การใช้ยาขับปัสสาวะชนิด loop diuretic อย่างต่อเนื่องดีกว่าการฉีดยาแบบขนาดสูงเป็นครั้ง ๆ (bolus) สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันหรือไม่

ใจความสำคัญ

– การใช้ยาขับปัสสาวะแบบ loop diuretic ฉีดอย่างต่อเนื่องเทียบกับการฉีดยาแบบขนาดสูงเป็นครั้ง ๆ อาจส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในผลลัพธ์ทั้งหมดที่เราวัด

- การใช้ยาขับปัสสาวะแบบฉีดเข้าเส้นเลือดอย่างต่อเนื่องเทียบกับการฉีดยาแบบขนาดสูงเป็นครั้ง ๆ อาจส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย

– การวิจัยของเราชี้ให้เห็นว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างวิธีการให้ยาขับปัสสาวะชนิด loop diuretics การศึกษาในอนาคตควรให้ความสำคัญกับวิธีการให้น้อยลง แต่ให้ความสำคัญกับวิธีการให้ยากับผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลมากขึ้น เราควรคำนึงถึงความพึงพอใจและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยด้วย

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันคืออะไร

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันเป็นภาวะทางการแพทย์ที่ทำให้ความสามารถของหัวใจในการสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายลดลง ส่งผลให้ร่างกายรับรู้ถึงการขาดเลือดและชดเชยด้วยการกักเก็บน้ำไว้เพื่อเพิ่มปริมาณเลือด อย่างไรก็ตาม ปริมาตรของเหลวที่เพิ่มขึ้นนี้ไม่ได้ช่วยอะไร และยังเพิ่มความเครียดให้กับหัวใจ ส่งผลให้หายใจไม่ออก เหนื่อยล้า และบวมที่ขา

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันได้รับการรักษาอย่างไร

ยาขับปัสสาวะ (บางครั้งเรียกว่าเม็ดน้ำ) ช่วยลดน้ำส่วนเกินในร่างกาย ยาขับปัสสาวะแบบ loop diuretics เป็นยาขับปัสสาวะชนิดหนึ่งที่ออกฤทธิ์เฉพาะส่วนของไต และมักจะฉีดเข้าไปในกระแสเลือดโดยตรงโดยใช้ cannula ซึ่งเป็นหลอดพลาสติกบางๆ ที่สอดเข้าไปในหลอดเลือด กระบวนการนี้อาจต้องใช้เวลาหลายวันและหลายโดสของยาขับปัสสาวะเพื่อกำจัดน้ำส่วนเกินที่สะสมอยู่ในร่างกาย

เราต้องการค้นหาอะไร

เราต้องการตรวจสอบและเปรียบเทียบสองแนวทางที่แตกต่างกันในการบริหารยาขับปัสสาวะแบบ loop diuretics: การให้ยาช้า ๆ ในระยะเวลาที่ขยายออกไป (ต่อเนื่อง) และการให้ยาขับปัสสาวะแบบ loop diuretics ซ้ำเป็ฯครั้ง ๆ (bolus) เพื่อประเมินว่าวิธีการให้วิธีหนึ่งดีกว่าวิธีอื่นหรือไม่

เราทำอะไรบ้าง

เราพิจารณาบทความในวารสารมากกว่า 3400 บทความ และพบการทดลอง 7 ฉบับที่ตรงตามเกณฑ์การวิเคราะห์ของเรา เราประเมินการทดลองเหล่านี้สำหรับรายงานการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว ความน่าจะเป็นของการเสียชีวิต (การเสียชีวิต) ระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล โอกาสที่จะกลับเข้าโรงพยาบาลอีกครั้งหลังจากออกจากโรงพยาบาล และวิธีหนึ่งมีผลกระทบที่เป็นอันตรายต่อไตหรือไม่เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่น

เราพบอะไร

เรารวบรวมการศึกษา 7 ฉบับ มีผู้เข้าร่วมวัยผู้ใหญ่ 681 คนที่มีอายุมากกว่า 18 ปีที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาล อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมอยู่ระหว่าง 57 ถึง 82 ปี การศึกษาเหล่านี้ดำเนินการในโรงพยาบาล 32 แห่งในสหรัฐอเมริกา แคนาดา สเปน สวีเดน อินเดีย ตุรกี และจีน ระหว่างปี 2010 ถึง 2021 โดยมีระยะเวลาในการรวบรวมข้อมูลตั้งแต่ 8 เดือนถึง 6 ปี การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดมีผู้เข้าร่วม 308 คน ในขณะที่การศึกษาที่เล็กที่สุดมีผู้เข้าร่วม 40 คน

