ใจความสำคัญ
• การศึกษาของเราพบว่าการใช้การประมาณด้วยตาเพื่อวินิจฉัยเลือดออกหลังคลอด (postpartum haemorrhage; PPH) ยังไม่แม่นยำ การใช้ถุงพลาสติกเพื่อเก็บและวัดปริมาณเลือดที่เสียไป ควบคู่ไปกับการสังเกตต่าง ๆ เช่น อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต การบีบตัวของมดลูก และการไหลของเลือด พบว่ามีความแม่นยำสูง
• การทดสอบอื่น ๆ รวมถึงการตรวจเลือดและการวัดเช่น อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิตเพียงอย่างเดียว แสดงให้เห็นว่ามีระดับความแม่นยำที่แตกต่างกัน
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (PPH) คืออะไร
องค์การอนามัยโลกกำหนด PPH ว่าเป็นการเสียเลือด 500 มล. หรือมากกว่าภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการคลอดบุตร ในผู้หญิงที่คลอดบุตรทางช่องคลอด อาการ PPH ระดับรุนแรงคือภาวะที่มีการสูญเสียเลือด 1000 มิลลิลิตรหรือมากกว่าในช่วงเวลาเดียวกัน
เหตุใดการวินิจฉัย PPH ที่ถูกต้องจึงมีความสำคัญ
PPH เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของมารดาทั่วโลก การวินิจฉัยโรคให้แม่นยำสามารถช่วยในการรักษาในระยะเริ่มแรกได้
การทดสอบที่ใช้ในการวินิจฉัย PPH มีอะไรบ้าง
การทดสอบที่พบบ่อยที่สุดที่ใช้ในการวินิจฉัย PPH และ PPH รุนแรงคือการประมาณด้วยสายตา ซึ่งผู้ทำคลอดจะประมาณปริมาตรเลือดที่สูญเสียไปโดยดูจากปริมาณที่ผ้าปูที่นอนและผ้าอนามัยเปียกเลือด การทดสอบอื่น ๆ ได้แก่ การวัดปริมาตรของเลือดที่สูญเสียไปโดยใช้ถุงพลาสติก ถาด หรือชามที่มีเครื่องหมายแสดงปริมาตร นอกจากนี้ยังสามารถเก็บเลือดและชั่งน้ำหนักได้อีกด้วย น้ำหนักนี้จะถูกแปลงเป็นปริมาตรโดยใช้สูตร การทดสอบอื่น ๆ ได้แก่ การวัดการเปลี่ยนแปลงใน (1) ระดับสารเคมีบางชนิดในเลือดของผู้หญิงที่คลอดบุตรหรือ (2) ตัวแปรเช่นอัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาการทดสอบและวิธีการต่าง ๆ ที่ใช้ในการวินิจฉัย PPH และ PPH ระดับรุนแรง และค้นหาว่าวิธีการเหล่านี้แม่นยำเพียงใด
เราทำอะไรไปบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่ประเมินความแม่นยำของการทดสอบที่ใช้ในการวินิจฉัย PPH และ PPH ระดับรุนแรง เมื่อเปรียบเทียบกับมาตรฐานที่เชื่อถือได้ เช่น การสูญเสียเลือดโดยชั่งน้ำหนักหรือปริมาตรการสูญเสียเลือดที่วัดได้ รวมถึงผู้หญิงทุกวัยที่คลอดบุตรทางช่องคลอดในสถานที่ต่าง ๆ (โรงพยาบาล ห้องคลอดในชุมชน การคลอดที่บ้าน)
เราได้รวมการศึกษาที่ให้ข้อมูลที่สามารถนำมาใช้เพื่อประเมินความแม่นยำของการทดสอบสองแบบ: (1) ความไว (ร้อยละของผู้หญิงที่มีภาวะดังกล่าวซึ่งได้รับการวินิจฉัยได้อย่างถูกต้องด้วยการทดสอบ) และ (2) ความจำเพาะ (ร้อยละของผู้หญิงที่ไม่มีภาวะดังกล่าวซึ่งได้รับการแยกออกได้อย่างถูกต้องด้วยการทดสอบ) เมื่อเหมาะสม เราจะรวมผลลัพธ์จากการศึกษาต่าง ๆ เหล่านี้เข้าด้วยกัน เราไม่รวมการศึกษาที่ไม่ได้ให้ข้อมูลประเภทนี้
