ประเด็นคืออะไรและทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
ถ้ามารดาที่เป็นเบาหวานตั้งครรภ์ ทั้งมารดาและทารกมีความเสี่ยงสำหรับปัญหาต่างๆเพิ่มขึ้น สตรีที่เป็นเบาหวานที่ไม่ได้ควบคุมได้ดีตอนเริ่มตั้งครรภ์และในช่วงสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการแท้งเพิ่มขึ้น เด็กมีปัญหาการพัฒนาการและการตายคลอด เด็กก็มีความเสี่ยงในการเป็นเบาหวานในวัยเด็กสูงขึ้น ปัญหาสำหรับมารดาได้แก่การมีความดันโลหิตสูงและผลเสียทางสุขภาพที่เกี่ยวข้อง การคลอดก่อนกำหนด ทารกตัวโต การคลอดยากและการต้องผ่าตัดคลอด ระหว่างการคลอด ทารกมีความเสี่ยงของการติดไหล่เพิ่มขึ้น (คลอดไหล่ยาก) และมีเลือดออกในสมอง หลังคลอดทารกมีโอกาสสูงขึ้นที่จะมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเหลือง และปัญหาการหายใจ หมายความว่าทารกเหล่านี้มีโอกาสที่จะต้องเข้ารับการรักษาแบบวิกฤติ ระหว่างตั้งครรภ์ มารดาต้องได้รับการตรวจระดับน้ำตาลเพื่อให้มีมาตรการที่เหมาะสมในการควบคุมระดับน้ำตาล
มีการใช้วิธีการติดตามตรวจน้ำตาลในเลือดหลายอย่างได้แก่การตรวจปกติที่คลินิกฝากครรภ์หรือการติดตามตรวจด้วยตัวเองที่บ้าน เวลาที่ตรวจก็มีความแตกต่างกัน ติดตามตรวจก่อนหรือหลังอาหาร และตรวจบ่อยแค่ไหน สำหรับการติดตามตรวจระดับน้ำตาลต่อเนื่อง มีการใช้เทคโนโลยี่เพื่อส่งข้อมูลโดยตรงจากสตรีถึงแพทย์ ได้แก่ telemedicine (โทรศัพท์และระบบวิดีโอ เทคโนโลยีสารสนเทศ) และเทคโนโลยีดิจิตอล (โทรศัพท์เคลื่อนที่, tablet) วัตถุประสงค์ของวิธีการเหล่านี้เพื่อทำให้วัดระดับน้ำตาลในเลือดได้ถูกต้องมากขึ้น ซึ่งจะทำให้สามารถควบคุมได้ดีขึ้น เพื่อลดปัญหาที่จะเกิดขึ้น
เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2014 และปรับปรุงในปี 2017 เราสืบค้นหลักฐานการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในเดือนพฤศจิกายน 2018 เราพบการศึกษา 12 เรื่องมีสตรี 944 คนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 สตรี 660 คนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 สตรี 113 คน; ในการทดลองสองเรื่อง (สตรี 171 คน) มีเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ผสมกัน การทดลองทำในยุโรป สหรัฐอเมริกาและแคนาดา
มีการเปรียบเทียบหกอย่าง ได้แก่ การติดตามตรวจแบบต่อเนื่องหรือไม่ต่อเนื่อง (การศึกษา 4 เรื่อง สตรี 609 คน); การตรวจด้วยตัวเอง 2 แบบ (การศึกษา 2 เรื่อง สตรี 43 คน); การติดตามตรวจด้วยตัวเองที่บ้านหรือเข้าโรงพยาบาลเพื่อควบคุมระดับน้ำตาล (การศึกษา 1 เรื่องสตรี 100 คน); การติดตามตรวจน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร (prepandial) หรือหลังอาหาร (postpandrial) (การศึกษา 1 เรื่อง สตรี 61 คน); การติดตามตรวจแบบ automated telemedicine หรือการดูแลปกติ (การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 84 คน); และการติดตามตรวจแบบ constant continuous หรือ intermittent continuous (การศึกษา 1 เรื่อง สตรี 25 คน)
การติดตามตรวจแบบต่อเนื่องเทียบกับการติดตามตรวจแบบไม่ต่อเนื่องอาจจะลดปัญหาความดันโลหิตสูงโดยรวมระหว่างการตั้งครรภ์ (การศึกษาสองเรื่อง สตรี 384 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) อย่างไรก็ตาม ต้องย้ำว่ามีเพียงการศึกษาสองเรื่อง จากสี่เรื่องที่รายงานข้อมูลสำหรับผลลัพธ์นี้ มีหลักฐานมากกว่าสำหรับความดันโลหิตสูงและโปรตีนในปัสสาวะ (ภาวะครรภ์เป็นพิษ) ซึ่งไม่แสดงความแตกต่างที่ชัดเจน (การศึกษาสี่เรื่อง สตรี 609 คน) เราพบด้วยว่าไม่มีความแตกต่างในจำนวนสตรีที่ต้องผ่าตัดคลอด (การศึกษาสามเรื่อง สตรี 427 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินการตายของทารกหรือผลลัพธ์รวมของการตายของทารกและทารกที่สุขภาพไม่ดีเนื่องจากผลลัพธ์เหล่านี้ได้มาจากการศึกษาเรื่องเดียว การศึกษาสี่เรื่องได้รับการสนับสนุนจากพันธมิตรเชิงพาณิชย์
