เป้าหมายระดับกลูโคสเพื่อป้องกันโรคไตจากเบาหวานและการลุกลามของโรค

ปัญหาคืออะไร

ในหลายพื้นที่ทั่วโลก โรคเบาหวานเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้ผู้คนประสบภาวะไตวายและจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการปลูกถ่ายไตหรือการฟอกไต ความพิการ (ตาบอด สูญเสียแขนขา ไตวาย) ที่เกิดจากโรคเบาหวานนั้น เกิดจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง คำถามสำคัญคือ การรักษาเพิ่มเติมเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงระดับปกติ สามารถป้องกันผลกระทบต่อสุขภาพจากโรคเบาหวานได้อย่างปลอดภัยหรือไม่ ซึ่งรวมถึงอายุขัยที่สั้นลงและการสูญเสียการทำงานของไต โดยไม่ก่อให้เกิดปัญหา เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจนหมดสติหรือชัก การดูแลรักษาโรคเบาหวานทางการแพทย์บางส่วนรวมถึงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างระมัดระวังให้อยู่ในระดับต่ำ (วัดโดยการตรวจเลือดที่เรียกว่า HbA1C) โดยการใช้ยาเพิ่มเติมและการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดอย่างระมัดระวังโดยความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ

เราทำอะไรบ้าง

เราได้พิจารณาหลักฐานสำหรับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่เข้มงวดมากขึ้น (ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงในระยะยาว นั่นคือ HbA1c < 7%) เปรียบเทียบกับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่เข้มงวดน้อยลง (HbA1c > 7%) ในผู้ป่วยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ด้วยวิธีการรักษาทุกรูปแบบ รวมถึงยาเม็ดหรืออินซูลิน

เราพบอะไร

มีการศึกษาวิจัย 14 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 29,319 คนที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ และมีการศึกษาวิจัย 11 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 29,141 คนที่รวมอยู่ในการวิเคราะห์ของเรา การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่เข้มงวดมากขึ้นโดยทั่วไปไม่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ใดๆ สำหรับผู้ป่วย เมื่อเทียบกับการควบคุมระดับน้ำตาลที่เข้มงวดน้อยกว่า ไม่พบความแตกต่างในเรื่องความเสี่ยงของผู้ป่วยต่อภาวะไตวาย การเสียชีวิต หรือภาวะแทรกซ้อนจากโรคหัวใจ ผู้ป่วยจำนวนน้อยมาก (1 ในทุกๆ 1000 คนที่รักษาในแต่ละปี) อาจหลีกเลี่ยงภาวะหัวใจวายได้ด้วยการจัดการระดับน้ำตาลในเลือดที่เข้มข้นขึ้น ผู้ป่วยบางรายอาจคาดหวังว่าจะมีโปรตีนรั่วไหลผ่านการทำงานของไตน้อยลง แม้ว่าผลกระทบทางคลินิกของข้อดีนี้ในระยะยาวจะยังไม่ชัดเจนก็ตาม โดยทั่วไปแล้ว งานวิจัยเหล่านี้ไม่ได้วัดปัญหาที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษา เช่น ผลข้างเคียงและความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมาก (hypoglycaemia)

ข้อสรุปของเรา

บทสรุปของการทบทวนนี้ระบุว่า ผู้ที่เป็นโรคเบาหวานจะได้รับประโยชน์จากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดในระยะยาวอย่างไม่แน่นอน และภาวะแทรกซ้อนในระยะสั้นจากการรักษาด้วยวิธีนี้ก็ยากที่จะทราบได้อย่างแม่นยำ

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม

บทนำ

โรคเบาหวานเป็นสาเหตุหลักของโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESKD) ทั่วโลก การลดความดันโลหิตและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเป็นวิธีการที่ใช้เพื่อลดความพิการที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน รวมถึงภาวะไตวาย อย่างไรก็ตาม ยังขาดบทสรุปหลักฐานโดยรวมเกี่ยวกับช่วงเป้าหมายที่เหมาะสมของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเพื่อป้องกันภาวะไตวาย