ตัวอย่างการทดสอบที่เราค้นหารวมถึงผู้ประเมิน: การดูการสูญเสียเลือดและประมาณปริมาณเลือด (การประมาณด้วยสายตา); การวัดปริมาณเลือดที่สูญเสียในถุงหรืออุปกรณ์รวบรวมอื่น ๆ ที่มีเครื่องหมายระบุปริมาณ (วิธี volumetric method); การชั่งน้ำหนักเลือดที่สูญเสียโดยใช้เครื่องชั่ง (วิธี gravimetric method); การวัดการเปลี่ยนแปลงของตัวแปร เช่น อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต หรือการเปลี่ยนแปลงของระดับสารเคมีในเลือด เช่น ฮีโมโกลบินและไฟบริโนเจน นอกจากนี้เรายังพยายามค้นหาการศึกษาที่รวมการทดสอบที่กล่าวข้างต้นกับการทดสอบที่ใช้เทคโนโลยีใหม่ ๆ เช่น ระบบกล้องถ่ายรูปและปัญญาประดิษฐ์
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 18 ฉบับ มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 291,040 ราย
การศึกษา 14 ฉบับได้ประเมินการทดสอบการวินิจฉัย PPH และการศึกษา 7 ฉบับได้ประเมินการทดสอบ PPH ระดับรุนแรง การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในโรงพยาบาล
การประมาณค่าด้วยสายตามีความไวต่ำ ในการวิเคราะห์ของเราครั้งหนึ่ง เราพบว่าการประมาณด้วยสายตาสามารถวินิจฉัยผู้หญิงที่มีภาวะ PPH ได้เพียง 48 คนจากทั้งหมด 100 คน แต่ผู้หญิงที่มีภาวะ PPH จะถูกวินิจฉัยผิดถึง 52 คน (กล่าวคือ จะเป็นผลลบลวง) กรณีที่พลาดเหล่านี้อาจไม่ได้รับการรักษา และอาจได้รับอันตรายที่หลีกเลี่ยงได้ และอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ ในผู้หญิงทุก ๆ 100 คนที่ไม่มี PPH จะมี 3 คนที่ได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคนี้ (กล่าวคือ จะเป็นผลบวกลวง) ผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดเหล่านี้อาจได้รับการรักษาที่ไม่จำเป็นและอาจได้รับผลที่เป็นอันตราย
แนวทางการวินิจฉัยซึ่งใช้ถุงที่ได้รับการสอบเทียบ (calibrated drape) เพื่อวัดปริมาณเลือดที่เสีย ร่วมกับการสังเกต เช่น อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต เสียงของมดลูก และการไหลเวียนของเลือด เพื่อวินิจฉัย PPH นั้นมีความไวและความจำเพาะที่ดีมาก การใช้แนวทางนี้จะสามารถวินิจฉัยผู้หญิงที่มีภาวะ PPH ได้ 93 รายจากทั้งหมด 100 คน และผู้หญิงที่มีภาวะ PPH เพียง 7 รายเท่านั้นที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้ (กล่าวคือ จะเป็นผลลบลวง) ในผู้หญิงทุก ๆ 100 คนที่ไม่มี PPH จะมี 5 คนที่ได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคนี้ (กล่าวคือ จะเป็นผลบวกลวง)
การทดสอบอื่น ๆ แสดงให้เห็นระดับความแม่นยำที่แตกต่างกันในการวินิจฉัย PPH และ PPH ระดับรุนแรง
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
