利用个人防护装备避免医护人员感染冠状肺炎或其他高传染性疾病

研究背景

治疗冠状肺炎(COVID-19)的医护人员有被感染的风险。医护人员可用个人防护装备(PPE)保护自己,以免接触到咳嗽、喷嚏导致的飞沫或其他来自患者的体液,包括可能出现在污染物上的体液。PPE可包括围裙、隔离服或全遮盖隔离衣(一种联体式防护衣)、手套、口罩、呼吸防护装备(呼吸器)、及护目镜。PPE必须正确穿戴,穿戴时可能不舒适,脱卸时可能会导致自身污染。有些PPE已被改良,如增加便于脱卸的标签。美国疾病预防控制中心(CDC)等组织已发表正确穿脱的程序指示。

本综述是一项首次发表于2016年的2020年更新版本。上一次更新时间为2019年。

我们想知道什么?

我们希望知道:

哪些种类的PPE或PPE组合可为医护人员提供最佳保护;

方便脱下的改良PPE是否有效;

遵照程序脱卸PPE是否能减少感染;

进行培训是否能减少感染;

我们发现了什么?

我们检索到24项相关研究(共2278名受试者)。研究对PPE类型、改良式PPE、穿戴和脱卸程序及培训方式进行了评价。18项研究不是在治疗感染患者的医护人员中进行,而是使用了荧光标记或无害病毒、细菌模拟感染暴露情况。大多数研究的规模较小,并只有一两项研究切合我们的问题。

PPE类型

身体遮盖越多,保护力越强。但是,这意味着更困难的攒托,并且可能增加不适感。全遮盖隔离衣是最难脱卸的PPE,但保护力可能最强。其次是长型隔离服、隔离服和围裙。穿戴呼吸器联合全遮盖隔离衣可能比口罩联合隔离服效果更好,但穿戴时更困难。透气较好的PPE能承受同等程度的污染暴露,但较普通PPE更舒适。虽然PPE的质量改善,但在半数的研究中,污染发生仍然常见。

改良式PPE

袖口上加盖手套(在手腕处重叠,可同时脱卸手套和隔离衣),且紧密贴合脖子的隔离服可减少污染。再者,在手套和口罩上添加标签可减少污染。一项研究发现,改良PPE并不减少穿脱时的错误操作。

PPE使用程序指示

与跟随个人喜好穿脱隔离服相比,遵照CDC或其他的程序指示可减少自我污染。一次性同时脱卸隔离服和手套、穿戴双层手套及用漂白水或消毒液(不含酒精)清洗手套可减少污染。

训练使用者

与使用书面资料和讲座方式相比,面对面培训、电脑模拟及影片培训可减少PPE脱卸错误。

证据可信度(质量)

我们的证据质量较低,因为研究仅采用模拟感染(不是切实感染发生),且受试者很少。

我们还需要知道什么?

没有任何评价护目镜或面罩的研究。我们不清楚PPE脱卸的最佳方法,也不清楚最佳长期培训类型。

医院需要组织更多研究,研究人员也必须对最佳的模拟病毒暴露方式达成共识。

未来的模拟研究至少要有60名受试者,并利用无害病毒评价哪些PPE类型或PPE组合能提供最佳保护。

医院可以记录医务人员使用的PPE类型,并提供及时且真实的防护实践效果,这一切会非常有帮助。

检索日期

本综述纳入了截止2020年3月20日出版的文献。

作者结论: 

我们发现的低质量或极低质量证据表明,覆盖身体的更多部位可加强保护,但其代价通常为更困难的穿脱和更差的舒适度。更透气的PPE不会导致污染风险的增加,且穿戴时更舒适。改良PPE(例如方便抓取的标签)可减少污染。遵照CDC的程序、以一次性脱卸隔离服和手套、穿戴双层手套、用语音指示及消毒手套可减少污染,并提高遵循率。与书面资料培训相比,面对面培训可减少错误。

我们需要更多评价培训效果的RCT且进行长期随访。我们也需涉及更多受试者的模拟研究,以评价哪种PPE和哪种脱卸程序的保护最好。迫切需要对最佳暴露模拟方式和评价结局达成共识。我们需要更多真实实践证据。因此,接触高度传染性疾病的医护人员应登记其使用的PPE,并对其感染风险进行前瞻性随访。

阅读摘要全文
研究背景: 

