ใจความสำคัญ
• เนื่องจากขาดหลักฐานที่ชัดเจน ประโยชน์และอันตรายของ diclofenac ในการจัดการกับความเจ็บปวดของเด็กหลังการผ่าตัดจึงไม่ชัดเจน
• Diclofenac อาจลดอาการคลื่นไส้อาเจียน แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออก เมื่อเทียบกับ opioids (เช่น มอร์ฟีน)
• จำเป็นต้องมีการศึกษาที่ได้รับการออกแบบมาอย่างดีและมีรายงานอย่างครอบคลุมเพื่อให้ความกระจ่างเกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายของ diclofenac เมื่อเปรียบเทียบกับ opioids หรือยาอื่นๆ หรือสำหรับวิธีการต่างๆ ในการให้ diclofenac แก่เด็ก
การจัดการความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด
ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดหรือการทำหัตถการเป็นเรื่องปกติ และอาจส่งผลต่อการฟื้นตัวและการกลับสู่กิจกรรมปกติ มีหลายวิธีในการลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด รวมถึงการใช้ยา เช่น diclofenac Diclofenac เป็นส่วนหนึ่งของยาประเภทหนึ่งที่เรียกว่ายาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ซึ่งสามารถลดการอักเสบและความเจ็บปวดได้ สามารถให้ยาได้หลายเส้นทาง เช่น ทางการกินหรือทางทวารหนักเข้าไปในลำไส้ใหญ่ส่วนล่าง (ทางด้านหลัง) และก่อน ระหว่าง และหลังการผ่าตัด
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบประโยชน์และผลเสียของ diclofenac เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาอื่นๆ รวมถึงวิธีการให้ diclofenac แก่เด็กที่มีประสิทธิผลมากที่สุด
เราได้ทำอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบ (a) diclofenac กับการรักษาอื่นๆ สำหรับอาการปวดหลังการผ่าตัด; หรือ (b) การให้ diclofenac กับเด็กด้วยวิธีต่างๆ เราสรุปผลและประเมินความเชื่อมั่นในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาด
สิ่งที่เราพบคืออะไร
เราพบการศึกษา 32 ฉบับ มีเด็ก 2250 รายที่มีอาการปวดหลังการผ่าตัด การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดประกอบด้วยเด็ก 183 คน และเด็กที่เล็กที่สุด 31 คน การศึกษาได้ดำเนินการในหลายประเทศทั่วโลก สถานที่ที่พบบ่อยที่สุดคือสหราชอาณาจักร (การศึกษา 10 ฉบับ) อายุเฉลี่ยของเด็กอยู่ระหว่าง 2 ถึง 14 ปี Diclofenac ถูกนำมาใช้เพื่อจัดการกับความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดในการผ่าตัด 12 ประเภท; ที่บ่อยที่สุดคือ การผ่าตัดหู จมูก และลำคอ (การศึกษา 9 ฉบับ) หรือการผ่าตัดตา (การศึกษา 6 ฉบับ)
ผลลัพธ์หลัก
ไม่ชัดเจนว่าการให้ diclofenac ก่อน ระหว่าง หรือหลังการผ่าตัดมีผลต่อการบรรเทาอาการปวด ความรุนแรงของความเจ็บปวด หรืออันตรายเล็กน้อยและร้ายแรงเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (การรักษาแบบ 'หลอก' หรือการหลอกที่ไม่มียาใดๆ แต่รูปลักษณ์หรือรสชาติ เหมือนกับยาที่กำลังทดสอบ)
ไม่ชัดเจนว่าการให้ diclofenac ก่อน ระหว่าง หรือหลังการผ่าตัดมีผลต่อการบรรเทาอาการปวดหรือความรุนแรงของความเจ็บปวดเมื่อเปรียบเทียบกับยาอื่นๆ เช่น opioids, paracetamol หรือ bupivacaine ซึ่ง diclofenac อาจส่งผลให้มีอาการคลื่นไส้และอาเจียนน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ opioids (การศึกษา 7 ฉบับ ศึกษาในกับเด็ก 463 คน) แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออก (การศึกษา 2 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 222 คน) แต่เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับอันตรายร้ายแรง (การเสียชีวิต ความพิการในระยะยาว หรือนอนโรงพยาบาล)
จึงไม่ชัดเจนว่าการให้ diclofenac ก่อน ระหว่าง หรือหลังการผ่าตัดมีผลต่อการบรรเทาอาการปวด ความรุนแรงของความเจ็บปวด หรืออันตรายเล็กน้อยหรือร้ายแรงเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือยาอื่นๆ ที่ไม่ใช่ opiods ยังไม่ชัดเจนว่าเส้นทางใด (ทางปากหรือทางทวารหนัก) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการจัดการกับความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดในเด็ก
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราไม่เชื่อมั่นในหลักฐานเนื่องจากข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษา และไม่มีการศึกษาใดที่วัดผลลัพธ์หลักบางส่วนที่เราสนใจ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาขนาดใหญ่ไม่เพียงพอที่จะมั่นใจเกี่ยวกับผลลัพธ์