การศึกษาที่เราพบส่วนใหญ่ดำเนินการในโรงพยาบาล เราต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับความแม่นยำของการทดสอบในสถานการณ์อื่น ๆ เช่น ในชุมชนและที่บ้าน
นอกจากนี้ เรายังอยากทราบว่าการทดสอบอื่น ๆ เมื่อใช้ร่วมกันมีความแม่นยำเพียงใด โดยเฉพาะการรวมกันของการวัดการสูญเสียเลือด การเปลี่ยนแปลงของปัจจัย เช่น อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต และการเปลี่ยนแปลงของระดับสารเคมีในเลือด
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานนี้มีผลล่าสุดถึงวันที่ 24 พฤษภาคม 2024
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ตกเลือดหลังคลอด (Postpartum haemorrhage; PPH) เป็นสาเหตุนำของการตายของมารดาทั่วโลก การวินิจฉัย PPH ที่แม่นยำสามารถป้องกันผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ได้ด้วยการทำให้สามารถรักษาได้ในระยะเริ่มต้น
วัตถุประสงค์
ความแม่นยำของวิธีการ (การทดสอบดัชนี) ในการวินิจฉัย PPH ระยะปฐมภูมิ (การเสียเลือด ≥ 500 มล. ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด) และ PPH ระยะปฐมภูมิที่รุนแรง (การเสียเลือด ≥ 1000 มล. ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด) (สภาวะเป้าหมาย) ในผู้หญิงที่คลอดบุตรทางช่องคลอด (ผู้เข้าร่วม) เมื่อเปรียบเทียบกับการวัดการเสียเลือดโดยชั่งน้ำหนักหรือการวัดการเสียเลือดที่เป็นรูปธรรมอื่น ๆ (มาตรฐานอ้างอิง) คืออะไร
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาข้อมูลจาก CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov และ International Clinical Trials Registry Platform ขององค์การอนามัยโลก จนถึงวันที่ 24 พฤษภาคม 2024
เกณฑ์การคัดเลือก
เราศึกษาในผู้หญิงที่คลอดบุตรทางช่องคลอดในทุกสถานการณ์ ประเภทของการศึกษาได้แก่ การศึกษาแบบ diagnostic cohort และ cross-sectional ที่รายงานข้อมูล 2 x 2 (จำนวนผลลัพธ์บวกจริง บวกลวง ลบลวง และลบจริง) หรือข้อมูล 2 x 2 ที่ได้มาจากการประมาณความแม่นยำของการทดสอบ
การทดสอบดัชนีที่เข้าเกณฑ์ได้แก่ การประมาณด้วยภาพ; อุปกรณ์เก็บเลือดที่ได้รับการสอบเทียบ; แนวทางการใช้ถุงและการสังเกตที่ได้รับการสอบเทียบ; การประมาณการสูญเสียเลือดโดยใช้แผ่น SAPHE (Signalling a Postpartum Hemorrhage Emergency) การวิเคราะห์ภาพบริเวณการสูญเสียเลือดและเทคโนโลยีอื่น ๆ; การประเมินภาวะมดลูกไม่แข็งตัว; ตัวแปรทางคลินิก (เช่น อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต ดัชนีอาการช็อก); แผนภูมิเตือนล่วงหน้า; ระดับฮีโมโกลบิน; และระดับไฟบริโนเจนก่อนคลอด