การเปรียบเทียบอื่นๆ ของการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดได้มาจากการศึกษาขนาดเล็กหรือการศึกษาเดียวที่มีหลักฐานคุณภาพต่ำมาก ซึงไม่ได้แสดงความแตกต่างที่ชัดเจนในผลลัพธ์
หมายความว่าอย่างไร
ถึงแม้ว่าหลักฐานจากการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมจะบ่งบอกว่าการติดตามตรวจระดับน้ำตาลในเลือดแบบต่อเนื่องอาจจะมีประสิทธิผลในการลดปัญหาความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ มีเพียงการศึกษาสองเรื่องเท่านั้นที่รายงานเรื่องนี้ ไม่มีการลดที่ชัดเจนของภาวะครรภ์เป็นพิษโดยมีหลักฐานจากการศึกษาสี่เรื่อง สำหรับวิธีการแบบอื่นสำหรับการเฝ้าระวังระดับน้ำตาล การทบทวนวรรณกรรมนี้พบว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกด้วยความมั่นใจว่าวิธีการเฝ้าระวังน้ำตาลในเลือดแบบใดดีที่สุด ต้องการงานวิจัยเพิ่มเติมเพื่อให้รู้ว่าวิธีการเฝ้าระวังชนิดใดดีที่สุดในการลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานอยู่แล้วและเพื่อยืนยันประสิทธิผลของการเฝ้าระวังระดับน้ำตาลแบบต่อเนื่อง
Read the full abstract
มีวิธีการเฝ้าระวังระดับน้ำตาลในเลือดของสตรที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีคำแนะนำให้ใช้การเฝ้าระวังระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองเป็นองค์ประกอบหลักของแนวทางการรักษา ยังไม่มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่พิจารณาประโยชน์/ประสิทธิผลของวิธีการต่างๆ ในการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดของมารดาและผลลัพธ์ในทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานอยู่ก่อน ประสิทธิผลของวิธีการตรวจสอบต่างๆยังไม่ชัดเจน การทบทวนนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2014 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2017
วัตถุประสงค์
เพื่อเปรียบเทียบวิธีการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดและผลลัพธ์ต่อมารดาและทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานอยู่ก่อน
วิธีการสืบค้น
ในการปรับปรุงนี้เราสืบค้น Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 พฤศจิกายน 2018) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองควบคุมแบบสุ่ม (RCTs) และกึ่ง RCTs เปรียบเทียบวิธีการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดรวมทั้ง SMBG การตรวจสอบกลูโคสอย่างต่อเนื่อง (CGM), การตรวจสอบทางไกลแบบอัตโนมัติหรือการตรวจสอบคลินิกในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานอยู่ก่อน (ประเภท1 หรือประเภท 2) การทดลองตรวจสอบระยะเวลาและความถี่ของการติดตามเป็นเงื่อนไขในการรวบรวมนำเข้า การทดลองแบบสุ่มแบบแบ่งกลุ่ม (cluster RCT) แต่ไม่พบการทดลองดังกล่าว
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนสองคน ประเมินความเหมาะสมของการศึกษา รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของการศึกษาที่รวบรวมนำเข้าอย่างเป็นอิสระต่อกัน มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธีการของ GRADE
ผลการวิจัย
การปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้รวมถึงการทดลองทั้งหมด 12 เรื่อง สตรี 944 คน (ที่เป็นเบหวานชนิด1: สตรี 660 คนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 สตรี 113 คน; ชนิดที่ 1หรือ ชนิดที่ 2 (ไม่ระบุ): สตรี 171 คน การทดลองเกิดขึ้นในยุโรป สหรัฐอเมริกาและแคนาดา สามใน 12 การศึกษาที่รวบรวมนำเข้ามีความเสี่ยงของอคติระดับต่ำ แปดการศึกษามีความเสี่ยงของอคติระดับปานกลาง และหนึ่งการศึกษาที่มีความเสี่ยงของอคติระดับสูง การทดลองสี่เรื่องรายงานว่า ได้รับการตรวจสอบกลูโคสอย่างต่อเนื่องโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายหรือลดต้นทุนโดยผู้ผลิต
การตรวจสอบกลูโคสอย่างต่อเนื่อง (CGM) เทียบกับการตรวจสอบกลูโคสเป็นระยะๆ (การศึกษาสี่เรื่อง สตรี 609 คน)