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึงเดือนเมษายน 2022
เรายังคงไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ diclofenac เมื่อเทียบกับยาหลอก ยาเปรียบเทียบที่ออกฤทธิ์ หรือโดยวิธีการให้ยาที่แตกต่างกัน สำหรับการจัดการความเจ็บปวดหลังผ่าตัดในเด็ก สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการที่ผู้ประพันธ์ไม่ได้รายงานผลลัพธ์ที่สำคัญทางคลินิก การรายงานการทดลองที่ไม่ชัดเจน หรือการดำเนินการทดลองที่ไม่ดีทำให้เราเชื่อมั่นในผลลัพธ์ลดลง
เรายังคงไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับความปลอดภัยของ diclofenac เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือตัวเปรียบเทียบที่ออกฤทธิ์ ยกเว้นการเปรียบเทียบ diclofenac กับ opioids: diclofenac อาจส่งผลให้เกิดอาการคลื่นไส้และอาเจียนน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ opioids แต่มีเลือดออกมากกว่า
สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่จัดการความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด diclofenac คือทางเลือกในการยับยั้ง COX ร่วมกับวิธีการทางเภสัชวิทยาและที่ไม่ใช่ทางเภสัชวิทยาอื่นๆ ผู้ให้บริการด้านการแพทย์ควรชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงโดยพิจารณาจากสิ่งที่ทราบถึงผลทางเภสัชวิทยา แทนที่จะพิจารณาถึงประสิทธิภาพที่ทราบ สำหรับการผ่าตัดที่ทำให้เกิดอาการเลือดออกหรือคลื่นไส้และอาเจียนหลังการผ่าตัด ควรพิจารณาถึงความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในการใช้ opioids หรือ diclofenac ในการจัดการกับความเจ็บปวด
เด็กจำนวนมากได้รับการผ่าตัดหลายอย่าง ซึ่งมักทำให้เกิดอาการปวดเฉียบพลันหลังการผ่าตัด ความเจ็บปวดนี้ส่งผลต่อการฟื้นตัวและคุณภาพชีวิต ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) โดยเฉพาะสารยับยั้งไซโคลออกซีเจเนส (COX) เช่น diclofenac สามารถใช้รักษาอาการปวดและลดการอักเสบได้ มีความไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายของ diclofenac เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือยาอื่นๆ สำหรับอาการปวดหลังการผ่าตัด
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยา diclofenac (ทุกขนาดยา) ในการจัดการกับความเจ็บปวดเฉียบพลันหลังการผ่าตัดในเด็ก เปรียบเทียบกับยาหลอก ยาเปรียบเทียบที่ออกฤทธิ์อื่นๆ หรือยา diclofenac ที่ให้โดยวิธีต่างๆ (เช่น รับประทาน ทวารหนัก ฯลฯ) หรือวิธีการให้ (เช่น 'ตามความจำเป็น' เทียบกับ 'ตามกำหนดเวลา')
เราใช้วิธีการค้นหาแบบมาตรฐานและครอบคลุมตามวิธีการของ Cochrane เราสืบค้นจาก CENTRAL, MEDLINE และทะเบียนการทดลองในวันที่ 11 เมษายน 2022
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ในเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปีที่ได้รับการผ่าตัด โดยเปรียบเทียบ diclofenac (ที่ให้ในทุกขนาดยาและเส้นทาง) กับยาหลอกหรือวิธีการทางเภสัชวิทยาที่ออกฤทธิ์ใดๆ เรารวม RCTs ที่เปรียบเทียบวิธีการให้ยา diclofenac ที่แตกต่างกันและกลยุทธ์ที่แตกต่างกัน
เราใช้ระเบียบวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ ผลลัพธ์หลักของเราคือ: การบรรเทาอาการปวด (PR) ที่รายงานโดยเด็ก ซึ่งกำหนดเป็นสัดส่วนของเด็กที่รายงานว่ามีการบรรเทาอาการปวดหลังการผ่าตัด 50% หรือดีกว่า ความรุนแรงของความเจ็บปวด (PI) ที่เด็กรายงาน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAEs) เรานำเสนอผลลัพธ์โดยใช้ risk ratios (RR) mean differences (MD) และ standardised mean differences (SMD) พร้อมด้วยช่วงความเชื่อมั่น (CI)
เรารวบรวม RCTs 32 ฉบับ ในเด็ก 2250 คน การผ่าตัดทั้งหมดใช้การดมยาสลบ การศึกษาส่วนใหญ่ (27) รวมเด็กอายุมากกว่า 3 ปี มีการศึกษาเพียง 2 ฉบับเท่านั้นที่มีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมต่ำ; 30 ฉบับ มีความเสี่ยงของการเกิดอคติไม่ชัดเจนหรือสูงในหนึ่งหรือหลายโดเมน
Diclofenac เทียบกับยาหลอก (การศึกษา 3 ฉบับ)
