen a valores inferiores a los correspondientes límites menores.

Conclusiones de los autores: 

El uso de umbrales de hemoglobina restrictivos versus liberales en niños de muy bajo peso al nacer produce reducciones modestas en la exposición a las transfusiones y en los niveles de hemoglobina. Aparentemente, la práctica restrictiva no tiene un impacto significativo en la mortalidad ni en la morbilidad grave en la primera alta hospitalaria ni durante el seguimiento. Sin embargo, debido a las incertidumbres de estas conclusiones, resulta prudente evitar los niveles de hemoglobina menores que los límites más bajos investigados por esta revisión. Se necesitan ensayos adicionales para dilucidar el impacto de la transfusión en los resultados a largo plazo.

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Antecedentes: 

Los recién nacidos de muy bajo peso al nacer suelen recibir múltiples transfusiones de eritrocitos, y éstas generalmente dependen de umbrales predeterminados de hemoglobina y de hematocrito. En ausencia de indicadores más adecuados, los niveles de hemoglobina son una guía imperfecta aunque necesaria para estimar la necesidad de una transfusión. La anemia crónica en recién nacidos prematuros puede, en caso de ser grave, causar apnea, resultados deficientes del neurodesarrollo y un aumento del peso inapropiado. Por otra parte, la transfusión de eritrocitos puede provocar la transmisión de infecciones, sobrecarga de hierro o circulatoria, o trastornos en el transporte y distribución del oxígeno.

Objetivos: 

Determinar si la transfusión de eritrocitos administrada para mantener los umbrales de hemoglobina bajos en lugar de altos reduce la morbimortalidad en recién nacidos de muy bajo peso al nacer reclutados dentro de los tres primeros días posteriores al nacimiento.

Estrategia de búsqueda (: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, y en resúmenes de congresos hasta junio 2010.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los efectos de los regímenes de transfusión de eritrocitos tempranos versus tardíos, o restrictivos versus liberales en niños de bajo peso al nacer administrados durante los tres primeros días posteriores al nacimiento. Los estudios debían incluir la mortalidad y la morbilidad grave como resultados.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos.

Resultados principales: 

Cuatro ensayos, con 614 recién nacidos, compararon los umbrales de hemoglobina bajos (restrictivos) con elevados (liberales). Los umbrales restrictivos solían ser similares, aunque un ensayo usó umbrales liberales muy superiores a los tres restantes. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados combinados de mortalidad o morbilidad grave en el momento de la primera alta hospitalaria (cociente de riesgos típico [CR] 1,19; intervalo de confianza del 95%: 0,95 a 1,49) o en los resultados de los componentes. Únicamente el ensayo más amplio informó un seguimiento a los 18 a 21 meses de edad gestacional corregida; en este estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas en un cálculo compuesto de mortalidad o de resultado adverso del neurodesarrollo (CR 1,06; IC del 95%: 0,95 a 1,19). Un ensayo adicional que comparó la transfusión para los signos clínicos de anemia versus transfusión a un nivel establecido de hemoglobina o de hematocrito, no informó muertes y no abordó la discapacidad.

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