ความเป็นมา
โรคข้อเสื่อมเป็นโรคของข้อต่อที่มีลักษณะของกระดูกอ่อนลดลงและช่องว่างระหว่างข้อต่อแคบลง อาจส่งผลให้เกิดความเจ็บปวด การผิดรูป และทุพพลภาพได้
ยาต้านอาการซึมเศร้าเชื่อว่ามีผลต่อความเจ็บปวดโดยมีผลต่อทางเดินของเส้นประสาทในระบบประสาทส่วนกลาง
เรามีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินประโยชน์ทางคลินิกและอันตรายของยาต้านอาการซึมเศร้าสำหรับอาการปวดข้อเข่าและข้อสะโพกเสื่อม
ลักษณะการศึกษา
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันถึงเดือนมกราคม 2021 เรารวมการทดลองทางคลินิก 9 ฉบับ ที่มีผู้เข้าร่วม 2122 คน เปรียบเทียบยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาหลอก (การรักษาหลอก) และยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายในการบรรเทาอาการปวดและลดการอักเสบ) ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง (70%) และอายุเฉลี่ย 54.4 ถึง 65.9 ปี การทดลอง 7 ฉบับ ศึกษาเฉพาะโรคข้อเข่าเสื่อม การศึกษา 2 ฉบับ ศึกษาในผู้ที่เป็นโรคข้อสะโพกเสื่อม การทดลองทั้งหมดเปรียบเทียบยาแก้ซึมเศร้ากับยาหลอก โดยมีหรือไม่มียาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
เมื่อเทียบกับยาหลอก ยาต้านอาการซึมเศร้ามีประโยชน์เล็กน้อย
ความเจ็บปวด
ความเจ็บปวดลดลง 0.59 คะแนนในระดับ 0 ถึง 10 คะแนนด้วยยาแก้ซึมเศร้าเมื่อเทียบกับยาหลอก
– กลุ่มที่ได้รับยาหลอกมีอาการปวดลดลง 1.73 คะแนน
– กลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้ามีอาการปวดลดลง 2.32 คะแนน
การตอบสนอง
การตอบสนองทางคลินิกถือเป็นการลดความเจ็บปวด 50% หรือมากกว่านั้น ประมาณ 16% ของผู้ที่รับประทานยาต้านอาการซึมเศร้ามีอาการลดลงเมื่อเทียบกับยาหลอก (นั่นคือ 1 ใน 6 คน)
– 28.65% ของผู้ที่ได้รับยาหลอกมีการตอบสนองทางคลินิก
– 45.2% ของผู้ที่รับประทานยาต้านอาการซึมเศร้ามีการตอบสนองทางคลินิก
การทำงาน
วัดการทำงานทางกายภาพโดยใช้การเดิน การขึ้นบันได และหน้าที่ในบ้าน ดีขึ้น 6% เมื่อใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าเมื่อเทียบกับยาหลอก ด้วยยาต้านอาการซึมเศร้า คะแนนการทำงานลดลง 5.65 ในระดับ 0 ถึง 100 คะแนน (คะแนนที่ต่ำกว่า = การทำงานที่ดีขึ้น) เมื่อเทียบกับยาหลอก นี่เป็นการดีขึ้นเล็กน้อย
– กลุ่มที่ได้รับยาหลอกมีพัฒนาการในการทำงานดีขึ้น 10.51 คะแนน
– กลุ่มยากล่อมประสาทมีผลการทำงานดีขึ้น 16.16 คะแนน
คุณภาพชีวิต
คุณภาพชีวิตดีขึ้น 4% เมื่อใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าเมื่อเทียบกับยาหลอก ซึ่งสูงกว่า 0.04 คะแนนในระดับ −0.11 ถึง 1 ในผู้ที่รับประทานยาต้านอาการซึมเศร้าเมื่อเทียบกับยาหลอก (คะแนนที่สูงกว่า = คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น)
– ในกลุ่มยาหลอก คุณภาพชีวิตดีขึ้น 0.07 คะแนน
– ในกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้า คุณภาพชีวิตดีขึ้น 0.11 คะแนน
การถอนตัวจากการศึกษาเนื่องจากผลข้างเคียง
ความเสี่ยงในการหยุดการรักษาในกลุ่มต้านอาการซึมเศร้าเป็น 2.15 เท่าเมื่อเทียบกับยาหลอก ซึ่งหมายความว่า 1 ใน 17 คนหยุดใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าเพราะผลข้างเคียง
– 5.1% ของกลุ่มที่ได้รับยาหลอกถอนตัวเนื่องจากผลข้างเคียง
– 10.9% ของกลุ่มที่ได้รับยาต้านอาการซึมเศร้าถอนตัวเนื่องจากผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงทั้งหมด
ความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียงใดๆ ในกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้ามีมากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาหลอก 1.27 เท่า กลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้ารายงานผลข้างเคียงมากกว่า 14.8% ในกลุ่มยากล่อมประสาท ซึ่งเทียบเท่ากับ 1 ในทุกๆ 7 คนที่มีผลข้างเคียง
– 49.3% ของกลุ่มยาหลอกมีผลข้างเคียง
– 64.1% ของกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้ามีผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงที่ร้ายแรง
ไม่มีความแตกต่างของผลข้างเคียงที่รุนแรงระหว่างกลุ่ม
– 1.7% ของกลุ่มยาหลอกมีผลข้างเคียงที่รุนแรง
– 1.6% ของกลุ่มยากล่อมประสาทมีผลข้างเคียงที่รุนแรง
คุณภาพของหลักฐาน
ในผู้ที่เป็นโรคข้อเสื่อม หลักฐานคุณภาพสูงแสดงให้เห็นว่ายาต้านอาการซึมเศร้ามีผลดีเล็กน้อยต่อความเจ็บปวดและการทำงาน และ 1 ใน 6 คนมีการตอบสนองที่สำคัญทางคลินิกโดยลดความเจ็บปวดลง 50% หรือมากกว่านั้น หลักฐานคุณภาพสูงยังแสดงให้เห็นว่าผู้ที่รับประทานยาต้านอาการซึมเศร้ามีความถี่ของผลข้างเคียงมากกว่าผู้ที่รับประทานยาหลอก
หลักฐานคุณภาพปานกลางแสดงให้เห็นว่าการปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ที่รับประทานยาต้านอาการซึมเศร้ามีน้อยมาก อาจไม่สำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก ผู้ที่ได้รับยาต้านอาการซึมเศร้ามักจะหยุดยาเพราะผลข้างเคียงมากกว่ายาหลอก
หลักฐานคุณภาพต่ำแสดงให้เห็นความแตกต่างเพียงเล็กน้อยในผลข้างเคียงที่รุนแรงระหว่างยาต้านอาการซึมเศร้าและยาหลอก
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
แม้ว่าอาการปวดจะพบได้บ่อยในโรคข้อเข่าเสื่อม แต่คนส่วนใหญ่มักไม่ได้รับยาแก้ปวดอย่างเพียงพอ การรับรู้ที่เพิ่มขึ้นของการมีส่วนร่วมของความรู้สึกไวต่อความเจ็บปวดส่งผลให้มีการตรวจสอบยาที่มีผลต่อการประมวลผลความเจ็บปวดด้วยผลกระทบจากส่วนกลาง ยาต้านอาการซึมเศร้ามีส่วนช่วยในการจัดการความเจ็บปวดในสภาวะอื่นๆ ที่มีอาการไวต่อความเจ็บปวด
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประโยชน์และโทษของยาต้านอาการซึมเศร้าในการรักษาอาการข้อเข่าเสื่อมและข้อสะโพกเสื่อมในผู้ใหญ่
วิธีการสืบค้น
เราใช้วิธีการค้นหาตามแบบมาตรฐานและครอบคลุมของ Cochrane การค้นหาล่าสุดคือเดือนมกราคม 2021
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมของผู้ใหญ่ที่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมที่เปรียบเทียบการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้ากับยาหลอกหรือตัวเปรียบเทียบทางเลือก เรารวมการทดลองที่เน้นประสิทธิภาพ (ความเจ็บปวดและการทำงาน) ผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการรักษา และมีหลักฐานเกี่ยวกับการออกจากการศึกษาของผู้เข้าร่วม เราไม่รวมการทดลองที่มีระยะเวลาน้อยกว่า 6 สัปดาห์หรือมีผู้เข้าร่วมที่มีความผิดปกติทางสุขภาพจิตร่วมด้วย
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane ผลลัพธ์ที่สำคัญคือความเจ็บปวด อัตราการตอบกลับ; ฟังก์ชั่นทางกายภาพ คุณภาพชีวิต; และสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ถอนตัวเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ประสบกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใด ๆ หรือมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง ผลลัพธ์รองคือสัดส่วนที่เป็นไปตามเกณฑ์การตอบสนอง OARSI (Osteoarthritis Research Society International) การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างข้อต่อด้วยภาพรังสี และสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ออกจากการศึกษาไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