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประโยชน์และผลเสียของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มข้น (HbA1c < 7% หรือระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร < 120 มก./ดล.) เทียบกับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแบบมาตรฐาน (HbA1c ≥ 7% หรือระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร ≥ 120 มก./ดล.) ในการป้องกันการเกิดและการลุกลามของโรคไตในผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวาน

วิธีการสืบค้น

เราได้ค้นหาข้อมูลในฐานข้อมูลเฉพาะทางด้านโรคไตและการปลูกถ่ายอวัยวะของ Cochrane จนถึงวันที่ 31 มีนาคม 2017 โดยติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลและใช้คำค้นหาที่เกี่ยวข้องกับการทบทวนนี้ การศึกษาที่มีอยู่ใน Specialized Register จะถูกระบุตามกลยุทธ์การค้นหาที่ได้รับการออกแบบมาโดยเฉพาะสำหรับแต่ละฐานข้อมูลดังนี้ CENTRAL, MEDLINE และ EMBASE การสืบค้นด้วยมือกรณีที่เป็นเอกสารการประชุม และค้นหาใน International Clinical Trials Register (ICTRP), Search Portal และ ClinicalTrials.gov.

เกณฑ์การคัดเลือก

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพื่อประเมินการรักษาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด โดยผู้ป่วย (อายุ 14 ปีขึ้นไป) ที่เป็นโรคเบาหวานประเภทที่ 1 หรือ 2 ทั้งที่มีและไม่มีโรคไต จะได้รับการสุ่มให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวด หรือกำหนดเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดที่เข้มงวดน้อยกว่า

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้เขียนสองคนได้ประเมินคุณสมบัติของงานวิจัยและความเสี่ยงของการมีอคติ ดึงข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องของกระบวนการอย่างอิสระต่อกัน ผลลัพธ์ที่พิจารณา ได้แก่ อัตราการเสียชีวิต ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด ระดับครีเอตินินในเลือดเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และโปรตีนในปัสสาวะ ความเชื่อมั่นในหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้ GRADE ค่าประมาณสรุปของผลกระทบได้มาจากการใช้ random-effects model และผลลัพธ์แสดงในรูปของอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) และช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) สำหรับผลลัพธ์แบบสองทาง และความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) และช่วงความเชื่อมั่น 95% สำหรับผลลัพธ์แบบต่อเนื่อง

ผลการวิจัย

มีการรวบรวมการศึกษา 14 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเบาหวาน 29,319 คน และการศึกษา 11 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 29,141 คน ถูกนำมาใช้ในการวิเคราะห์แบบเมตา ระยะเวลาการรักษาโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 56.7 เดือน (ช่วงตั้งแต่ 6 เดือนถึง 10 ปี) การศึกษาดังกล่าวรวมถึงผู้ที่มีการทำงานของไตในระดับต่างๆ กัน การรายงานรายละเอียดวิธีวิจัยที่สำคัญไม่ครบถ้วน ทำให้เกิดความเสี่ยงที่จะเกิดอคติในหลายการศึกษา จากการประเมินตามระบบ GRADE เรามีความมั่นใจในระดับปานกลางเกี่ยวกับผลกระทบของกลยุทธ์การลดระดับน้ำตาลในเลือดต่อโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ กล้ามเนื้อหัวใจตาย และการรั่วไหลของโปรตีนที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องจากโรคไต และมีความมั่นใจในระดับต่ำหรือต่ำมากเกี่ยวกับผลกระทบของการรักษาต่อการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด และการเพิ่มขึ้นของระดับครีเอตินินในซีรั่ม (SCr) เป็นสองเท่า

