คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราต้องการทราบว่าสำหรับทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่มีภาวะหายใจลำบาก การใช้ความดันทางเดินหายใจบวกอย่างต่อเนื่อง (CPAP) ในช่วงต้นจะส่งผลให้ได้รับประโยชน์เพิ่มขึ้นและเป็นอันตรายน้อยกว่าหากใช้ในภายหลัง
ความเป็นมา
ทารกที่คลอดก่อนกำหนดมักขาดสารลดแรงตึงผิวซึ่งเป็นสารคล้ายผงซักฟอกที่ผลิตโดยปอด การขาดสารลดแรงตึงผิวทำให้ปอดไม่สามารถขยายได้อย่างเหมาะสมตั้งแต่แรกเกิดและส่งผลให้ต้องออกแรงมากขึ้นในการหายใจ หากปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ได้รับการรักษา ความยากลำบากในการหายใจจะแย่ลงเรื่อย ๆ และอาจนำไปสู่ความเสียหายของปอด CPAP ช่วยเพิ่มการขยายตัวของปอด ทำให้ทารกหายใจได้ง่ายขึ้นและอาจลดความจำเป็นในการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกเป็นระยะ ๆ (IPPV) ซึ่งเป็นรูปแบบของการช่วยหายใจที่มีความเสี่ยงมากขึ้น รวมถึงความเสี่ยงในการเกิดความเสียหายของปอดชนิดหนึ่ง ที่เรียกว่า bronchopulmonary dysplasia (BDP) CPAP อาจลดความเสี่ยงที่ทารกจะเสียชีวิตจากภาวะหายใจลำบาก CPAP ใช้ผ่านหน้ากากปิดจมูก หรือใส่เข้าไปในรูจมูก
ลักษณะของการศึกษา
การสืบค้นล่าสุดถึงเดือนมิถุนายน 2020 เราพบการศึกษาเล็ก ๆ 4 รายการรวมทารก 119 คน การศึกษาทั้ง 4 รายการดำเนินการในทศวรรษ 1970 หรือต้นทศวรรษที่ 1980 เมื่อการใช้สเตียรอยด์ก่อนคลอด (ให้กับมารดาเพื่อช่วยให้ปอดของทารกคลอดก่อนกำหนดสมบูรณ์ขึ้น) ยังไม่ค่อยมี
ผลลัพธ์หลัก
จากการศึกษาเล็ก ๆ ทั้ง 4 รายการนี้เราไม่แน่ใจอย่างมากว่า CPAP ในช่วงต้นให้ประโยชน์หรือไม่หรือก่อให้เกิดอันตราย
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
การศึกษาทั้ง 4 รายการมีจุดอ่อนในวิธีการดำเนินการและทั้งหมดมีขนาดเล็กมาก นอกจากนี้เนื่องจากเป็นการศึกษาเก่า ผลการศึกษาอาจใช้ไม่ได้กับการดูแลทารกคลอดก่อนกำหนดในปัจจุบัน ดังนั้น เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน อยู่ในระดับต่ำมาก
Read the full abstract
การใช้ความดันทางเดินหายใจเป็นบวกอย่างต่อเนื่อง (CPAP) แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์บางประการในการรักษาทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีอาการหายใจลำบาก CPAP มีศักยภาพในการลดความเสียหายของปอดโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากใช้ในช่วงต้นก่อนที่จะเกิดภาวะปอดแฟบ (atelectasis) การใช้ในช่วงแรกอาจช่วยรักษาสารลดแรงตึงผิวของทารกเองได้ดีกว่าและอาจมีประสิทธิผลมากกว่าการใช้ในภายหลัง
วัตถุประสงค์
• เพื่อตรวจสอบว่าการเริ่มต้น CPAP ตั้งแต่ช่วงต้นเมื่อเทียบกับภายหลัง ส่งผลให้อัตราการตายลดลงและลดความจำเป็นในการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกเป็นระยะ ๆ ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีภาวะหายใจลำบาก
○ มีการวางแผนการวิเคราะห์กลุ่มย่อยไว้ล่วงหน้า โดยพิจารณาจากน้ำหนัก (โดยแบ่งส่วนย่อยที่ 1,000 กรัมและ 1,500 กรัม) อายุครรภ์ (โดยแบ่งย่อยที่ 28 และ 32 สัปดาห์) และขึ้นอยู่กับว่ามีการใช้สารลดแรงตึงผิวหรือไม่
○ มีการวางแผนการทำ sensitivity analysis ตามคุณภาพการศึกษาด้วย
○ สำหรับการอัปเดตนี้เราได้ยกเว้นการทดลองโดยใช้แรงดันลบอย่างต่อเนื่อง
วิธีการสืบค้น
