Contexte
Les travailleurs de la santé qui traitent des patients atteints d'infections telles que le coronavirus (COVID-19) sont eux-mêmes exposés au risque d'infection. Les travailleurs de la santé utilisent des équipements de protection individuelle (EPI) pour se protéger des gouttelettes provenant de la toux, des éternuements ou d'autres liquides organiques des patients infectés ainsi que des surfaces contaminées qui pourraient les infecter. Les EPI peuvent comprendre des tabliers, des surblouses ou des combinaisons (d'une seule pièce), des gants, des masques, des équipements respiratoires (respirateurs), et des lunettes de protection. L'EPI doit être mis correctement ; il peut être inconfortable à porter, et les travailleurs de la santé pourraient se contaminer lorsqu'ils l'enlèvent. Certains EPI ont été adaptés, par exemple en ajoutant des languettes pour faciliter leur retrait. Des conseils sur la procédure à suivre pour mettre et retirer les EPI sont disponibles auprès d'organisations telles que les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (en anglais : Centers for Disease Control and Prevention ou CDC) aux États-Unis.
Il s'agit de la mise à jour la plus récente (2020) d'une revue publiée pour la première fois en 2016 et précédemment mise à jour en 2019.
Qu’avons-nous cherché à découvrir ?
Nous voulions savoir :
quel type d'EPI ou quelle combinaison d'EPI offre la meilleure protection aux travailleurs de la santé ;
si la modification des EPI pour faciliter leur retrait est efficace ;
si le fait de suivre les conseils sur l'élimination des EPI a réduit la contamination ;
si la formation a permis de réduire la contamination.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 24 études pertinentes avec 2278 participants qui évaluaient les types d'EPI, les EPI modifiés, les procédures pour mettre et enlever les EPI et les types de formation. Dix-huit de ces études n'ont pas évalué les travailleurs de la santé qui traitaient les patients infectés, mais ont simulé l'effet de l'exposition à l'infection en utilisant des marqueurs fluorescents ou des virus ou bactéries inoffensifs. La plupart des études étaient de petite taille, et seules une ou deux études ont abordé chacune de nos questions.
Types d'EPI
Couvrir une plus grande partie du corps permet une meilleure protection. Cependant, comme cela est généralement associé à une difficulté accrue pour mettre et enlever l'EPI, et que l'EPI est moins confortable. Les combinaisons sont les EPI les plus difficiles à enlever mais pourraient offrir la meilleure protection, suivies des longues surblouses, des surblouses et des tabliers. Les appareils respiratoires portés avec une combinaison pourraient mieux protéger qu'un masque porté avec une surblouse, mais sont plus difficiles à mettre. Des types d'EPI plus respirants pourraient conduire à des niveaux de contamination similaires mais sont plus confortables. La contamination était courante dans la moitié des études malgré l'amélioration de l'EPI.
EPI modifié
Les surblouses dont les gants sont attachés au niveau de la manchette, de sorte que les gants et la surblouse sont enlevés ensemble et couvrent la zone des poignets, et les surblouses qui sont modifiées pour s'ajuster au cou peuvent réduire la contamination. De plus, l'ajout de languettes aux gants et aux masques faciaux pourrait réduire la contamination. Cependant, une étude n'a pas trouvé moins d'erreurs lors de la mise en place ou le retrait des surblouses modifiées.
Conseils sur l'utilisation des EPI
Suivre les conseils du CDC pour l'enlèvement du tablier ou de la blouse, ou toute instruction pour l'enlèvement des EPI par rapport aux préférences de l'individu pourrait réduire l'auto-contamination. Enlever la surblouse et les gants en une seule étape, utiliser deux paires de gants, et nettoyer les gants avec de l'eau de javel ou un désinfectant (mais pas avec de l'alcool) pourrait également réduire la contamination.
Formation des utilisateurs
La formation en face à face, la simulation sur ordinateur et la formation vidéo ont permis de réduire le nombre d'erreurs lors du retrait des EPI par rapport à la formation dispensée sous forme écrite uniquement ou à un cours traditionnel.
Qualité des données
Notre certitude (confiance) dans les données est limitée car les études ont simulé l'infection (c'est-à-dire qu'elle n'était pas réelle), et qu'elles ont eu un petit nombre de participants.
Qu’avons-nous encore besoin de découvrir ?
