关键信息
•与安慰剂相比，肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）可能使幼年特发性关节炎（JIA）患者整体感觉更好，但药物对关节功能、疼痛、疾病控制和伤害的影响尚不确定。
•与另一种名为甲氨蝶呤的药物相比，我们不确定肿瘤坏死因子抑制剂的益处和伤害。
•需要更多高质量的研究来了解肿瘤坏死因子抑制剂在幼年特发性关节炎中的利弊。
什么是幼年特发性关节炎（JIA）？
幼年特发性关节炎是一种导致年轻人关节疼痛、肿胀和功能不正常的疾病。它是由不明原因的终身炎症引起的，可以影响身体的其他部位，比如眼睛。它影响的是16岁以下的人，这使他们的日常生活变得不舒适甚至困难。
JIA是如何治疗的？
JIA的治疗包括：
•物理治疗：特殊的锻炼，帮助关节更好地工作；
•药物治疗：这些包括类固醇和非类固醇抗炎药（NSAIDs)，抑制免疫系统的药物甲氨蝶呤和TNFi，以及其他针对炎症原因的药物。我们通常从较温和的药物开始，然后根据需要逐渐转向更强的药物。
我们为什么采用TNFi来治疗JIA
当治疗关节炎的常规药物效果不佳或引发过多问题时，我们会使用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）。肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）通过靶向免疫系统来帮助控制疾病。
我们想知道什么？
我们想看看与安慰剂（不含任何药物但看起来与被测试药物相同的假治疗）、非甾体抗炎药、其他传统关节炎药物或其他肿瘤坏死因子抑制剂相比，肿瘤坏死因子抑制剂对幼年特发性关节炎患者是否有效和安全。
我们做了什么？
我们检索了比较肿瘤坏死因子抑制剂与安慰剂、其他关节炎药物或其他肿瘤坏死因子抑制剂的研究。我们比较和总结了研究的结果，并根据研究方法和规模等因素对证据质量进行了评级。
我们发现了什么？
我们发现9项研究共涉及678名幼年特发性关节炎患者。年龄从8岁到15岁不等，其中80%是女性。症状的平均持续时间从0.8年到6.7年不等。这些研究在不同的国家进行，持续12至54周。七项研究将TNFito与安慰剂进行比较，两项研究将TNFito与甲氨蝶呤进行比较。除了甲氨蝶呤外，没有研究将TNFi与非甾体抗炎药或其他药物进行比较。
主要结果
16周后，接受安慰剂的患者中有14%，而接受TNFi的患者中有34%病情改善。
16周后，安慰剂组的疼痛（0- 100分，分数越低表明疼痛越少）报告为33分，接受肿瘤坏死因子抑制剂的人得分11分。
在0到3的范围内测量（分数越低表明功能越好）的功能，接受安慰剂的人被评为1分，接受肿瘤坏死因子抑制剂的人被评为0.84分。
16周后，接受安慰剂的受试者疾病活动性总体评估（0- 100分，分数越低表明疾病活动性越少）报告为34分，接受TNFi的受试者报告为23分。
在接受安慰剂和TNFi治疗的患者中，分别有1%和3%的患者因不良反应而中断治疗。
6%的安慰剂组和7%的TNFi组报告了严重的不良反应。
不幸的是，我们没有发现任何关于TNFi对长达16周的疾病缓解的影响的信息。
证据的局限性是什么?
我们对证据缺乏可信度，因为现有的研究数量有限，而且受试者可能知晓其所接受的治疗方式，这可能会影响结果。
证据的时效性如何？
证据截止到2024年2月28日。
阅读完整摘要
幼年特发性关节炎（JIA）是一种风湿性疾病，表现为16岁前发病的的慢性关节炎症。预防关节破坏和功能损害所需的药物治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、关节内皮质类固醇、传统的合成（cs）改善疾病的抗风湿药物（DMARDs）如甲氨蝶呤（MTX）和生物DMARDs （bDMARDs）如肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）、阿巴接受、阿那金拉和托珠单抗。最近，靶向合成DMARDs （tsDMARDs）如托法替尼（tofacitinib）、巴瑞替尼（baricitinib）和乌帕替尼（upadacitinib）等也已被批准用于治疗JIA。
研究目的
评估TNFi对JIA患儿的利与弊。
检索策略
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE（通过Ovid）、Embase（通过Ovid）和ClinicalTrials.go世卫组织ICTRP从成立到2024年2月28日，没有语言限制。
纳入排除标准
我们纳入了随机对照试验（RCT）、半RCT以及在幼年特发性关节炎患者中进行的戒断试验的随机部分数据，其中比较了肿瘤坏死因子抑制剂与安慰剂、甲氨蝶呤、非甾体抗炎药、其他生物DMARDs（bDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）或其他TNFi的效果。我们的主要结局是治疗反应、疼痛、功能、受试者整体幸福感评估（疾病活动度）、缓解、不良事件引起的停药和严重不良事件。