เราใช้กลยุทธ์การสืบค้นมาตรฐานของ Cochrane Neonatal เพื่อค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2020, Issue 6) ใน Cochrane Library; Ovid MEDLINE (R) และ Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations Daily and Versions(R); and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatue (CINAHL) ในวันที่ 30 มิถุนายน 2020 เรายังสืบค้นฐานข้อมูลการทดลองทางคลินิก และรายการอ้างอิงของบทความที่ได้มา สำหรับการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม และการทดลองแบบกึ่งสุ่ม
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวมการทดลองที่ใช้การจัดสรรแบบสุ่มหรือแบบกึ่งสุ่มให้กับ CPAP ในช่วงต้นหรือภายหลังสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดที่หายใจได้เองที่มีภาวะหายใจลำบาก
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane และ Cochrane Neonatal รวมถึงการประเมินคุณภาพการทดลองโดยอิสระและการคัดลอกข้อมูลโดยผู้เขียนทบทวนวรรณกรรม 2 คน ผู้วิจัยประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE
ผลการวิจัย
เราพบการศึกษา 4 รายการที่รวบรวมทารกทั้งหมด 119 คน การทดลอง 2 รายการเป็นแบบกึ่งสุ่มและอีก 2 รายการไม่ได้ให้รายละเอียดเกี่ยวกับวิธีการสุ่มหรือการจัดสรรที่ใช้ ไม่มีการศึกษาใดที่ดำเนินการปกปิดวิธีการที่ใช้ CPAP หรือปกปิดผู้ประเมินผลลัพธ์ หลักฐานแสดงให้เห็นความไม่เชื่อมั่นว่า CPAP ในช่วงต้นมีผลต่อการใช้การระบายอากาศด้วยแรงดันบวกเป็นระยะ ๆ (IPPV) ในภายหลังหรือไม่ (อัตราส่วนความเสี่ยงโดยทั่วไป (RR) 0.77, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.43 ถึง 1.38; ความแตกต่างของความเสี่ยงทั่วไป (RD) -0.08 , 95% CI -0.23 ถึง 0.08; I² = 0%, 4 การศึกษา, ทารก 119 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรืออัตราการตาย (RR 0.93 ทั่วไป, 95% CI 0.43 ถึง 2.03; RD ทั่วไป -0.02, 95% CI -0.15 ถึง 0.12; I² = 33%, 4 การศึกษา, ทารก 119 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีรายงานผลลัพธ์ 'การรักษาที่ล้มเหลว' ในการศึกษาเหล่านี้ มีผลที่ไม่แน่นอนต่อการรั่วของอากาศ (pneumothorax) (Typical RR 1.09, 95% CI 0.39 ถึง 3.04, I² = 0%, 3 การศึกษา, ทารก 98 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการทดลองที่รายงานว่ามี intraventricular haemorrhage or necrotising enterocolitis การศึกษาหนึ่งที่นำเสนอผลลัพธ์ retinophathy of prematurity พบว่าไม่มีทารกเกิดภาวะดังกล่าว (จากทารก 21 คน) มีรายงานการเกิด bronchopulmonary dysplasia ในแต่ละกลุ่มในการศึกษา 1 รายการที่เกี่ยวข้องกับทารก 29 คน ไม่มีการรายงานผลลัพธ์ระยะยาว
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การทดลองเล็ก ๆ 4 รายการที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ดำเนินการในทศวรรษที่ 1970 หรือต้นทศวรรษที่ 1980 และเราไม่แน่ใจมากว่าการใช้ CPAP ในช่วงต้นจะให้ประโยชน์ทางคลินิกในการรักษาอาการหายใจลำบากหรือไม่หรือเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงใด ๆ
ควรมีการทดลองเพิ่มเติมเพื่อกำหนดระดับ CPAP ที่เหมาะสมและระยะเวลาและวิธีการบริหารสารลดแรงตึงผิวเมื่อใช้ร่วมกับ CPAP
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 26 ตุลาคม 2020