หลังจากการวิเคราะห์ของเรา เราพบว่าการแทรกแซงด้วยวิธีการให้ยาแบบต่อเนื่องหรือแบบครั้งเดียวอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน:

– การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว (หลักฐานจากการศึกษา 5 ฉบับใน 497 คน)

– ความน่าจะเป็นของการเสียชีวิต (หลักฐานจากการศึกษา 5 ฉบับใน 530 คน)

– ระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล (หลักฐานจากการศึกษา 4 ฉบับใน 211 คน)

– โอกาสกลับเข้าโรงพยาบาลอีกครั้งหลังจากออกจากโรงพยาบาล (หลักฐานจากการศึกษา 3 ฉบับใน 400 คน)

– ผลเสียต่อไต (หลักฐานจากการศึกษา 3 ฉบับใน 491 คน)

เรามีความเชื่อมั่นเพียงเล็กน้อยในหลักฐานต่าง ๆ เนื่องจากจำนวนการศึกษาและผู้เข้าร่วมมีน้อย และเป็นไปได้ว่าคนในการศึกษาทราบว่าพวกเขากำลังได้รับการรักษาแบบใด

หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง

แม้จะมีการทบทวนบทความในวารสารจำนวนมาก แต่มีการศึกษาเพียง 7 ฉบับเท่านั้นที่ตรงตามเกณฑ์ในการตอบคำถามของเรา การศึกษาที่รวบรวมมาบางฉบับมีส่วนที่อธิบายได้ไม่ดี และทำให้หลักฐานมีความน่าเชื่อถือน้อยลง

หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน

หลักฐานนี้เป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงวันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2024

Read the full abstract

บทนำ

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute heart failure; AHF) เป็นอาการที่เริ่มมีอาการครั้งใหม่ หรืออาการแย่ลงอย่างกะทันหันของภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง โดยมีลักษณะของภาวะสารน้ำเกินในประมาณ 95% ของผู้ป่วยหรือมีภาวะเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายน้อย 5% ของผู้ป่วย การรักษามักต้องให้การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะที่ให้อย่างเร่งด่วน โดยส่วนใหญ่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane นี้ประเมินประสิทธิภาพของวิธีการให้ยาขับปัสสาวะชนิด loop diuretic ทางหลอดเลือดดำในการรักษา AHF ในบุคคลที่มี New York Heart Association (NYHA) ประเภท III หรือ IV และมีของเหลวมากเกินไป

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินผลของการให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องเทียบกับการฉีดยาขนาดสูงของยาขับปัสสาวะเป็นครั้งๆสำหรับการรักษาเบื้องต้นของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในผู้ใหญ่

วิธีการสืบค้น

เราระบุการทดลองผ่านการค้นหาฐานข้อมูลบรรณานุกรมอย่างเป็นระบบและในการลงทะเบียนการทดลองทางคลินิก รวมถึง CENTRAL, MEDLINE, Embase, CPCI-S บนเว็บของ Science, ClinicalTrials.gov, แพลตฟอร์ม World Health Organisation (WHO) International Clinical Trials Registry (ICTRP) และการลงทะเบียนการทดลองของสหภาพยุโรป นอกจากนี้ ยังได้ตรวจสอบเอกสารอ้างอิง, เอกสารที่ถูกกล่าวถึงในงานวิจัย และติดต่อเจ้าของงานวิจัยเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติมตามความจำเป็น การค้นหาครั้งล่าสุดเกิดขึ้นเมื่อวันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2024

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) ที่เกี่ยวข้องกับผู้ใหญ่ที่มี AHF, NYHA ประเภท III หรือ IV โดยไม่คำนึงถึงสาเหตุหรือเศษส่วนของการขับออก (ejection fraction) โดยการทดลองเปรียบเทียบการให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องกับการฉีดยาขนาดสูงเป็นระยะ ๆ ใน AHF เราไม่รวมการทดลองที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังคงที่ อาการช็อกจากโรคหัวใจ หลอดเลือดแดงตีบหรือโรคไตวายระยะสุดท้าย นอกจากนี้ เรายังไม่รวมการศึกษาที่รวมยาขับปัสสาวะชนิด loop diuretics กับ hypertonic saline ยา inotropes ยา vasoactive หรือการบำบัดทดแทนไต และการทดลองที่การให้ยาขับปัสสาวะเป็นไปตามระเบียบวิธีเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ในเรื่องปริมาณปัสสาวะตามเป้าหมาย เนื่องจากปัจจัยที่อาจเป็นตัวกวน (confounding factors)

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ประพันธ์การทบทวน 2 คนคัดกรองเอกสารเพื่อนำเข้าและทบทวนเนื้อหาฉบับเต็มอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลลัพธ์ ได้แก่ น้ำหนักที่ลดลง อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาล การกลับเข้ารับการรักษาซ้ำหลังออกจากโรงพยาบาล และการเกิดอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน เราทำการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติและการวิเคราะห์ meta-analysis เมื่อข้อมูลเพียงพอและประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน

ผลการวิจัย

การทบทวนรวม RCTs 7 ฉบับ ครอบคลุมโรงพยาบาล 32 แห่งใน 7 ประเทศในอเมริกาเหนือ ยุโรป และเอเชีย การรวบรวมข้อมูลมีตั้งแต่ 8 เดือนถึง 6 ปี หลังจากการคัดแยกผู้เข้าร่วมในกลุ่มย่อยที่มีการรักษาที่มีตัวกวนและสถานพยาบาลที่แตกต่างกัน มีผู้เข้าร่วม 681 รายที่มีสิทธิ์เข้าร่วมในการพิจารณาทบทวน คุณลักษณะการศึกษาเพิ่มเติมเหล่านี้ ควบคู่ไปกับเกณฑ์การคัดเข้าและการคัดออกที่เข้มงวดของเรา จะช่วยปรับปรุงการนำไปประยุกต์ใช้ในส่วนของหลักฐาน เนื่องจากสิ่งเหล่านี้สะท้อนถึงการปฏิบัติทางคลินิกในโลกแห่งความเป็นจริง

การวิเคราะห์ meta-analysis มีความเป็นไปได้สำหรับน้ำหนักที่ลดสุทธิ การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาล การกลับเข้ามารักษาซ้ำ และการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน การทบทวนวรรณกรรมและการวิเคราะห์เชิงบรรยายสำรวจความสมดุลของของเหลวในแต่ละวัน การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ; การเปลี่ยนแปลง B-type natriuretic peptide (BNP); การเปลี่ยนแปลง N-terminal-proBNP; และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ความเป็นพิษต่อหู ความดันเลือดต่ำ, และความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ การประเมินความเสี่ยงของการมีอคติเผยให้เห็นการศึกษา 2 ฉบับที่มีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมต่ำ, มี 4 ฉบับที่มีข้อกังวลบางประการ และ 1 ฉบับที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง การวิเคราะห์ความไวทั้งหมดไม่รวมการทดลองที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง

มีเพียงการวิเคราะห์เชิงบรรยายเท่านั้นที่ดำเนินการสำหรับ 'ความสมดุลของของเหลวรายวัน' เนื่องจากวิธีการนำเสนอข้อมูลที่หลากหลายในการศึกษา 2 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 169 คน หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลกระทบ) ผลลัพธ์ของการวิเคราะห์เชิงบรรยายมีความหลากหลาย ตัวอย่างเช่น การศึกษา 1 ฉบับรายงานความสมดุลของของเหลวรายวันที่สูงขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกในกลุ่มที่ฉีดยาต่อเนื่องเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ฉีดยาแบบครั้งเดียว ในขณะที่ความสมดุลของของเหลวไม่มีความแตกต่างเลยเกินกว่าเวลานี้

การฉีดยาขับปัสสาวะแบบ loop diuretic ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องอาจส่งผลให้น้ำหนักสุทธิเฉลี่ยลดลง 0.86 กิโลกรัม ซึ่งมากกว่าการฉีดยาขับปัสสาวะแบบครั้งเดียว แต่หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) 0.86 กิโลกรัม ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.44 ถึง 1.28; การทดลอง 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 497 คน; P < 0.001, I ² = 21%; ที่สำคัญ การวิเคราะห์ความไว (sensitivity analysis) โดยไม่รวมการทดลองที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง แสดงให้เห็นว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอสำหรับความแตกต่างในการสูญเสียน้ำหนักระหว่างกลุ่ม (MD 0.70 กก., 95% CI −0.06 ถึง 1.46; การทดลอง 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 378 คน; P = 0.07, I ² = 0%)

อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุระหว่างการให้ยาต่อเนื่องและการให้ยาเป็นครั้ง ๆ (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.53, 95% CI 0.81 ถึง 2.90; การทดลอง 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 530 คน; P = 0.19, I ² = 4%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) แม้จะมีการวิเคราะห์ความไว แต่ทิศทางของหลักฐานยังคงไม่เปลี่ยนแปลง

ไม่มีการทดลองที่วัดการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ

ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลอาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างการให้ยาแบบต่อเนื่องและการฉีดยาเป็นครั้ง ๆ ของยาขับปัสสาวะชนิด loop diuretic แต่หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก (MD −1.10 วัน, 95% CI −4.84 ถึง 2.64; การทดลอง 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 211 คน; P = 0.57, I ² = 88%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การวิเคราะห์ความไวปรับปรุงความแตกต่าง อย่างไรก็ตาม ทิศทางของหลักฐานยังคงไม่เปลี่ยนแปลง

การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำอาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างการให้ยาแบบต่อเนื่องและการฉีดยาเป็นครั้ง ๆ ของยาขับปัสสาวะชนิด loop diuretics (RR 0.85, 95% CI 0.63 ถึง 1.16; การทดลอง 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 400 คน; P = 0.31, I ² = 0%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) การวิเคราะห์ความไวยังคงมีหลักฐานไม่เพียงพอสำหรับวิเคราะห์ความแตกต่างในการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลระหว่างกลุ่ม

อาจมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีเลยการบาดเจ็บของไตเฉียบพลันที่เป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างการให้ยาแบบฉีดต่อเนื่องและการฉีดยาเป็นครั้ง ๆ ของยาขับปัสสาวะชนิด loop diuretics ทางหลอดเลือดดำ (RR 1.02, 95% CI 0.70 ถึง 1.49; การทดลอง 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 491 คน; P = 0.92, I ² = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การวิเคราะห์ความไวยังคงแสดงให้เห็นว่าการให้ยาอย่างต่อเนื่องอาจทำให้การบาดเจ็บของไตเฉียบพลันเกิดขึ้นเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในฐานะเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เมื่อเปรียบเทียบกับการฉีดครั้งเดียวของยาขับปัสสาวะชนิด loop diuretic ทางหลอดเลือดดำ

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การวิเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่เปรียบเทียบวิธีการให้ยาขับปัสสาวะ 2 วิธีในภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน พบว่าข้อมูลปัจจุบันไม่เพียงพอที่จะแสดงความเหนือกว่าของการแทรกแซงวิธีหนึ่งเหนือกว่าอีกวิธีหนึ่ง การค้นพบของเราอยู่บนพื้นฐานของการทดลองที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเข้าและการคัดออกที่เข้มงวดเพื่อให้แน่ใจว่ามีความถูกต้อง แม้ว่าการทบทวนก่อนหน้านี้จะแนะนำข้อดีของการให้ยาอย่างต่อเนื่องมากกว่าการฉีดยาแบบเป็นครั้ง ๆ แต่การทบทวนของเราพบว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนหรือหักล้างสิ่งนี้ อย่างไรก็ตาม การทบทวนของเรา ซึ่งไม่รวมการทดลองที่มีสิ่งที่รบกวนทางคลินิกและ RCT ที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง ให้ข้อสรุปที่ชัดเจนที่สุดในปัจจุบัน

บันทึกการแปล

แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 6 มกราคม 2025

Citation

Rasoul D, Zhang J, Farnell E, Tsangarides AA, Chong SChin, Fernando R, Zhou C, Ihsan M, Ahmed S, Lwin TS, Bateman J, Hill RA, Lip GYH, Sankaranarayanan R. Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics for acute heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024, Issue 5. Art. No.: CD014811. DOI: 10.1002/14651858.CD014811.pub2.