สำหรับผลลัพธ์หลัก การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่สร้างความแตกต่างเลยต่อการเพิ่มขึ้นสองเท่าของ SCr เมื่อเทียบกับการควบคุมแบบมาตรฐาน (จากการศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 26,874 คน: RR 0.84, 95% CI 0.64 ถึง 1.11; I ² = 73%, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การเกิด ESKD (จากการศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 23,332 คน: RR 0.62, 95% CI 0.34 ถึง 1.12; I ² = 52%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (จากการศึกษา 9 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 29,094 คน: RR 0.99, 95% CI 0.86 ถึง 1.13; I ² = 50%; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด (จากการศึกษา 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 23,673 คน: RR 1.19, 95% CI 0.73 ถึง 1.92; I ² = 85%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือการเสียชีวิตฉับพลัน (จากการศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 5913 คน: RR 0.82, 95% CI 0.26 ถึง 2.57; ^I² = 85%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) คนไข้ที่ได้รับการรักษาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่เข้มงวด มักจะมีอัตราเสี่ยงต่อภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่ถึงแก่ชีวิตลดลง (จากการศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 25,596 คน: RR 0.82, 95% CI 0.67 ถึง 0.99; I ² = 46%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) การเริ่มมีภาวะไมโครอัลบูมินูเรีย (จากการศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 19,846 คน: RR 0.82, 95% CI 0.71 ถึง 0.93; I ² = 61%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และความก้าวหน้าของไมโครอัลบูมินูเรีย (จากการศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 13,266 คน: RR 0.59, 95% CI 0.38 ถึง 0.93; ^I² = 75%, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) หากพิจารณาในเชิงสัมบูรณ์ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดเมื่อเทียบกับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแบบมาตรฐานในผู้ใหญ่ 1,000 คน จะทำให้มีผู้หลีกเลี่ยงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่ถึงแก่ชีวิตได้ระหว่าง 0 ถึง 2 คน ในขณะที่ผู้ใหญ่ 7 คนจะหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะโปรตีนในปัสสาวะผิดปกติขึ้นใหม่ และ 2 คนจะหลีกเลี่ยงภาวะโปรตีนในปัสสาวะผิดปกติที่แย่ลง

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การทบทวนวรรณกรรมนี้ชี้ให้เห็นว่า ผู้ที่ได้รับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดเพื่อรักษาโรคเบาหวาน มีความเสี่ยงต่อภาวะไตวาย การเสียชีวิต และเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ เทียบเท่ากับผู้ที่ได้รับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างไม่เข้มงวด ในขณะที่ได้รับประโยชน์ทางคลินิกเพียงเล็กน้อยในด้านการชะลอและการดำเนินไปของภาวะไมโครอัลบูมินูเรียและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ผลข้างเคียงของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดนั้นยังไม่เป็นที่แน่ชัด จากการพิจารณาผลกระทบจากการรักษาแบบสัมบูรณ์ ผลกระทบทางคลินิกของการกำหนดเป้าหมาย HbA1c < 7% หรือระดับน้ำตาลในเลือด < 6.6 มิลลิโมล/ลิตร ยังไม่ชัดเจน และอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากแนวทางการรักษานี้ส่วนใหญ่ยังไม่สามารถวัดได้

บันทึกการแปล

แปลโดย พญ.ชุติมา ชุณหะวิจิตร 10 มกราคม 2026

Cochrane review ฉบับนี้มีต้นฉบับที่จัดทำขึ้นเป็นภาษาอังกฤษ ทีมผู้แปลเป็นผู้รับผิดชอบต่อความถูกต้องและแม่นยำของเนื้อหาในฉบับแปล การแปลนี้ดำเนินการอย่างรอบคอบตามมาตรฐานการควบคุมคุณภาพ ทั้งนี้ ในกรณีที่เกิดความคลาดเคลื่อนหรือไม่สอดคล้องกัน ให้ยึดถือต้นฉบับภาษาอังกฤษเป็นหลัก

การอ้างอิง

Ruospo M, Saglimbene VM, Palmer SC, De Cosmo S, Pacilli A, Lamacchia O, Cignarelli M, Fioretto P, Vecchio M, Craig JC, Strippoli GFM. Glucose targets for preventing diabetic kidney disease and its progression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD010137. DOI: 10.1002/14651858.CD010137.pub2.