Aucune étude n'a porté sur les lunettes de protection ou les écrans faciaux. Nous ne savons pas exactement quelle est la meilleure façon de retirer les EPI après utilisation et quel est le meilleur type de formation à long terme.
Les hôpitaux doivent organiser davantage d'études, et les chercheurs doivent s'entendre sur la meilleure façon de simuler l'exposition à un virus.
À l'avenir, les études de simulation devront compter au moins 60 participants chacune, et utiliser l'exposition à un virus inoffensif pour évaluer quel type et quelle combinaison d'EPI sont les plus protecteurs.
Il serait utile que les hôpitaux puissent enregistrer et consigner le type d'EPI utilisé par leurs travailleurs afin de fournir des informations concrètes et urgentes.
Date des recherches
Cette revue inclut des données publiées jusqu'au 20 mars 2020.
Nous avons trouvé des données probantes de faible à très faible certitude indiquant que le fait de couvrir plus de parties du corps permet une meilleure protection mais se fait généralement au prix d'un enfilage ou d'un désenfilage plus difficile et d'un confort moindre pour l'utilisateur. Des types d'équipement de protection individuelle plus respirants pourraient conduire à une contamination similaire mais pourraient apporter une plus grande satisfaction à l'utilisateur. Les modifications apportées à la conception des équipements de protection individuelle, telles que les languettes, pourraient réduire le risque de contamination. Pour les procédures de mise en place et de retrait, en suivant les conseils des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (en anglais : Centers for Disease Control and Prevention ou CDC), un retrait des gants et de la blouse en une seule étape, un double gantage, des instructions vocales pendant le retrait et l'utilisation de gants désinfectés peuvent réduire la contamination et augmenter la conformité. Une formation en face à face sur l'utilisation des équipements de protection individuelle pourrait davantage réduire les erreurs que la formation par dossier.
Nous avons encore besoin d’essais contrôlés randomisés de formation avec un suivi à long terme. Nous avons besoin d'études de simulation avec davantage de participants pour savoir quelles combinaisons d'équipement de protection individuelle et quelle procédure de déshabillage protègent le mieux. Il est urgent de parvenir à un consensus sur la simulation de l'exposition et l'évaluation des résultats. Nous avons également besoin de plus de données probantes concrètes. Par conséquent, l'utilisation d’équipement de protection individuelle par le personnel de santé exposé à des maladies hautement infectieuses doit être enregistrée et les travailleurs de santé doivent être suivis de manière prospective en ce qui concerne leur risque d'infection.
Dans les épidémies de maladies hautement infectieuses, telles que le virus Ebola, le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) ou le coronavirus (COVID-19), les travailleurs de la santé sont beaucoup plus exposés au risque d'infection que la population générale, en raison de leur contact avec les liquides organiques contaminés des patients. L'équipement de protection individuelle (EPI) peut réduire le risque en couvrant les parties du corps exposées. Il n'est pas clair quel type d'EPI protège le mieux, quelle est la meilleure façon de mettre l'EPI (c'est-à-dire de l'enfiler) ou de l'enlever (c'est-à-dire de le retirer), et comment former les travailleurs de la santé à utiliser l'EPI conformément aux instructions.
Évaluer quel type d'EPI pour le corps entier et quelle méthode de mise en place ou de retrait des EPI présentent le moins de risques de contamination ou d'infection pour les travailleurs de santé, et quelles méthodes de formation permettent d'accroître le respect des protocoles relatifs aux EPI.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL jusqu'au 20 mars 2020.
Nous avons inclus toutes les études contrôlées qui ont évalué l'effet de l'EPI du corps entier utilisé par les travailleurs de la santé exposés à des maladies hautement infectieuses, sur le risque d'infection, de contamination ou de non-respect des protocoles. Nous avons également inclus des études qui comparent l'effet de différentes manières de mettre en place ou de retirer l'EPI, et les effets de la formation sur les mêmes critères de jugement.
Deux auteurs de cette revue ont sélectionné indépendamment les études, extrait les données et évalué le risque de biais dans les essais inclus. Nous avons réalisé des méta-analyses à effets aléatoires lorsque cela était approprié.
Des versions antérieures de cette revue ont été publiées en 2016 et 2019. Dans cette mise à jour, nous avons inclus 24 études avec 2278 participants, dont 14 étaient des essais contrôlés randomisés (ECR), un était un quasi-ECR et neuf étaient non randomisés.