ไม่มีการศึกษาที่รวบรวมไว้ใดที่รายงานเกี่ยวกับ PR หรือ PI เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับประโยชน์และผลเสียของ diclofenac เทียบกับยาหลอกต่ออาการคลื่นไส้/อาเจียน (RR 0.83, 95% CI 0.38 ถึง 1.80; การศึกษา 2 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 100 คน) และรายงานเลือดออก (RR 3.00, 95% CI 0.34 ถึง 26.45; การศึกษา 2 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 100 คน) ทั้งสองอย่างหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก ไม่มีการศึกษาที่รวบรวมไว้ใดที่รายงาน SAEs
Diclofenac เทียบกับ opioids (การศึกษา 7 ฉบับ)
เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากว่า diclofenac ลด PI ที่ 2 ถึง 24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดเมื่อเปรียบเทียบกับ opioids (ค่ามัธยฐานความเจ็บปวดความเข้ม 0.3 (interquartile range (IQR) 0.0 ถึง 2.5) สำหรับ diclofenac เทียบกับค่ามัธยฐาน 0.7 (IQR 0.1 ถึง 2.4) ในกลุ่ม opioids; การศึกษา 1 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 50 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาที่รวมไว้ใดที่รายงานเกี่ยวกับ PR หรือ PI สำหรับจุดเวลาอื่น Diclofenac อาจส่งผลให้มีอาการคลื่นไส้/อาเจียนน้อยลงเมื่อเทียบกับ opioids (41.0% ในกลุ่ม opioids, 31.0% ในกลุ่ม diclofenac; RR 0.75, 95% CI 0.58 ถึง 0.96; การศึกษา 7 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 463 คน) และอาจเพิ่มการรายงานเลือดออก (5.4% ในกลุ่ม opioids), 16.5% ในกลุ่ม diclofenac; RR 3.06, 95% CI 1.31 ถึง 7.13; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 222 คน) ทั้งสองอย่างหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง ไม่มีการศึกษาที่รวบรวมไว้ใดที่รายงาน SAEs
Diclofenac เทียบกับ paracetamol (การศึกษา 10 ฉบับ)
ไม่มีการศึกษาใดที่รวบรวมเข้าประเมิน PR ที่รายงานโดยเด็ก เมื่อเปรียบเทียบกับ paracetamol เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากว่า diclofenac: ลด PI ที่ 0 ถึง 2 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด (SMD -0.45, 95% CI -0.74 ถึง -0.15; การศึกษา 2 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 180 คน); ลด PI ที่ 2 ถึง 24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด (SMD -0.64, 95% CI -0.89 ถึง -0.39; การศึกษา 3 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 300 คน); ลดอาการคลื่นไส้/อาเจียน (RR 0.47, 95% CI 0.25 ถึง 0.87; การศึกษา 5 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 348 คน); ลดเหตุการณ์เลือดออก (RR 0.57, 95% CI 0.12 ถึง 2.62; การศึกษา 5 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 332 คน); หรือลด SAEs (RR 0.50, 95% CI 0.05 ถึง 5.22; การศึกษา 1 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 60 คน)
ความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด
Diclofenac เทียบกับ bupivacaine (การศึกษา 5 ฉบับ)
ไม่มีการศึกษาที่รวบรวมไว้ใดที่รายงานเกี่ยวกับ PR หรือ PI เมื่อเปรียบเทียบกับ bupivacaine เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของ diclofenac ต่ออาการคลื่นไส้/อาเจียน (RR 1.28, 95% CI 0.58 ถึง 2.78; การศึกษา 3 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 128 คน) และ SAEs (RR 4.52, 95% CI 0.23 ถึง 88.38; การศึกษา 1 ฉบับ ศึกษาในเด็ก 38 คน) ทั้งสองอย่างหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก
Diclofenac เทียบกับตัวเปรียบเทียบทางเภสัชวิทยาที่ออกฤทธิ์ (การศึกษา 10 ฉบับ)
เราไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับประโยชน์และผลเสียของ diclofenac เทียบกับตัวเปรียบเทียบทางเภสัชวิทยาอื่นๆ ที่ออกฤทธิ์ (dexamethasone, pranoprofen, fluorometholone, oxybuprocaine, flurbiprofen, lignocaine) และสำหรับเส้นทางการจ่าย diclofenac ที่แตกต่างกัน เนื่องจากมีการศึกษาเพียงเล็กน้อย ไม่มีการรายงานของ ผลลัพธ์ที่สำคัญ และหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ที่รายงาน เราไม่สามารถสรุปผลที่มีความหมายใดๆ จากผลลัพธ์ที่เป็นตัวเลขได้
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 29 ธันวาคม 2023