Schutzkleidung und -ausrüstung für Beschäftigte im Gesundheitswesen zur Vorbeugung der Ansteckung mit dem Coronavirus und anderen hochinfektiösen Krankheiten

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Hintergrund

Beschäftigte im Gesundheitswesen, die Patienten mit Infektionen wie dem Coronavirus (COVID-19) behandeln, sind selbst einem Infektionsrisiko ausgesetzt. Beschäftigte im Gesundheitswesen verwenden persönliche Schutzausrüstung (PSA), um sich vor Tröpfchen durch Husten, Niesen oder anderen Körperflüssigkeiten von infizierten Patienten und kontaminierten Oberflächen, über die sie sich infizieren könnten, zu schützen. Die PSA kann Schürzen, Kittel oder Overalls (einteilige Anzüge), Handschuhe, Masken und Atemschutzausrüstung (Atemschutzmasken) sowie Schutzbrillen umfassen. Die PSA muss korrekt angelegt werden; ihr Tragen kann unbequem sein, und Beschäftigte im Gesundheitswesen könnten sich beim Ablegen der Schutzkleidung selbst infizieren. Einige Formen von PSA sind angepasst worden, beispielsweise durch das zusätzliche Anbringen von Laschen zum Greifen, um das Ablegen zu erleichtern. Anleitungen zum korrekten Vorgehen beim An- und Ablegen von PSA sind bei Organisationen wie der amerikanischen Gesundheitsbehörde CDS (Centers for Disease Control and Prevention) verfügbar.

Dies ist die im Jahr 2020 aktualisierte Version eines Cochrane Reviews, der erstmals 2016 veröffentlicht und zuletzt 2019 aktualisiert wurde.

Was wollten wir herausfinden?

Wir wollten wissen:

welche Art von PSA oder welche Kombination von PSA Beschäftigten im Gesundheitswesen den besten Schutz bietet;

ob Veränderungen von PSA zur Erleichterung des Ablegens wirksam sind;

ob die Befolgung von Anleitungen zur Entfernung von PSA die Kontamination verringert;

ob Schulungsmaßnahmen die Kontamination verringern.

Was fanden wir heraus?

Wir fanden 24 relevante Studien mit 2278 Teilnehmern, die verschiedene Arten von PSA, veränderter PSA, Vorgehensweisen beim An- und Ablegen von PSA und Schulungsmaßnahmen untersuchten. Achtzehn der Studien untersuchten nicht Beschäftigte im Gesundheitswesen, die infizierte Patienten behandelte, sondern simulierten die Wirkung der Infektionsexposition mit Hilfe von fluoreszierenden Markern oder harmlosen Viren oder Bakterien. Die meisten Studien waren klein, und nur eine oder zwei Studien befassten sich mit jeder unserer Fragen.

Arten von persönlicher Schutzausrüstung

Eine großflächigere Bedeckung des Körpers führt zu einem besseren Schutz. Da dies jedoch in der Regel mit erhöhten Schwierigkeiten beim An- und Ablegen der PSA verbunden ist und die PSA weniger bequem ist, könnte eine höhere Kontamination resultieren. Overalls sind die am schwierigsten zu entfernende PSA, könnten aber den besten Schutz bieten, gefolgt von langen Kitteln, Kitteln und Schürzen. Atemschutzmasken, die mit einem Overall getragen werden, könnten zwar besser schützen als eine Maske, die mit einem Kittel getragen wird, sind aber schwieriger anzulegen. Atmungsaktivere Arten von PSA könnten zu einem vergleichbaren Kontaminationsgrad führen, könnten aber bequemer sein. Trotz einer verbesserten PSA kam es in der Hälfte der Studien häufig zur Kontaminierung.

Veränderte persönliche Schutzausrüstung

Kittel, bei denen Handschuhe am Ärmelaufschlag befestigt sind, so dass Handschuhe und Kittel zusammen ausgezogen werden und den Handgelenkbereich abdecken, und Kittel, die so verändert sind, dass sie am Hals eng anliegen, könnten die Kontamination verringern. Auch das Anbringen von Laschen an Handschuhen und Gesichtsmasken könnte zu weniger Kontamination führen. Eine Studie fand jedoch kein geringeres Vorkommen von Fehlern beim An- oder Ablegen von veränderten Kitteln.