CGM อาจลดภาวะความดันโลหิตสูงของการตั้งครรภ์ (pre-eclampsia และความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ์) (RR 0.58, 95% CI 0.39 ถึง 0.85; การศึกษา 2 เรื่อง สตรี 384 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) แม้ว่าจะมีข้อสังเกตว่าเพียงสองในสี่การศึกษาที่เกี่ยวข้องรายงานข้อมูลสำหรับผลลัพธ์นี้ ในทางตรงกันข้าม ไม่ได้แปลเป็นการลดลงอย่างชัดเจนสำหรับ pre-eclampsia (RR 0.65, 95% CI 0.39 ถึง 1.08; การศึกษา 4 เรื่อง สตรี 609 คน, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) นอกจากนี้ยังไม่มีความชัดเจนในการลดการผ่าตัดคลอด (RR 0.94, 95% CI 0.75 ถึง 1.18; การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 427 คน; I2 = 41%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หรือทารกมีขนาดใหญ่สำหรับอายุครรภ์ (RR 0.84; 95% CI 0.57 ถึง 1.26; การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 421 คน; I2 = 70%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) กับ CGM มีหลักฐานไม่เพียงพอในการประเมินการเป็น perinatal mortality (RR 0.82, 95% CI 0.05 ถึง 12.61 ทารก 71 คน การศึกษา 1 เรื่อง; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือความตายหรือเจ็บป่วย (RR 0.80, 95% CI 0.61 ถึง 1.06; การศึกษา 1 ฉบับ, สตรี 200 คน) เป็นหลักฐานที่อยู่บนพื้นฐานของการศึกษาเรื่องเดียวที่มี คุณภาพต่ำ CGM ดูเหมือนจะลดภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกเกิด (RR 0.66, 95% CI 0.48 ถึง 0.93; การศึกษา 3 เรื่อง, ทารก 428 คน). ไม่มีการรายงานความพิการของประสาทสัมผัส
วิธีการอื่นๆของการตรวจสอบกลูโคส
สำหรับการเปรียบเทียบห้าอย่างต่อไปนี้ การตรวจสอบด้วยตนเองเทียบกับการตรวจสอบด้วยตนเองแบบอื่นที่แตกต่างกัน (การศึกษาสองเรื่อง สตรี 43 คน); การตรวจสอบด้วยตนเองที่บ้านกับการรับการดูแลในโรงพยาบาล (การศึกษาหนึ่งเรื่อง สตรี 100 คน) การตรวจสอบน้ำตาลก่อนกับหลังอาหาร (การศึกษาหนึ่งเรื่อง สตรี 61 คน), การตรวจสอบทางไกลอัตโนมัติเทียบกับระบบทั่วไป (การศึกษาสามเรื่อง สตรี 84 คน), และ CGM คงที่ เมื่อเทียบกับ CGM เป็นระยะๆ (การศึกษาหนึ่งเรื่อง สตรี 25 คน) มันเป็นความไม่แน่นอนว่าวิธีการใดมีผลกระทบใดๆต่อผลลัพธ์ใน GRADE ของเรา (ความดันโลหิตสูงของการตั้งครรภ์ การผ่าตัดคลอด ทารกมีขนาดใหญ่สำหรับอายุครรภ์) เพราะคุณภาพของหลักฐานที่พบต่ำมาก เนื่องจากหลักฐานที่ได้มาจากการทดลองเรื่องเดียว มีข้อจำกัดในการออกแบบการวิจัย และข้อจำกัดกับ imprecision (CIs กว้าง ขนาดตัวอย่างขนาดเล็กและเหตุการณ์ที่เกิดน้อย่) มีหลักฐานไม่เพียงพอในการประเมิน perinatal mortality และ neonatal mortality และเจ็บป่วยคอมโพสิต ผลลัพธ์ที่สำคัญอื่นๆเช่นความพิการทางประสาทสัมผัสไม่ได้ถูกรายงานในการเปรียบเทียบเหล่านี้
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การศึกษาใหม่สองเรื่อง (สตรี 406 คน) ได้รับการผนวกรวมกันในการเปรียบเทียบสำหรับการปรับปรุงนี้ แม้ว่าหลักฐานแสดงให้เห็นว่า CGM เมื่อเทียบกับการตรวจสอบกลูโคสเป็นระยะๆอาจลดความดันโลหิตสูงของการตั้งครรภ์ แต่ไม่ได้แปลเป็นการลดลงอย่างชัดเจนสำหรับ pre-eclampsia และดังนั้นผลลัพธ์นี้ควรจะดูด้วยความระมัดระวัง ไม่มีหลักฐานยืนยันความแตกต่างสำหรับผลลัพธ์หลักอื่นๆสำหรับการเปรียบเทียบนี้ หลักฐานสำหรับประสิทธิภาพของเทคนิคการตรวจสอบอื่นๆที่วิเคราะห์ในการเปรียบเทียบอื่นๆอีกห้าอย่างเป็นเรื่องที่อ่อนแอและขึ้นอยู่กับการศึกษาเดียวที่มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก ต้องการหลักฐานเพิ่มเติมจากการทดลองที่ออกแบบมาอย่างดี มีขนาดใหญ่เพื่อแจ้งทางเลือกของเทคนิคการตรวจสอบกลูโคสอื่นๆและเพื่อยืนยันประสิทธิภาพของ CGM
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 11 กรกฎาคม 2019