มาตรฐานอ้างอิงที่เข้าเกณฑ์ ได้แก่ วิธีการที่เป็นรูปธรรม เช่น การวัดการสูญเสียเลือดตามน้ำหนัก ซึ่งเกี่ยวข้องกับการชั่งน้ำหนักเลือดที่เก็บรวบรวม รวมถึงการชั่งน้ำหนักผ้าอนามัย ผ้าก๊อซ และผ้าปิดแผลที่ชุ่มเลือด และลบด้วยน้ำหนักแห้ง อุปกรณ์ที่ผ่านการสอบเทียบเพื่อวัดปริมาตรเลือด (การวัดการสูญเสียเลือดตามปริมาตร) วิธีการประมาณการสูญเสียเลือดโดยใช้ alkaline-haematin และเลือดที่สกัดโดยใช้เครื่องสกัดและวัดโดยวิธีสเปกโตรเมตริกเป็นออกซีฮีโมโกลบิน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อย 2 คน ทำการคัดกรองการศึกษา การคัดเลือก ดึงข้อมูล การประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน อย่างอิสระต่อกัน เราจะแก้ไขความเห็นต่างทั้งหมดด้วยการหาฉันทามติหรือขอความเห็นจากผู้ประพันธ์รายอื่น
เราสร้างตาราง 2 x 2 ของค่าบวกจริง ค่าลบจริง ค่าบวกลวง และค่าลบลวง เพื่อคำนวณความไว ความจำเพาะ และช่วงความเชื่อมั่น 95% สำหรับการทดสอบดัชนีแต่ละรายการ เราได้นำเสนอการประมาณค่าความไวและความจำเพาะจากการศึกษาใน forest plots หากเป็นไปได้ เราจะทำ meta-analyses สำหรับการทดสอบดัชนีแต่ละรายการ และการรวมมาตรฐานอ้างอิงสำหรับเงื่อนไขเป้าหมาย (target condition) แต่ละรายการ
เราตรวจสอบความแตกต่างระหว่างการศึกษา (heterogeneity) กันด้วยการดู forest plots
ผลการวิจัย
การทบทวนวรรณกรรมของเราประกอบด้วยการศึกษา 18 ฉบับ มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 291,040 ราย การศึกษา 14 ฉบับได้ประเมิน PPH และการศึกษา 7 ฉบับได้ประเมิน PPH ระดับรุนแรง การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในโรงพยาบาล (16 จาก 18)
มีการศึกษา 4 ฉบับที่ความเสี่ยงของการมีอคติสูงในประเด็นการเลือกผู้ป่วย และการศึกษา 14 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ สำหรับโดเมนการทดสอบดัชนี (index test domain) พบการศึกษา 10 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ มีการศึกษา 7 ฉบับที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง และการศึกษา 1 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่แน่นอน สำหรับโดเมนมาตรฐานอ้างอิง (reference standard domain) พบการศึกษา 1 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง และการศึกษา 17 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ สำหรับโดเมนการไหลและระยะเวลา (flow and timing domain) พบการศึกษา 3 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง และการศึกษา 15 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ ข้อกังวลต่ำเกี่ยวกับความสามารถในการนำไปใช้สำหรับการศึกษาทั้งหมดในทุกโดเมน
ในบทคัดย่อ เราให้ความสำคัญกับผลการรายงานสำหรับเกณฑ์ทั่วไปที่สำคัญสำหรับการทดสอบดัชนี หรือในกรณีที่ความเชื่อมั่นของหลักฐาน สำหรับการประมาณความไวนั้นอย่างน้อยก็ปานกลาง ผลลัพธ์ฉบับเต็มอยู่ในเนื้อหาหลักของการทบทวนวรรณกรรม
PPH (เสียเลือด ≥ 500 มล.)