在埃博拉、严重急性呼吸道综合症(SARS)和新冠肺炎(COVID-19)等高传染性疾病的疫情时间,医务人员会比普通人群面对更大的感染风险。个人防护装备(PPE)通过遮盖身体暴露处,以减少感染风险。目前不清楚哪些PPE类型能提供最佳保护,脱卸PPE的最佳方式,以及如何培训医务人员正确穿戴PPE。

研究目的: 

评价何种类型的全身PPE、何种PPE穿脱方式会减少医务人员自我污染或感染的风险,以及何种培训方式可以提高PPE使用程序指示的遵照率。

检索策略: 

我们在2020年3月20日检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase和CINAHL。

纳入排除标准: 

我们纳入了所有下述对照研究:比较了医务人员使用全身PPE暴露于具有高传染性疾病环境中的感染风险、污染发生情况,或是否遵照PPE使用指示穿脱。我们还纳入了一些研究,以比较PPE不同的穿脱方式、PPE培训方式对同一结局的影响。

资料收集与分析: 

两位文献综述作者独立地选择研究、提取数据并且评价了每项纳入试验的偏倚风险。我们采取了恰当的随机效应模型进行meta分析。

主要结果: 

本综述的早期版本于2016和2019年发表。本次更新中,我们纳入了24项研究(共2278名受试者),其中14项研究是随机对照试验(RCT),1项是准随机对照研究,9项采取了非随机设计。

8项研究比较了不同PPE类型。6项研究比较了改良PPE。8项研究比较了不同穿脱方式,3项研究评价了培训方式。18项研究使用了荧光标记或无害病毒模拟污染暴露。在模拟研究中,干预组的污染率中位数为25%,对照组感染率中位数为67%。

由于结局的证据主要基于一两项研究、来自模拟研究提供的间接证据、以及存在偏倚风险,所以除特殊说明外,证据质量为极低。

PPE类型

与N95口罩和隔离服相比,使用电动空气净化呼吸器与全遮盖隔离衣可以更有效地减少污染风险(风险比(RR)= 0.27,95%置信区间(CI)0.17到0.43),但可能更难穿戴(不遵照程序穿戴:RR = 7.5,95% CI 1.81到31.1)。在1项RCT中(59名受试者),全遮盖隔离衣比隔离服更难脱卸(证据质量极低)。与围裙相比,隔离服可能会更有效地防止污染(小污染斑:均值差(MD) -10.28,95% CI -14.77到-5.79)。与防水材料相比,透气材料制成的PPE可能不会导致躯干上的污染斑增多,但穿戴更舒适(MD -0.46,95% CI -0.84到-0.08,量表范围1到5)。根据最近发表的3项推荐全身PPE组合研究,其污染情况与其他PPE没有差异。

改良式对比标准PPE

与标准PPE相比,下列的PPE设计改良可减少污染:密封隔离服和手套组合(RR 0.27, 95% CI 0.09到0.78)、更贴合脖子、手腕和手的隔离服(RR 0.08, 95% CI 0.01到0.55)、更好的覆盖手腕(RR 0.45, 95% CI 0.26到0.78,低质量证据)、添加方便抓取口罩(RR 0.33,95% CI 0.14到0.80)或手套(RR 0.22,95% CI 0.15到0.31)的标签。

穿戴和脱卸

与不遵照任何程序相比,遵照CDC的建议可减少污染(小污染斑:MD -5.44,95% CI -7.43到-3.45)。与单独脱卸相比,一次同时脱卸手套和隔离服可以减少细菌污染(RR 0.20,95% CI 0.05到0.77),但不减少荧光污染(RR 0.98,95% CI 0.75到1.28)。与单层手套相比,双层手套可减少病毒或细菌污染(RR 0.34,95% CI 0.17到0.66),但不减少荧光感染(RR 0.98, 95% CI 0.75到1.28)。额外的语音指示可能会减少脱卸错误(MD -0.9,95% CI -1.4到-0.4),并减少污染斑(MD -5,95% CI -8.08到-1.92)。额外用季铵盐或漂白水消毒手套可能会减少污染,但含酒精的洗手液无效。

培训

添加电脑模拟培训可能会减少PPE脱卸错误(MD -1.2, 95% CI -1.6到-0.7)。与普通讲座相比,穿戴PPE的视频讲座可能会带来更好的技能操作得分(MD 30.70,95% CI 20.14到41.26)。与提供书面或视频资料相比,面对面培训可减少不遵照程序指示的现象(RR 0.45,95% CI 0.21到0.98)。

翻译备注: 

译者:李晟愷(Brian S. Li),美国Pingry学校。审校:姜若文,黑龙江中医药大学。

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