คำถามของการทบทวนวรรณกรรม: เราได้ทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลของแมนนิทอลและน้ำเกลือความเข้มข้นสูงในการลดความตึงตัวของสมอง ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาโรคเนื้องอกในสมอง
ความเป็นมา: ผู้ป่วยเนื้องอกในสมองต้องเข้ารับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ หรือการเปิดกระดูกกะโหลกศีรษะ เพื่อผ่าตัดเอาเนื้องอกออก การที่สมองลดความตึงตัวลงจะช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถนำกระดูกกะโหลกศีรษะออกได้ง่ายขึ้น และสามารถผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้โดยไม่ทำความเสียหายต่อเนื้อเยื่อสมองส่วนอื่นๆ การลดความตึงตัวของสมองมักทำได้โดยการใช้แมนนิทอล ซึ่งเป็นสารละลายที่มีความเข้มข้นสูง สารละลายที่มีความเข้มข้นสูง (Hypertonic solutions) คือสารละลายที่มีความเข้มข้นของตัวถูกละลายมากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับสารน้ำและเนื้อเยื่อในร่างกาย ศัลยแพทย์บางท่านเลือกใช้น้ำเกลือความเข้มข้นสูง (Hypertonic saline) แทนการใช้แมนนิทอล เราต้องการทราบว่าการใช้น้ำเกลือความเข้มข้นสูงนั้นให้ผลดีกว่าหรือแย่กว่าการใช้แมนนิทอล
ลักษณะของการศึกษา หลักฐานที่นำมาใช้นี้เป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงเดือนตุลาคม ปี 2013 เรารวบรวมการศึกษาในผู้ป่วยเด็ก (อายุมากกว่า 28 วัน แต่น้อยกว่า 18 ปี) และผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ (อายุมากกว่า 18 ปี) ไม่จำกัดเพศ ที่ได้รับแมนนิทอลหรือน้ำเกลือความเข้มข้นสูงในระหว่างการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อรักษาโรคเนื้องอกในสมอง เราได้ทำการสืบค้นข้อมูลซ้ำอีกครั้งในเดือนมกราคม ปี 2017 และพบการศึกษาที่น่าสนใจและมีแนวโน้มว่าจะเข้าเกณฑ์จำนวน 5 ฉบับ ซึ่งได้ถูกเพิ่มไว้ในรายการ 'การศึกษาที่รอการจัดประเภท' และจะนำไปรวมกับผลการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นทางการในการปรับปรุงข้อมูลการทบทวนครั้งต่อไป
ผลการศึกษาที่สำคัญ เราพบการศึกษา 6 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมจำนวน 527 คน
การศึกษา 3 ฉบับรายงานถึงระดับการลดความตึงตัวของสมอง น้ำเกลือความเข้มข้นสูงอาจช่วยลดความตึงตัวของสมองได้ดีกว่าแมนนิทอล
มีรายงานเกี่ยวกับระยะเวลาการพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตและในโรงพยาบาลในการศึกษา 1 ฉบับ
ไม่มีการศึกษาใดรายงานถึงผลกระทบของแมนนิทอลและน้ำเกลือความเข้มข้นสูงต่ออัตราการเสียชีวิต สภาวะของผู้ป่วยที่ระยะเวลา 3 เดือนหลังการผ่าตัด หรือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย จากผลลัพธ์ของเรา เราคาดการณ์ว่าในผู้ป่วย 100 คนที่ได้รับน้ำเกลือความเข้มข้นสูงในระหว่างการผ่าตัด จะมีผู้ป่วยประมาณ 22 คนที่มีการลดความตึงตัวของสมองไม่เพียงพอ เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วย 36 คนในกลุ่มที่ได้รับแมนนิทอล
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานในด้านการลดความตึงตัวของสมองจากการใช้น้ำเกลือความเข้มข้นสูงนั้นอยู่ในระดับต่ำ จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเพื่อประเมินประเด็นสำคัญอื่นๆ เช่น อัตราการเสียชีวิตในระยะยาว ผลลัพธ์ในระยะยาว เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และคุณภาพชีวิต ที่เกี่ยวข้องกับการใช้สารละลายทั้งสองชนิดนี้
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ผู้ป่วยเนื้องอกในสมองมักมีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งเกิดจากอาการบวมของเนื้อเยื่อสมอง ภาวะสมองบวมทำให้การผ่าตัดนำเนื้องอกในสมองออกทำได้ยากลำบาก เพื่อให้การผ่าตัดเอาเนื้องอกออกทำได้ง่ายขึ้น จึงมีการใช้วิธีการต่างๆ เพื่อลดอาการสมองบวม ซึ่งมักเรียกกระบวนการนี้ว่า การลดความตึงตัวของสมอง การลดความตึงตัวของสมองสามารถทำได้โดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เช่น แมนนิทอล หรือน้ำเกลือความเข้มข้นสูง การทบทวนวรรณกรรมนี้จัดทำขึ้นเพื่อศึกษาว่าสารน้ำทั้งสองชนิดนี้ ชนิดใดอาจมีผลในการลดความตึงตัวของสมองได้ดีกว่ากัน
วัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้ คือเพื่อเปรียบเทียบผลของแมนนิทอลกับน้ำเกลือความเข้มข้นสูง ที่มีต่อการลดความตึงตัวของสมองระหว่างการผ่าตัด ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ
วิธีการสืบค้น
เราได้ค้นหาในฐานข้อมูล Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2013, ฉบับที่ 10), MEDLINE ผ่าน Ovid SP (ตั้งแต่ปี 1966 ถึงตุลาคม 2013) และ EMBASE ผ่าน Ovid SP (ตั้งแต่ปี 1980 ถึงตุลาคม 2013) นอกจากนี้ เรายังได้สืบค้นจากเว็บไซต์เฉพาะทางต่างๆ เช่น www.indmed.nic.in, www.cochrane-sadcct.org และ www.Clinicaltrials.gov เราได้ทำการสืบค้นข้อมูลซ้ำอีกครั้งในเดือนมกราคม ปี 2017 และพบการศึกษาที่น่าสนใจและมีแนวโน้มว่าจะเข้าเกณฑ์จำนวน 5 ฉบับ ซึ่งได้ถูกเพิ่มไว้ในรายการ 'การศึกษาที่รอการจัดประเภท' และจะนำไปรวมกับผลการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นทางการในการปรับปรุงข้อมูลการทบทวนครั้งต่อไป
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวบรวมการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่เปรียบเทียบระหว่างการใช้น้ำเกลือความเข้มข้นสูงกับแมนนิทอลในการลดความตึงตัวของสมอง นอกจากนี้ เรายังได้รวมการศึกษาที่มีการเปรียบเทียบวิธีการอื่นๆ ที่ใช้เพื่อลดความตึงตัวของสมองระหว่างการผ่าตัด กับการใช้แมนนิทอลหรือน้ำเกลือความเข้มข้นสูงอีกด้วย ผลลัพธ์หลักของการศึกษา ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตที่ระยะเวลาติดตามผลนานที่สุด, คะแนนประเมินผลลัพธ์ทางระบบประสาท (Glasgow Outcome Scale) ที่ระยะเวลา 3 เดือน และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับแมนนิทอลหรือน้ำเกลือความเข้มข้นสูง ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การลดความตึงตัวของสมองระหว่างการผ่าตัด, ระยะเวลาการรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU), ระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาล และคุณภาพชีวิต
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้วิธีการที่เป็นมาตรฐานในการดำเนินการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ ตามที่อธิบายไว้ใน คู่มือ Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 ท่านได้ทำการดึงข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับระเบียบวิธีการทดลองและข้อมูลผลลัพธ์อย่างอิสระต่อกัน จากรายงานของการทดลองทั้งหมดที่ได้รับการพิจารณาแล้วว่าเข้าเกณฑ์ที่จะนำมารวมในการศึกษานี้ การวิเคราะห์ทั้งหมดดำเนินการตามหลักการวิเคราะห์ตามกลุ่มที่ถูกจัดให้ตั้งแต่ต้น (Intention-to-treat basis) เราใช้แบบจำลอง Fixed-effect model เมื่อไม่พบหลักฐานว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการศึกษา (Heterogeneity) และใช้แบบจำลอง Random-effects model เมื่อมีแนวโน้มว่าจะมีความแตกต่างกัน
ผลการวิจัย
เรารวบรวมการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) จำนวน 6 ฉบับ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมการวิจัยรวม 527 คน มีการศึกษาแบบ RCT เพียงเรื่องเดียวที่ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ ส่วนการศึกษาแบบ RCT อีก 5 ฉบับที่เหลือ มีความเสี่ยงของการมีอคติในระดับที่ไม่ชัดเจนหรือในระดับสูง ไม่มีการทดลองใดรายงานถึงผลลัพธ์หลัก ซึ่งได้แก่ อัตราการเสียชีวิตที่ระยะเวลาติดตามผลนานที่สุด, คะแนนประเมิน Glasgow Outcome Scale ที่ระยะเวลา 3 เดือน หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับแมนนิทอลหรือน้ำเกลือความเข้มข้นสูง มีการทดลอง 3 ฉบับที่รายงานผลลัพธ์รอง ซึ่งได้แก่ การลดความตึงตัวของสมองระหว่างการผ่าตัด, ระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาล และระยะเวลาการพักรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) ส่วนเรื่องคุณภาพชีวิตนั้นไม่มีการรายงานในการทดลองใดๆ เลย การลดความตึงตัวของสมองอยู่ในระดับที่ไม่เพียงพอในผู้เข้าร่วม 42 คนจาก 197 คน ในกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือความเข้มข้นสูง และ 68 คนจาก 190 คน ในกลุ่มที่ได้รับแมนนิทอล อัตราส่วนความเสี่ยง (Risk ratio) ของการเกิดภาวะสมองโป่งนูนหรือสมองตึงในกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือความเข้มข้นสูงอยู่ที่ 0.60 (ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.44 ถึง 0.83, ซึ่งจัดเป็นหลักฐานคุณภาพต่ำ) มีการทดลอง 1 ฉบับ ที่รายงานถึงระยะเวลาการพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) และในโรงพยาบาล ระยะเวลาเฉลี่ย (ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD)) ของการพักรักษาตัวใน ICU ในกลุ่มที่ได้รับแมนนิทอลและกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือความเข้มข้นสูงอยู่ที่ 1.28 (0.5) และ 1.25 (0.5) วัน (ค่า P value 0.64) ตามลำดับ; ส่วนระยะเวลาเฉลี่ย (SD) ของการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในกลุ่มที่ได้รับแมนนิทอลและกลุ่มที่ได้รับน้ำเกลือความเข้มข้นสูงอยู่ที่ 5.7 (0.7) และ 5.7 (0.8) วัน (ค่า P value 1.00) ตามลำดับ
ข้อสรุปของผู้วิจัย
จากข้อมูลที่มีอยู่อย่างจำกัดเกี่ยวกับการใช้แมนนิทอลและน้ำเกลือความเข้มข้นสูงเพื่อลดความตึงตัวของสมองระหว่างการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ บ่งชี้ว่าน้ำเกลือความเข้มข้นสูงช่วยลดความเสี่ยงของภาวะสมองตึงระหว่างการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะได้อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ การทดลองเพียงเรื่องเดียวยังชี้ให้เห็นว่า ระยะเวลาการพักรักษาตัวใน ICU และในโรงพยาบาลนั้นใกล้เคียงกันไม่ว่าจะใช้แมนนิทอลหรือน้ำเกลือความเข้มข้นสูง อย่างไรก็ตาม ยังมีความจำเป็นที่จะต้องให้ความสำคัญกับประเด็นสำคัญอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น อัตราการเสียชีวิตในระยะยาว ผลลัพธ์ในระยะยาว เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และคุณภาพชีวิต
แปลโดย พญ.ชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 12 พฤษภาคม 2026
Cochrane review ฉบับนี้มีต้นฉบับที่จัดทำขึ้นเป็นภาษาอังกฤษ ทีมผู้แปลเป็นผู้รับผิดชอบต่อความถูกต้องและแม่นยำของเนื้อหาในฉบับแปล การแปลนี้ดำเนินการอย่างรอบคอบตามมาตรฐานการควบคุมคุณภาพ ทั้งนี้ ในกรณีที่เกิดความคลาดเคลื่อนหรือไม่สอดคล้องกัน ให้ยึดถือต้นฉบับภาษาอังกฤษเป็นหลัก