资料收集与分析
我们使用标准Cochrane方法。至少有两位综述作者进行了研究选择、资料提取、偏倚风险和GRADE评估。主要的比较是肿瘤坏死因子抑制剂和安慰剂。主要时间点分别为16周和试验结束时的疗效和安全性结局
主要结果
我们纳入了9项研究，678名幼年特发性关节炎受试者（80%为女性）。受试者的平均年龄从8岁到15岁不等，平均症状持续时间从0.8年到6.7年不等。7项研究比较了肿瘤坏死因子抑制剂与安慰剂（570名受试者），2项研究比较了肿瘤坏死因子抑制剂联合甲氨蝶呤与单独甲氨蝶呤（108名受试者）。我们没有发现调查其他预定义比较的研究。只有两项研究在所有领域具有低偏倚风险，而五项研究在至少一个领域具有高偏倚风险，主要是其他偏倚。两项研究存在不明确的选择偏倚风险，两项研究存在不明确的检测偏倚风险。
TNFi对比安慰剂
16周以内的治疗获益
低质量证据（因偏倚风险和不精确而被降级）表明，使用肿瘤坏死因子抑制剂治疗可能增加实现治疗反应的可能性，定义为pedACR70（34%，安慰剂为14%）（风险比[RR]=2.47, 95% CI [1.48, 4.14]，4项研究，245名受试者）。
关于肿瘤坏死因子抑制剂对疼痛的影响，证据非常不确定（因间接和不精确而降级），与安慰剂（33 mm）相比，肿瘤坏死因子抑制剂（11 mm）的平均疼痛评分（视觉模拟量表[VAS] 0至100，0无疼痛，最小临床重要diI差异[MCID] = 15 mm）较低（平均diI差异[MD]=22 mm， 95% CI [-50, +5.7]mm；2项研究，72名受试者)。
同样，肿瘤坏死因子抑制剂对功能（儿童健康评估问卷[CHAQ]， 0至3，0正常功能）和生活质量（整体幸福感评估，VAS 0至100 mm，无疾病活动）的影响也非常不确定。肿瘤坏死因子抑制剂组的平均功能为0.84，安慰剂组为1 (MD=-0.16，95% CI [-0.39, +0.06]；3项研究，194名受试者；极低质量证据（因存在偏倚和不精确的风险而降级）。
肿瘤坏死因子抑制剂组的平均受试者总体幸福感评估为23毫米，安慰剂组为34毫米（MD=-11毫米，95% CI [-23, +1]毫米；3项研究，194名受试者；极低质量证据，因间接、不精确和偏倚风险而降级)。
没有研究报告缓解的数据。
伤害（任何时间点）
与安慰剂（1%）相比，我们不确定肿瘤坏死因子抑制剂对不良事件（3%）引起的停药的影响(RR=3.41, 95% CI [0.73, 15.9]；6项研究，448名受试者)。与安慰剂（6%）相比，我们也不确定肿瘤坏死因子抑制剂对严重不良事件（7%）的影响(RR=1.09, 95% CI [0.53, 2.22]；6项研究，448名受试者)。证据质量极低，由于存在偏倚和不精确的风险而被降级。
肿瘤坏死因子抑制剂联合甲氨蝶呤使用和单独使用甲氨蝶呤
17-26周获益
我们不确定肿瘤坏死因子抑制剂加MTX对治疗反应的影响。70%接受甲氨蝶呤和90%接受肿瘤坏死因子抑制剂+ 甲氨蝶呤的受试者获得了治疗反应(RR=1.29, 95% CI [0.93, 1.77]；1项研究，40名受试者)。
我们也不确定肿瘤坏死因子抑制剂加甲氨蝶呤对缓解的影响。5%的甲氨蝶呤单药治疗和40%的联合治疗的受试者缓解(RR=8.00, 95% CI [1.10, 58.19]；1项研究，40名受试者)。没有研究报告疼痛、功能或受试者的整体健康评估。
伤害（任何时间点）
我们不确定肿瘤坏死因子抑制剂加甲氨蝶呤对因不良事件和严重不良事件而停药的影响。来自两项研究的极低质量证据显示，2/53的受试者（4%）单独接受甲氨蝶呤， 3/55的受试者（5%）接受肿瘤坏死因子抑制剂加甲氨蝶呤，因不良事件退出(RR=1.31, 95% CI [0.18, 9.82]；108名受试者)，单独接受甲氨蝶呤的5/53（9%）和接受肿瘤坏死因子抑制剂加甲氨蝶呤的0/55报告了严重不良事件（RR=0.16, 95% CI [0.02, 1.32]）。
由于存在偏倚和不精确的风险，本比较的所有主要结局的证据质量均为极低。
作者结论
在幼年特发性关节炎中，与安慰剂相比，肿瘤坏死因子抑制剂可能导致更高比例的个体获得临床改善，但我们不确定肿瘤坏死因子抑制剂对疼痛、功能和生活质量的影响。我们也不确定肿瘤坏死因子抑制剂联合甲氨蝶呤与单用甲氨蝶呤相比，在临床改善和缓解方面的效果。
与安慰剂或甲氨蝶呤相比，肿瘤坏死因子抑制剂安全性的证据非常不确定。
没有比较肿瘤坏死因子抑制剂和其他治疗的随机对照试验。需要更多高质量的研究来评估肿瘤坏死因子抑制剂在幼年特发性关节炎中的利弊。
译者：施羡文，审校：刘舒丹（重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health, Chongqing Medical University），2025年7月5日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
