手术后人们为什么恶心？
感到不舒服（干呕）或恶心（呕吐）是全麻药物常见的副作用（全麻药物会使患者失去知觉和反应迟钝，以让他们在手术中不动或感到疼痛）。
全身麻醉的大多数不良影响（包括恶心或呕吐）会立即发生，并在几个小时后停止，尽管如此仍有些人可能会持续恶心一天以上。如果患者持续感到恶心或持续呕吐，也许需要延长原本计划的住院时间，并且可能经历其他未知的不良反应或并发症。
女性更容易出现术后恶心，同样的服药阿片类止痛药的人群、晕动症患者和曾经有过术后恶心的人都更容易出现术后恶心。
预防恶心的药物
服用止吐药是为了防止人们感觉恶心或发生呕吐。这些药物可能在麻醉前或麻醉期间服用。
根据止吐药的作用，将其分为六大类。结合不同类别的药物有时会使止吐作用更好。
为什么进行本Cochrane综述
我们想找出哪种药物最有效，可以防止人们在手术后恶心，并且造成最少的不良影响。止吐药的一些不良作用包括头痛、便秘，震颤、困倦、心律不齐等运动障碍，和伤口感染。
我们做了什么？
我们检索了一些研究，这些研究探讨了在全麻成年人中使用止吐药以防止其术后恶心的情况。
我们检索了随机对照试验，这些试验中的受试者随机分组接受不同处理措施。这种研究设计可提供有关疗效最有力证据。
检索日期
我们纳入了截至2017年11月发布的证据; 2020年4月，我们发现了另外39项研究，但尚未纳入分析。
我们发现了什么
我们发现了585项研究，包含97,516名接受全身麻醉之前或期间使用止吐药的受试者。纳入研究中，麻醉后更容易恶心的受试者，83％为女性，88％服用阿片类镇痛药。这些研究在亚洲、欧洲和北美开展。
这些研究测量的是术后24小时内有多少人呕吐，或者有多少不良反应，或者同时测量以上两种结局。大多数研究将药物（单独或联合使用）与仿真药（安慰剂）治疗进行了比较。
我们使用一种称为网状meta分析的研究方法对所有止吐药进行了比较。
我们的主要结果是什么，这些结果的可靠性如何？
与安慰剂治疗相比，28种单一药物中的10种、36种药物组合中的29种使人们在手术后的最初24小时内避免了呕吐（282研究）。联合使用止吐药通常比单独使用的止吐药效果更好。但是，阿瑞吡坦（aprepitant），卡索吡坦（casopitant），福沙吡坦（fosaprepitant）单独使用的效果与大多数止吐药组合一样。在所有药物中排名最有效的单一药物是福沙吡坦（fosaprepitant），其次为卡索吡坦（casopitant）、阿瑞吡坦（aprepitant）、雷莫司琼（ramosetron）、格拉司琼（granisetron）、地塞米松（dexamethasone）、托烷司琼（tropisetron）、昂丹司琼（ondansetron）、多拉司琼（dolasetron）和氟哌利多（droperidol）。
我们有信心阿瑞吡坦（aprepitant）、雷莫司琼（ramosetron）、格拉司琼（granisetron）、地塞米松（dexamethasone）和昂丹司琼（ondansetron）可以预防呕吐。我们对福沙吡坦（fosaprepitant）和氟哌利多（droperidol）的作用效果有一定的信心，但是当有进一步的证据时，这一发现可能会改变。我们不确定卡索吡坦（casopitant）、托烷司琼（tropisetron）和多拉司琼（dolasetron）的效果如何。
并非所有研究都关注了严重威胁生命的不良影响。我们不确定服用止吐药时会报告多少这种作用，以及与安慰剂相比，是否会以类似或更低的比率发生严重威胁生命的不良反应（28项研究）。
在最可靠的预防呕吐的最佳药物中，与安慰剂相比，格拉司琼和恩丹西酮的不良作用发生率几乎没有差别，而地塞米松和氟哌利多的不良作用却比安慰剂少。我们不确定阿瑞吡坦和雷莫司琼的不良作用（61项研究）。我们没有发现有关福沙吡坦的不良影响的研究。
我们对其他止吐药的不良作用没有信心，因为我们对此没有可靠的证据。当有更多证据时，不良影响相关结果可能会改变。
结论
对于高危人群，我们发现某些止吐药可以很好地防止全麻后呕吐。有可靠证据的提示，最好的止吐药是阿瑞吡坦，雷莫司琼，格拉司琼，地塞米松和昂丹司琼，其次是福沙吡坦和氟哌利多。
但是，我们没有找到足够可靠的证据来证明潜在的不良作用，无法根据药物的耐受程度对这些药物进行可靠的排名。
阅读完整摘要
术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是全麻术后常见的并发症。多达80％的患者可能会受此影响。这些结局是患者不满意的主要原因，并可能导致住院时间延长，护理费用增加以及更严重的并发症。许多止吐药可用于预防。它们具有多种作用机理和副作用，但是对于哪种药物最有效，副作用最少仍存在不确定性。
研究目的
•比较不同预防性药物干预措施（止痛药）相对于空白对照、安慰剂对照或药物间对照（单一或联合预防）的有效性和安全性，以预防一般情况下成人在各类手术全身麻醉术后的恶心和呕吐
• 根据疗效和安全性对止吐药（单药和联合预防）进行临床有效性排序
• 确定止吐药在疗效和安全性方面的最佳剂量或剂量范围
检索策略
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase、护理和联合卫生文献索引 (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,CINAHL)、世界卫生组织国际临床试验注册平台 (International Clinical Trials Registry Platform, WHO ICTRP) 、临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）以及相关系统综述参考文献列表。第一次检索是在2017年11月进行的，并在2020年4月进行了更新。在更新的检索中，发现39项符合条件的研究没有被纳入分析（列为等待分类）。
纳入排除标准
随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）比较了在全身麻醉下接受任何类型手术的成人中单剂止吐药的有效性或副作用。所有止吐药都属于下列分类之一：5-HT₃受体拮抗剂、D₂受体拮抗剂、NK₁受体拮抗剂、皮质类固醇、抗组胺药、抗胆碱能药。没有语言限制。摘要出版物被排除在外。
资料收集与分析
一个由11位作者组成的研究小组对纳入试验和偏倚风险进行了独立评估，随后提取了资料。我们对直接感兴趣的药物进行成对meta分析（阿米舒必利、阿瑞吡坦、卡索匹坦、地塞米松、地苯海明、多拉司琼、氟沙瑞吡坦、格拉司琼、氟哌啶醇、甲咪嗪、甲基泼尼松龙、甲氧氯普胺、昂丹西琼、帕洛诺西琼、奋乃静、异丙嗪、雷莫西酮、罗拉匹坦、东莨菪碱、托烷司琼）与安慰剂（非活性对照）进行比较。我们进行了网状meta分析（network meta-analyses, NMAs）来评估所有可用的单一药物和联合药物的相对效应和排名（以安慰剂为参考）。主要结局为术后24小时内呕吐、严重不良事件（serious adverse events, SAEs）和任何不良事件（adverse event, AE）。次要结局是药物类别特有的副作用（如头痛）、死亡率、早期和晚期呕吐、恶心和完全反应。我们进行了亚组网状meta分析，以药物剂量作为调节变量，使用的剂量范围是基于以前的共识建议的。我们根据GRADE（CINeMA，网状meta分析可信度）评估了NMA治疗所有有关主要结局和药物类别特异性副作用的证据质量。我们将GRADE评估限制在直接相关的单一药物与安慰剂比较上。
主要结果
我们纳入585项研究（97,516名随机受试者）。这些研究大多规模较小（中位数样本量为100）；这些研究发表于1965年至2017年，主要在亚洲（51%）、欧洲（25%）和北美（16%）进行。总体人口的平均年龄为42岁。大多数受试者为女性（83%），身体状态为美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）I级和II级（70%）、接受围手术期阿片类药物治疗（88%）、在全身麻醉下接受妇科（32%）或胃肠手术（19%）、使用挥发性麻醉药（88%）。
本综述比较了44种单一药物和51种联合药物。大多数研究只调查了单一药物（72%），并包括一个非活性对照组（66%）。本综述中调查最多的三种单一药物是昂丹西酮（246项研究）、地塞米松（120项研究）和氟哌啶醇（97项研究）。
几乎所有的研究（89%）报告了至少一个与本综述相关的疗效结局。然而，只有56%报告了至少一个相关的安全结局。
总共有157项研究（27%）被评估为总体低偏倚风险，101项研究（17%）总体高偏倚风险，327项研究（56%）总体不明确偏倚风险。
术后24小时内呕吐
NMA对24小时内呕吐的相关效应表明（282项随机对照试验，50,812名受试者，28种单一药物，和36种药物组合），与安慰剂相比，36种药物组合中的29种和28种单一药物中的10种显示了临床重要益处（定义为95%置信区间（confidence interval, CI）的上限低于0.8的风险比（risk ratio, RR）。在预防呕吐方面，联合用药通常比单独用药更有效。然而，单一NK₁受体拮抗剂的治疗效果与大多数药物组合相似。高质量证据提示：阿瑞吡坦（RR=0.26, 95% CI [0.18, 0.38]，高质量证据，单药排名3/28）；雷莫司琼（RR=0.44, 95% CI [0.32, 0.59]，高质量证据，单药排名5/28）；格拉司琼（RR=0.45, 95% CI [0.38, 0.54]，高质量证据，单药排名6/28）；地塞米松（RR=0.51, 95% CI [0.44, 0.57]，高质量证据，排名8/28）；昂丹司琼（RR=0.55, 95% CI [0.51, 0.60]，高质量证据，单药排名13/28）。中等质量证据表明，以下单一药物可能减少呕吐：福沙吡坦（RR=0.06, 95% CI [0.02, 0.21]，中等质量证据，排名1/28）和氟哌啶醇（RR=0.61, 95% CI [0.54, 0.69]，中等质量证据，排名20/28）。
推荐和高剂量的格拉司琼、地塞米松、昂丹西琼和氟哌啶醇显示出临床重要的益处，但低剂量显示没有临床重要的益处。阿瑞吡坦主要用于高剂量，雷莫司琼的推荐剂量，福沙吡坦的剂量为150mg（没有推荐剂量）。
SAE的频率
28项随机对照试验被纳入了NMA的SAEs研究（10,766名受试者，13个单一药物和8个药物组合）。与安慰剂相比，使用最好和最可靠的抗呕吐药物（阿瑞吡坦、雷莫司琼、格拉司琼、地塞米松、昂丹司琼和氟哌利多）时发生SAEs的证据质量为低或极低。氟哌啶醇（RR=0.88, 95%CI [0.08, 9.71]，低质量证据，排名6/13）可降低SAEs。我们不确定阿瑞吡坦（RR=1.39, 95%CI [0.26,7.36],极低质量证据，排名11/13），雷莫司琼（RR=0.89, 95%CI [0.05,15.74]，极低质量证据，排名7/13）, granisetron（RR=1.21, 95%CI [0.11,13.15]，极低质量证据，排名10/13）、地塞米松（RR=1.16, 95%CI [0.28,4.85]，极低质量证据，排名9/13）,昂丹司琼（RR=1.62, 95% CI[0.32, 8.10]，极低质量证据，排名12/13）的影响。没有研究报告福沙瑞吡坦发生严重急性呼吸窘迫综合征。
AE的频率
61项随机对照试验被纳入了NMA的SAEs研究（19,423名受试者，15个单一药物和11个药物组合）。与安慰剂相比，使用最好和最可靠的抗呕吐药物（阿瑞吡坦、雷莫司琼、格拉司琼、地塞米松、昂丹司琼和氟哌利多）时发生不良反应的证据质量从极低到中等。格拉司琼（RR=0.92, 95% CI[0.80, 1.05]，中等质量证据，排名7/15）可能对任何AE没有或几乎没有作用。地塞米松（RR=0.77, 95% CI [0.55, 1.08]，低质量证据，排名2/15）和氟哌啶醇（RR=0.89, 95% CI[0.81, 0.98]，低质量证据，排名6/15）可减少各种AE。昂丹司琼（RR=0.95, 95% CI [0.88, 1.01]，低质量证据，排名9/15）可能对任何AE影响很小或没有影响。我们不确定阿瑞吡坦（RR=0.87, 95% CI [0.78, 0.97]，低质量证据，排名3/15）和雷莫司琼（RR=1.00, 95% CI [0.65, 1.54]，极低质量证据，排名11/15）对任何AE的影响。没有研究报告福沙瑞吡坦有任何不良反应。
各类药物特有的副作用
对于各类药物特异性的副作用（头痛、便秘、伤口感染、锥体外系症状、镇静、心律失常和QT延长），最好和最可靠的抗呕吐药物证据质量大多在极低到低。例外的是，与安慰剂相比，恩丹西酮可能增加头痛（RR=1.16, 95% CI [1.06, 1.28]，中等质量证据，排名18/23)，并可能减少镇静(RR=0.87, 95% CI [0.79, 0.96]，中等质量证据，排名5/24）。后者的影响仅限于推荐的高剂量昂丹司琼。与安慰剂相比，氟哌啶醇可能减少头痛（RR=0.76, 95%CI[0.67, 0.86]，中等质量证据，排名5/23）。我们有高质量证据表明地塞米松与安慰剂相比对镇静没有影响（RR=1.00, 95% CI[0.91, 1.09]，高质量证据，排名16/24）。没有研究评估福沙吡坦的物质类特异性副作用。
对于所有预先定义的GRADE相关结局和所有与安慰剂相比直接相关的药物，在http://doi.org/10.5281/zenodo.4066353中以图形方式总结了网状效应估计的方向和规模以及证据质量的水平。
作者结论
我们发现了高质量证据，表明5种单一药物（阿瑞吡坦、雷莫司琼、格拉司琼、地塞米松和昂丹司琼）可以减少呕吐，中等质量证据表明，与安慰剂相比，另外两种单一药物（福沙吡坦和氟哌啶醇）可能减少呕吐。六种药物类别中的四种（5-HT₃受体拮抗剂、D₂受体拮抗剂、NK₁受体拮抗剂和皮质类固醇），至少有一个药物对预防呕吐有重要益处。在预防呕吐方面，联合用药通常比单独用药更有效。NK₁受体拮抗剂是最有效的药物类别，且与大多数药物组合具有可比性。5-HT₃受体拮抗剂是研究最好的药物类别。对于大多数直接相关的单一药物的安全性结局质量，我们只发现了低或极低质量证据，如发生SAEs、任何AE和药物特异性副作用。
推荐剂量和高剂量的格拉司琼、地塞米松、昂丹西琼和氟哌啶醇在预防呕吐方面比低剂量更有效。由于研究的数量有限，副作用的剂量依赖性很少发现，除了推荐和高剂量的昂丹西酮镇静效果较差。
综述结果主要适用于恶心和呕吐风险较高的患者（即接受吸入麻醉和围手术期接受阿片类药物的健康妇女）。总体研究质量是有限的，但效果估计的质量评估考虑了这一局限性。不需要进一步的疗效研究，因为有证据表明7种单一药物对预防呕吐有中等到高质量。然而，还需要更多的研究来调查这些药物的潜在副作用，并检查高危患者群体（如糖尿病和心脏病患者）。
译者：江月（北京中医药大学循证医学中心），审校：郑偌祥（北京中医药大学循证医学中心）。2022年6月6日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