สำหรับ PPH การประมาณด้วยสายตาโดยใช้การวัดการสูญเสียเลือดตามน้ำหนักเป็นมาตรฐานอ้างอิง มีความไว 48% (ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 44% ถึง 53%; ความเชื่อมั่นปานกลาง) และความจำเพาะ 97% (CI 95% 95% ถึง 99%; ความเชื่อมั่นสูง) (การศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 196,305 คน)
การประมาณด้วยสายตาโดยใช้การวัดปริมาตรการสูญเสียเลือดเป็นมาตรฐานอ้างอิงแสดงให้เห็นความไว 22% (95% CI 12% ถึง 37%; ความเชื่อมั่นปานกลาง) และความจำเพาะ 99% (95% CI 97% ถึง 100%; ความเชื่อมั่นปานกลาง) (การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 514 ราย)
แนวทางการวินิจฉัยโดยใช้ถุงที่ได้รับการสอบเทียบ (calibrated drape) และการสังเกต โดยมีการวัดการสูญเสียเลือดตามน้ำหนักเป็นมาตรฐานอ้างอิงสำหรับ PPH พบว่ามีความไว 93% (95% CI 92% ถึง 94%; ความเชื่อมั่นสูง) และความจำเพาะ 95% (95% CI 95% ถึง 96%; ความเชื่อมั่นสูง) (การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 53,762 ราย)
ระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 10 g/dL โดยการวัดการสูญเสียเลือดตามน้ำหนักเป็นมาตรฐานอ้างอิง แสดงให้เห็นความไว 37% (95% CI 30% ถึง 44%; ความเชื่อมั่นสูง) และความจำเพาะ 79% (95% CI 76% ถึง 82%; ความเชื่อมั่นสูง) (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1058 ราย)
PPH รุนแรง (เสียเลือด ≥ 1000 มล.)
ในกรณี PPH ที่รุนแรง การประมาณด้วยสายตา โดยใช้การวัดการสูญเสียเลือดโดยปริมาตรและน้ำหนักเป็นมาตรฐานอ้างอิง พบว่ามีความไว 9% (95% CI 0% ถึง 41%; ความเชื่อมั่นต่ำ) และความจำเพาะ 100% (95% CI 99% ถึง 100%; ความเชื่อมั่นปานกลาง) (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 274 ราย)
ระดับดัชนีช็อก (shock index level) ที่ 1.0 หรือสูงกว่า (มักใช้เป็นเกณฑ์สำหรับ PPH รุนแรง) นานถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด โดยมีการวัดการสูญเสียเลือดตามน้ำหนักเป็นมาตรฐานอ้างอิง แสดงให้เห็นความไว 30% (95% CI 27% ถึง 33%; ความเชื่อมั่นปานกลาง) และความจำเพาะ 93% (95% CI 92% ถึง 93%; ความเชื่อมั่นปานกลาง) (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 30,820 ราย)
ระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 10 g/dL โดยมีการวัดการสูญเสียเลือดตามน้ำหนักเป็นมาตรฐานอ้างอิง แสดงให้เห็นความไว 71% (95% CI 51% ถึง 87%; ความเชื่อมั่นปานกลาง) และความจำเพาะ 77% (95% CI 75% ถึง 80%; ความเชื่อมั่นสูง) (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1058 ราย)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การประเมินการเสียเลือดด้วยตาเพื่อวินิจฉัย PPH พบว่ามีความไวต่ำ และมีแนวโน้มที่จะวินิจฉัยพลาดในผู้หญิงครึ่งหนึ่งที่คลอดบุตรทางช่องคลอด แนวทางการวินิจฉัยโดยใช้ถุงที่ผ่านการสอบเทียบ (calibrated drape) เพื่อวัดการสูญเสียเลือดอย่างเป็นรูปธรรมรวมถึงการสังเกตทางคลินิก แสดงให้เห็นถึงความไวและความจำเพาะสูงในการวินิจฉัย PPH การทดสอบดัชนีอื่นแสดงให้เห็นความไวต่ำถึงปานกลางในการวินิจฉัย PPH และ PPH ระดับรุนแรง
การวิจัยในอนาคตควรพิจารณาความแม่นยำของการทดสอบการวินิจฉัยในสภาพแวดล้อมที่ไม่ใช่โรงพยาบาล และพิจารณาการรวมการทดสอบดัชนีเพื่อเพิ่มความไวในการวินิจฉัย PPH
แหล่งทุน
มูลนิธิ Bill and Melinda Gates
การลงทะเบียน
PROSPERO (CRD42024541874)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ สาขาวิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 18 กุมภาพันธ์ 2025