ผลการวิจัย
การทดลอง 9 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 2122 คน) ตรงตามเกณฑ์การคัดเลือก การทดลอง 7 ฉบับ ศึกษาเฉพาะโรคข้อเข่าเสื่อม การศึกษา 2 ฉบับ ศึกษาในผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคข้อสะโพกเสื่อม การทดลองทั้งหมดเปรียบเทียบยาแก้ซึมเศร้ากับยาหลอก โดยมีหรือไม่มียาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ขนาดของการศึกษาคือมีผู้เข้าร่วม 36 ถึง 388 คน ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง อายุเฉลี่ย 54.5 ถึง 65.9 ปี ระยะเวลาทดลองคือ 8 ถึง 16 สัปดาห์ การศึกษา 6 ฉบับ ใช้โดล็อกซีทีน (Doloxetine) เรารวมข้อมูลจากการทดลอง 9 ฉบับ ในการวิเคราะห์เมตต้าสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมและข้อสะโพกเสื่อม
การทดลอง 1 ฉบับ มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดอคติในทุกประเด็นการประเมิน การทดลอง 5 ฉบับมีความเสี่ยงที่จะเกิดอคติจากการออกจากกราศึกษาและอคติจากการรายงาน
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงพบว่ายาต้านอาการซึมเศร้าส่งผลให้ความเจ็บปวดดีขึ้นโดยไม่มีความสำคัญทางคลินิกเมื่อเทียบกับยาหลอก ค่าเฉลี่ยการลดความเจ็บปวด (0 ถึง 10 สเกล, 0 = ไม่มีความเจ็บปวด) คือ 1.7 คะแนนเมื่อใช้ยาหลอก และ 2.3 คะแนนเมื่อใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) −0.59, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) −0.88 ถึง −0.31; การทดลอง 9 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 2122 คน)
การตอบสนองทางคลินิกหมายถึงการลดความเจ็บปวดเฉลี่ย 24 ชั่วโมงลง 50% หรือมากกว่า หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงแสดงให้เห็นว่า 45% ของผู้เข้าร่วมที่ได้รับยาต้านอาการซึมเศร้ามีการตอบสนองทางคลินิกเมื่อเทียบกับ 28.6% ที่ได้รับยาหลอก (RR 1.55, 95% CI 1.32 ถึง 1.82; 6 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1904 คน) สิ่งนี้สอดคล้องกับการช่วยเรื่องความเจ็บปวดอย่างแท้จริงของผู้ตอบสนองต่อยาต้านอาการซึมเศร้าเพิ่มขึ้น 16% (เพิ่มขึ้น 8.9% เป็นมากกว่า 26%) และจำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อให้ได้ผลประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) 6 (95% CI 4 ถึง 11)
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงแสดงให้เห็นว่าค่าเฉลี่ยของการปรับปรุงการทำงาน (ใน Western Ontario และ McMaster Universities Arthritis Index 0 ถึง 100, 0 = การทำงานที่ดีที่สุด) คือ 10.51 คะแนนเมื่อใช้ยาหลอกและ 16.16 คะแนนเมื่อใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า (MD −5.65 คะแนน, 95% CI −7.08 ถึง −4.23; 6 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1909 คน) สิ่งนี้แสดงให้เห็นถึงการตอบสนองเล็กน้อยที่ไม่สำคัญทางคลินิก
หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง (ลดระดับเนื่องจากความไม่แม่นยำ) แสดงให้เห็นว่าคุณภาพชีวิตที่วัดโดยใช้มาตราส่วน 5 มิติของ EuroQol (−0.11 ถึง 1.0, 1.0 = สุขภาพสมบูรณ์) ดีขึ้น 0.07 คะแนนด้วยยาหลอก และ 0.11 คะแนนเมื่อใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า (MD 0.04, 95% CI 0.01 ถึง 0.07; 3 RCTs, ผู้เข้าร่วม 815 คน) สิ่งนี้ไม่สำคัญทางคลินิก
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงแสดงให้เห็นว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งหมดเพิ่มขึ้นในกลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้า (64%) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก (49%) (RR 1.27, 95% CI 1.15 ถึง 1.41; 9 RCTs, ผู้เข้าร่วม 2102 คน) จำนวนที่จำเป็นในการรักษาสำหรับผลลัพธ์ที่เป็นอันตรายเพิ่มเติม (NNTH) คือ 7 (95% CI 5 ถึง 11)
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ (ปรับลด 2 ครั้งเนื่องจากความไม่แม่นยำเนื่องจากจำนวนเหตุการณ์ต่ำมาก) ไม่พบหลักฐานของความแตกต่างของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงระหว่างกลุ่ม (RR 0.94, 95% CI 0.46 ถึง 1.94; 9 RCTs, ผู้เข้าร่วม 2101 คน) NNTH คือ 1000
หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง (ลดระดับเนื่องจากความไม่แม่นยำ) แสดงให้เห็นว่า 11% ของผู้เข้าร่วมที่ได้รับยาต้านอาการซึมเศร้าถอนตัวจากการทดลองเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เทียบกับ 5% ที่ได้รับยาหลอก (RR 2.15, 95% CI 1.56 ถึง 2.97; 6 RCTs, ผู้เข้าร่วม 1977 คน) NNTH คือ 17 (95% CI 10 ถึง 35)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
มีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงว่าการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าสำหรับโรคข้อเข่าเสื่อมนำไปสู่การปรับปรุงความเจ็บปวดและการทำงานโดยเฉลี่ยที่ไม่สำคัญทางคลินิก อย่างไรก็ตาม มีคนจำนวนน้อยที่จะมีอาการปวดและการทำงานดีขึ้น 50% หรือมากกว่านั้น การค้นพบนี้สอดคล้องกันในทุกการทดลอง อาการปวดจากข้อเสื่อมอาจเกิดจากหลายสาเหตุที่แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล อาจเป็นไปได้ว่าสาเหตุของความเจ็บปวดที่ตอบสนองต่อการบำบัดนี้พบได้ในคนจำนวนน้อยเท่านั้น มีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางว่ายาต้านอาการซึมเศร้ามีผลในเชิงบวกเพียงเล็กน้อยต่อคุณภาพชีวิตโดยมีความแตกต่างกันระหว่างการทดลอง
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงบ่งชี้ว่ายาต้านอาการซึมเศร้าส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มากขึ้น และหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลางบ่งชี้ว่ามีการถอนตัวจากการศึกษามากกว่าเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำเนื่องจากจำนวนเหตุการณ์น้อย) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าหากมีการพิจารณาใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า จำเป็นต้องมีการเลือกผู้ป่วยอย่างรอบคอบเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดทางคลินิก เนื่องจากมีแนวโน้มที่ทราบกันดีว่าเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า การทดลองในอนาคตควรรวมถึงยาต้านอาการซึมเศร้าทางเลือกอื่นหรือการดูฟีโนไทป์ของความเจ็บปวดในผู้ที่เป็นโรคข้อเสื่อม หรือทั้งสองอย่าง
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 5 มกราคม 2023