Huit études ont comparé les types d'EPI. Six études ont évalué les EPI adaptés. Huit études ont comparé les processus de mettre en place et de retrait et trois études ont évalué les types de formation. Dix-huit études ont utilisé une exposition simulée avec des marqueurs fluorescents ou des microbes inoffensifs. Dans les études de simulation, les taux de contamination médians étaient de 25 % pour l'intervention et de 67 % pour les groupes témoins.
Les données probantes de tous les critères de jugement sont d'une très faible certitude, sauf indication contraire, car elles sont basées sur une ou deux études, sur le caractère indirect des données probantes dans les études de simulation et en raison du risque de partialité.
Types d'EPI
L'utilisation d'un appareil respiratoire à adduction d'air filtré avec une combinaison pourrait mieux protéger contre le risque de contamination qu'un masque et qu’une surblouse N95 (rapport de risque (RR) 0,27, intervalle de confiance (IC) de 95% 0,17 à 0,43) mais était plus difficile à mettre en place (non-conformité : RR 7,5, 95 % IC 1,81 à 31,1). Dans un ECR (59 participants), les combinaisons étaient plus difficiles à enlever que les robes d'isolement (données probantes de très faible certitude). Les surblouses pourraient mieux protéger contre la contamination que les tabliers (petites taches : différence moyenne (MD) -10,28, 95 % IC -14,77 à -5,79). Les EPI fabriqués dans un matériau plus respirant pourraient entraîner un nombre similaire de taches sur le tronc (MD 1,60, 95 % IC -0,15 à 3,35) par rapport à un matériau plus hydrofuge, mais pourraient donner une plus grande satisfaction à l'utilisateur (MD -0,46, 95 % IC -0,84 à -0,08, échelle de 1 à 5). Selon trois études qui ont testé des ensembles d'EPI pour le corps entier introduits plus récemment, il se peut qu'il n'y ait aucune différence de contamination.
EPI modifié par rapport à l’EPI standard
Les modifications suivantes apportées à la conception des EPI pourraient entraîner une moindre contamination par rapport aux EPI standard : combinaison surblouse et gant scellés (RR 0,27, 95 % IC 0,09 à 0,78), blouse mieux adaptée au cou, aux poignets et aux mains (RR 0,08, 95 % IC 0.01 à 0,55), une meilleure couverture de l'interface entre la surblouse et les poignets (RR 0,45, 95 % IC 0,26 à 0,78, données probantes de faible certitude), ajout de languettes pour faciliter le retrait des masques (RR 0,33, 95 % IC 0,14 à 0,80) ou des gants (RR 0,22, 95 % IC 0,15 à 0,31).
Mise en place et retrait
L'utilisation des recommandations du CDC pour l’enlèvement pourrait conduire à une contamination moindre par rapport à l'absence de recommandations (petites taches : MD -5,44, 95 % IC -7,43 à -3,45). L'enlèvement en une seule étape des gants et de la surblouse pourrait entraîner une contamination bactérienne moindre (RR 0,20, IC 95% 0,05 à 0,77) mais pas une contamination fluorescente moindre (RR 0,98, IC 95% 0,75 à 1,28) que l'enlèvement séparé. Le double gantage peut entraîner une contamination virale ou bactérienne moindre que le simple gantage (RR 0,34, 95 % IC 0,17 à 0,66) mais pas une contamination fluorescente moindre (RR 0,98, 95 % IC 0,75 à 1,28). Des instructions orales supplémentaires pourraient entraîner moins d'erreurs lors du retrait (MD -0,9, 95 % IC -1,4 à -0,4) et moins de points de contamination (MD -5, 95 % IC -8,08 à -1,92). Une meilleure hygiène des gants avant de les enlever avec de l'ammonium quaternaire ou de l'eau de javel pourrait réduire la contamination, mais pas le frottement des mains à base d'alcool.
Formation
L’utilisation d’une simulation informatique supplémentaire pourrait entraîner une réduction des erreurs lors du retrait des EPI (DM -1,2, IC à 95 % de -1,6 à -0,7). Une vidéoconférence sur la mise en place des EPI pourrait conduire à de meilleurs scores de compétences (MD 30,70, 95 % IC 20,14 à 41,26) qu'un cours traditionnel. L'instruction en face à face pourrait réduire davantage le non-respect des recommandations sur le retrait des EPI (rapport de cotes de 0,45, 95 % IC 0,21 à 0,98) que la fourniture de dossiers ou de vidéos uniquement.
Post-édition effectuée par Suzanne Assénat et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr