高流量鼻插管对成年重症监护患者的呼吸支持

背景

进入重症监护室( intensive care unit, ICU)的一个常见原因是,需要呼吸(或呼吸系统)支持。高流量鼻插管(High-flow nasal cannulae, HFNC)是插入鼻孔的小塑料管,给需要呼吸支持的病人高流量速率地输送加热的空气和氧气混合物。它们在ICU被频繁使用,尽管没有明显证据显示它们是否给患者带来长期好处,例如减少ICU停留时间或增加生存可能。

研究特征

证据检索截止到2016年3月。本综述纳入了11项研究,共1972名受试者。大多患者有呼吸衰竭,或刚刚停止使用自动呼吸机。纳入的研究比较了,HFNC和通过面具、低流量插管或轻度压力仪器进行低流量给氧。我们在2016年12月重新进行了检索,并且,当我们更新综述时,会讨论所有相关的有意义的研究。

主要结局

我们没有找到证据证明,相比于低流量氧气设备,HFNC降低了治疗失败率或死亡风险。我们没有找到证据证明HFNC可以带来任何好处,关于不良事件发生率、ICU停留时长或呼吸系统支持时长。我们未观测到受试者血氧水平或血液中二氧化碳水平的任何差别,并且,我们注意到呼吸速率的任何差别都很小而无临床意义。研究未报告任何舒适度测量的患者评分差异。只有一项研究证明,HFNC的使用能减少口干。

证据质量

大多研究未充分报告方法,我们不知道偏倚风险是否影响研究结局。我们确认了一些符合的研究,并注意到我们纳入的研究中,受试者之间存在一些差异,尤其是关于需要呼吸系统支持的原因。我们使用GRADE方法评估每一结局的证据,我们判定所有证据为低质量或非常低质量。

结论

我们无法从高质量研究中收集足够的证据来确定HFNC是否为ICU中的成年人提供了安全有效的呼吸系统支持。

结论: 

我们无法证明,相比于其他氧气设备,HFNC是否是ICU成年患者更高效或安全的输氧设备。Meta分析可以用于一些研究的每一结局,与 CPAP或BiPAP的比较资料非常有限。另外,我们发现纳入研究存在偏倚风险,患者组间差异,和一些结局的高级别统计学异质性,导致我们的分析结果存在不确定性。因此,证据不能充分显示,HFNC是否为ICU成年患者提供安全有效的呼吸系统支持。

阅读摘要全文
背景: 

HFNC通过大口径鼻插管输送高流量空气和氧气的加湿混合物,对ICU中急性呼吸衰竭的成年患者或许可以提供有效的呼吸系统支持。

目的: 

我们对纳入的ICU中需要HFNC治疗的十六岁及以上受试者的研究进行了评价。我们比较了HFNC和对照的干预措施,评价了安全性和有效性,涉及治疗失败、死亡数、不良事件、呼吸系统支持持续时间、医院和ICU停留时间、呼吸系统影响、患者报告结局和治疗费用。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL;截止到2016年,第一期), MEDLINE,护理及其他健康文献的累积索引(the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,CINAHL),Embase,科学网(Web of Science),四次会议的会议记录记录,和临床试验注册库;我们手工检索了相关研究的参考文献。我们检索了2000年1月到2016年3月的证据,并于2016年12月重新进行了检索。在待纳入研究列表中增加了四项潜在相关的新研究,并且会在这些研究更新后将其正式纳入。

纳入标准: 

我们纳入了平行或交叉设计的随机对照试验,比较ICU成年患者的HFNC使用,和无创呼吸系统支持的其他形式(鼻插管或面具的低流量输氧,连续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP),双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure, BiPAP))。

资料的收集与分析: 

两名综述作者独立进行试验纳入和资料提取以及偏倚风险评估。

主要结果: 

我们纳入了11项研究,共1972名受试者。6项研究中的受试者呼吸衰竭,5项研究中的受试者在拔管后需要输氧。10项研究比较了HFNC与低流量氧气设备;其中一项还比较了HFNC和CPAP,另一个只比较了HFNC和BiPAP。多数研究不充分报告了随机和分配隐藏,提供了结局评价者盲法的不一致细节。我们没有综合CPAP和BiPAP与低流量氧气设备的比较资料;研究资料不充足,CPAP和BiPAP的多数结局无法独立分析。对于治疗失败(1066名受试者;6项研究)和死亡数(755名受试者;3项研究)的主要结局,调查者发现HFNC和低流量氧气疗法没有差异(风险比(risk ratio, RR),Mantel-Haenszel(MH),随机效应0.79, 95%CI[0.49,1.27] ; RR, MH, 随机效应0.63,95%CI[0.38,1.06])。我们用GRADE方法将证据确定性降级至低级,由于研究的偏倚风险和不同的受试者指征。报告不良事件包括医院获得性肺炎,血氧饱和度降低,因呼吸系统并发症而需一般治疗,气胸,急性假性梗阻,心律失常,脓毒症性休克,和心脏呼吸器停止。然而,只有1项研究报告不良事件,我们不能合并这些发现;1项研究报告HFNC导致较少的氧气去饱和,但其他所有报告的不良事件都无差异。由于资料有限,我们将不良事件的证据确定性降至低级。研究者未注意到ICU停留时长的任何差异(均差(mean difference,MD),倒方差(inverse variance, IV),随机效应0.15, 95%CI[-0.03,0.34];4项研究;770名受试者),并且,由于研究的偏倚风险和不同的受试者指征,我们将质量降低至低级。加氧作用的变量无差异:动脉氧的分压(PaO2)/少部分吸入氧(FiO2)(MD, IV, 随机效应7.31,95%CI[-23.69,41.31] ;4项研究;510名受试者);PaO2(MD, IV, 随机效应2.79,95%CI[-5.47,11.05] ;3项研究;355名受试者);和氧气饱和度(SpO2)至24小时(MD, IV, 随机效应0.72,95%CI[-0.73,2.17] ;4项研究;512名受试者)。2项研究中,使用HFNC的24小时后,测量氧气饱和度,资料显示有所提升(MD, IV, 随机效应1.28,95%CI[0.02,2.55] ;445名受试者),但差异小,无明显临床意义。考虑到偏倚风险及受试者指征差异,综述作者注意到加氧作用影响显示出高度的、未解释的统计学异质性,我们将证据质量降至很低。三项可比较研究的Meta分析显示,HFNC治疗的二氧化碳清除无差异(MD, IV, 随机效应-0.75,95%CI[-2.04,0.55] ;三项研究;590名受试者)。两项研究报告肺不张无差异;我们未综合这些发现。比较HFNC和低流量氧的6项研究(867名受试者)的资料显示,根据氧气输送设备类型,直到24小时呼吸速率无差异(MD, IV, 随机效应-1.51,95%CI[-3.36,0.35] ),24小时后无差异(MD, IV, 随机效应-2.71,95%CI[-7.12,1.70] ;2项研究;445名受试者)。相比于CPAP或BiPAP,HFNC对呼吸速率的增加没有临床意义(MD, IV, 随机效应-0.89,95%CI[-1.74,-0.05] ;2项研究;834名受试者)。根据氧气输送设备,舒适度的患者报告测量的结局未显示任何差异,包括,短期内(MD, IV, 随机效应0.14,95%CI[-0.65,0.93] ;3项研究;462名受试者),长期内(MD, IV, 随机效应-0.36,95%CI[-3.70,2.98] ;2项研究;445名受试者);我们将此证据的确定性降至低级。6项研究提供的研究资料不符合标准,测量的呼吸障碍规模无法比较。本综述中,关于咽部测量的积极末端呼气压力,呼吸功能,或治疗费用比较,没有研究提供资料。

翻译备注: 

译者:张子萱(北京中医药大学志愿者),审校:刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心)。2019年7月21日

Tools
Information
Share/Save