Anleitungen zur Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung

Die Befolgung des CDC-Leitfadens für das Ablegen von Schürzen oder Kitteln oder anderer Anweisungen zum Ablegen von PSA im Vergleich zu einem individuell bevorzugten Vorgehen könnte die Selbstkontamination verringern. Das Entfernen von Kittel und Handschuhen in einem Schritt, das Tragen von zwei Paar Handschuhe und die Reinigung von Handschuhen mit Bleich- oder Desinfektionsmitteln (nicht jedoch mit Alkohol) könnte die Kontamination ebenfalls verringern.

Schulungsmaßnahmen für Nutzer

Persönliche Schulungsmaßnahmen, Computersimulationen und Videoschulungen führten zu weniger Fehlern beim Ablegen der PSA als Schulungen, die nur als schriftliches Material ausgegeben oder in Form eines herkömmlichen Vortrags durchgeführt wurden.

Vertrauenswürdigkeit der Evidenz

Unser Vertrauen in die Evidenz ist begrenzt, weil die Studien eine Infektion simulierten (d.h. diese war nicht echt), und sie eine geringe Anzahl von Teilnehmern hatten.

Was müssen wir noch herausfinden?

Es gab keine Studien, die Schutzbrillen oder Gesichtsschutzschildern untersuchten. Wir sind uns nicht sicher, welches das beste Vorgehen für das Ablegen von PSA nach ihrem Gebrauch ist, und welche Art von Schulungsmaßnahmen langfristig die beste ist.

Krankenhäuser sollten mehr Studien organisieren, und Wissenschaftler sollten sich auf die beste Methode für die Simulation der Exposition gegenüber einem Virus einigen.

Zukünftige Simulationsstudien sollten mindestens 60 Teilnehmer umfassen, die einem harmlosen Virus ausgesetzt werden, um herauszufinden, welche Art und Kombination von PSA am besten schützt.

Es wäre hilfreich, wenn Krankenhäuser die Art der von ihren Beschäftigten verwendeten PSA registrieren und dokumentieren könnten, um dringend benötigte Informationen aus der klinischen Praxis bereitzustellen.

Datum der Suche

Dieser Review beinhaltet Evidenz, die bis zum 20. März 2020 veröffentlicht wurde.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Wir fanden Evidenz von niedriger bis sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit dafür, dass das Bedecken mehrerer Körperteile einen besseren Schutz bewirkt, dies jedoch in der Regel auf Kosten eines erschwerten An- und Ablegens und eines geringeren Benutzerkomforts, und dass es daher sogar zu einer stärkeren Kontamination führen kann. Atmungsaktivere Arten von PSA könnten zu einem vergleichbaren Kontaminationsgrad führen, können aber eine größere Nutzerzufriedenheit aufweisen. Modifikationen des PSA-Designs, wie z.B. Laschen zum Greifen, könnten das Kontaminationsrisiko verringern. Die Befolgung des CDC-Leitfadens für das Ablegen, das Ablegen von von Handschuhen und Kitteln in einem Schritt, das Tragen doppelter Handschuhe, gesprochene Anweisungen während des Ablegens und die Verwendung einer Handschuhdesinfektion könnten die Kontamination während An- und Ablegevorgängen verringern und die Folgebereitschaft erhöhen. Persönliche Schulungsmaßnahmen im Umgang mit der PSA könnte Fehler stärker reduzieren als eine dateibasierte Schulung.

Es bedarf weiterer RCTs zu Schulungsmaßnahmen mit langfristiger Nachbeobachtung. Es bedarf Simulationsstudien mit mehr Teilnehmern, um herauszufinden, welche Kombinationen von PSA und welches Verfahren zum Ablegen der PSA am besten schützt. Ein Konsens über die Simulation der Exposition und die Endpunkterhebung ist dringend erforderlich. Es bedarf mehr Evidenz aus der klinischen Praxis („real-life evidence“). Deshalb sollte die Verwendung von PSA von Beschäftigten im Gesundheitswesen, das hochansteckenden Erkrankungen ausgesetzt ist, registriert werden und die Beschäftigten sollten hinsichtlich ihres Infektionsrisikos nachbeobachtet werden.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Bei Epidemien hochinfektiöser Krankheiten wie Ebola, dem schweren akuten Atemwegssyndrom (SARS) oder dem Coronavirus (COVID-19) sind Beschäftigte im Gesundheitswesen aufgrund ihres Kontakts mit kontaminierten Körperflüssigkeiten der Patienten einem wesentlich höheren Infektionsrisiko ausgesetzt als die allgemeine Bevölkerung. Eine persönliche Schutzausrüstung (PSA) kann das Risiko verringern, indem sie freiliegende Körperteile abdeckt. Es ist unklar, welche Art von PSA am besten schützt, wie sie am besten angelegt (d.h. angezogen) oder abgelegt (d.h. ausgezogen) werden kann, und wie Beschäftigte im Gesundheitswesen darin geschult werden können, die PSA wie instruiert anzuwenden.

Zielsetzungen: 

Das Ziel war es zu bewerten, welche Art von Ganzkörper-PSA und welche Methode des An- und Ablegens von PSA das geringste Kontaminations- oder Infektionsrisiko für Beschäftigte im Gesundheitswesen birgt und welche Schulungsmethoden die Einhaltung von PSA-Protokollen verbessern.

Suchstrategie: 

Wir durchsuchten CENTRAL, MEDLINE, Embase und CINAHL bis zum 20. März 2020.

Auswahlkriterien: 

Wir schlossen alle kontrollierten Studien ein, in denen der Effekt einer Ganzkörper-PSA bei Beschäftigten im Gesundheitswesen, die hochinfektiösen Krankheiten ausgesetzt sind, auf das Risiko einer Infektion, Kontamination oder der Nichteinhaltung von Protokollen untersucht wurde. Wir schlossen auch Studien ein, die die Wirkung verschiedener Arten des An- und Ablegens von PSA und die Auswirkungen von Schulungsmaßnahmen auf die gleichen Endpunkte verglichen.

Datensammlung und ‐analyse: 

Zwei Review-Autoren wählten unabhängig voneinander die Studien aus, extrahierten Daten und bewerteten das Risiko für Bias in den eingeschlossenen Studien. Wo möglich führten wir Random-Effects-Metaanalysen durch.

Hauptergebnisse: 

Frühere Versionen dieses Reviews wurden 2016 und 2019 veröffentlicht. In diese Aktualisierung schlossen wir 24 Studien mit 2278 Teilnehmern ein, von denen 14 randomisierte kontrollierte Studien (RCT), eine ein quasi-RCT und neun nicht-randomisierte Studien waren.

Acht Studien verglichen verschiedene Arten von PSA. Sechs Studien bewerteten angepasste PSA. Acht Studien verglichen An- und Ablegeprozesse und drei Studien evaluierten Schulungsmaßnahmen. In achtzehn Studien wurde eine simulierte Exposition mit fluoreszierenden Markern oder harmlosen Mikroben verwendet. In den Simulationsstudien lagen die mittleren Kontaminationsraten bei 25 % für die Intervention und 67 % für die Kontrollgruppen.

Die Evidenz für alle Ergebnisse ist, sofern nicht anders angegeben, von sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit, weil sie auf jeweils einer oder zwei Studien beruht, die Evidenz indirekt ist und das Risiko von Verzerrung besteht.

Arten von persönlicher Schutzausrüstung

Die Verwendung eines luftreinigenden Atemschutzgeräts mit Ganzkörperschutzanzug könnte besser vor dem Kontaminationsrisiko schützen als eine N95-Maske und ein Kittel (Risiko-Verhältnis (RR) 0,27, 95 % Konfidenzintervall (KI) 0,17 bis 0,43); diese PSA war jedoch schwieriger anzulegen (Nichteinhaltung der Vorschriften: RR 7,5, 95 % KI 1,81 bis 31,1). In einem RCT (59 Teilnehmer) gab es bei Personen mit einem langen Kittel weniger Kontaminierung als bei Personen mit einem Overall, und das Ausziehen des Overalls war schwieriger (Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Kittel könnten besser vor Kontamination schützen als Schürzen (kleine Stellen: Mittelwertdifferenz (MD) -10,28, 95 % KI -14,77 bis -5,79). Eine PSA aus atmungsaktiverem Material könnte im Vergleich zu stärker wasserabweisendem Material zu einer vergleichbaren Anzahl von Bereichen am Rumpf (MD 1,60, 95 % KI -0,15 bis 3,35) führen, weist aber möglicherweise eine größere Benutzerzufriedenheit auf (MD -0,46, 95 % KI -0,84 bis -0,08, Skala von 1 bis 5).

Modifizierte PSA versus Standard-PSA

Die folgenden Modifikationen des Designs der PSA können im Vergleich zu einer Standard-PSA zu einer geringeren Kontamination führen: eine Kombination aus einem versiegeltem Kittel und Handschuhen (RR 0,27, 95 % KI 0,09 bis 0,78), ein besser an den Hals, die Handgelenken und die Hände angepasster Kittel (RR 0,08, 95 % KI 0,01 bis 0,55), eine bessere Abdeckung des Kittel-Handgelenks-Übergangs (RR 0,45, 95 % KI 0,26 bis 0,78, Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit), das Anbringen von Laschen zum Greifen, um das Abnehmen von Masken (RR 0,33, 95 % KI 0,14 bis 0,80) oder Handschuhen (RR 0,22, 95 % KI 0,15 bis 0,31) zu erleichtern.

An- und Ablegen

Die Befolgung der Empfehlungen der amerikanischen Gesundheitsbehörde CDC (Centres for Disease Control and Prevention) zum Ablegen könnte im Vergleich zu keiner Anleitung möglicherweise zu einer geringeren Kontamination führen (kleine Bereiche: MD -5,44, 95 % KI -7,43 bis -3,45). Das Ablegen von Handschuhen und Kittel in einem Schritt könnte, verglichen mit dem getrennten Ablegen, zu einer geringeren bakteriellen Kontamination führen (RR 0,20, 95 % KI 0,05 bis 0,77), nicht aber zu einer geringerer Fluoreszenz-Kontamination (RR 0,98, 95 % KI 0,75 bis 1,28). Das Tragen doppelter Handschuhe könnte im Vergleich zu einfachen Handschuhen zu weniger viraler oder bakterieller Kontaminierung führen (RR 0,34, 95 % KI 0,17 bis 0,66), nicht jedoch zu weniger Fluoreszenz-Kontaminierung (RR 0,98, 95 % KI 0,75 bis 1,28). Zusätzliche mündlich gegebene Anweisungen könnten zu weniger Fehlern beim Ablegen (MD -0,9, 95 % KI -1,4 bis -0,4) und zu weniger kontaminierten Bereichen führen (MD -5, 95 % KI -8,08 bis -1,92). Die zusätzliche Desinfektion von Handschuhen vor dem Ablegen mit quartärem Ammonium oder Bleichmitteln könnte die Kontamination verringern, nicht jedoch ein alkoholisches Handdesinfektionsmittel.

Schulung

Der Einsatz von zusätzlichen Computersimulationen könnte zu weniger Fehlern beim Ablegen führen (MD -1,2, 95 % KI -1,6 bis -0,7). Ein Videovortrag über das Anlegen von PSA könnte zu besseren Fertigkeiten (MD 30,70, 95 % LI 20,14 bis 41,26) führen als ein herkömmlicher Vortrag. Eine persönliche Unterweisung könnte die Nichteinhaltung von Anleitungen zum Anlegen einer PSA stärker reduzieren (Odds-Ratio 0,45, 95 % KI 0,21 bis 0,98) als die alleinige Bereitstellung von Broschüren oder Videos.

Übersetzung: 

M. Zelck, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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