پیام‌های کلیدی
• به دلیل فقدان شواهد قوی، مزایا و آسیب‌های استفاده از دیکلوفناک (diclofenac) برای مدیریت درد کودکان پس از جراحی مشخص نیست.
• دیکلوفناک در مقایسه با اوپیوئیدها (مانند مورفین (morphine)) احتمالا تهوع و استفراغ را کاهش می‌دهد، اما احتمالا خطر خونریزی را افزایش می‌دهد.
• برای روشن شدن مزایا و آسیب‌های دیکلوفناک در مقایسه با اوپیوئیدها یا داروهای دیگر، یا برای بررسی روش‌های مختلف مصرف دیکلوفناک در کودکان، انجام مطالعاتی با طراحی خوب و با گزارش‌دهی جامع مورد نیاز است.
مدیریت درد پس از جراحی
بروز درد پس از جراحی یا یک پروسیجر، شایع بوده و می‌تواند بر روند بهبودی و بازگشت به فعالیت‌های عادی تاثیر بگذارد. روش‌های زیادی برای کاهش درد پس از جراحی وجود دارند، از جمله مصرف داروهایی مانند دیکلوفناک. دیکلوفناک بخشی از کلاسی از داروها به نام داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) است که می‌تواند التهاب و درد را کاهش دهد. آنها را می‌توان از راه‌های مختلف، از جمله خوراکی یا از طریق مقعد به داخل رکتال (مسیر دفع مدفوع (back passage)) و پیش، حین و پس از جراحی تجویز کرد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف دیکلوفناک را در مقایسه با دیگر درمان‌ها، همچنین موثرترین راه را برای تجویز دیکلوفناک در کودکان بشناسیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند: (الف) دیکلوفناک با دیگر درمان‌های درد پس از جراحی؛ یا (ب) روش‌های مختلف مصرف دیکلوفناک در کودکان. این نتایج را خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 32 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 2250 کودک مبتلا به درد پس از جراحی بودند. بزرگترین مطالعه شامل 183 کودک و کوچکترین مطالعه شامل 31 کودک بودند. مطالعات در بسیاری از کشورهای جهان انجام شدند؛ شایع‌ترین مکان انجام مطالعات، انگلستان بود (10 مطالعه). میانگین سنی کودکان میان 2 و 14 سال گزارش شد. دیکلوفناک برای مدیریت درد پس از جراحی در 12 نوع جراحی مختلف استفاده شد؛ اغلب، جراحی گوش، بینی و گلو (9 مطالعه) یا جراحی چشم (6 مطالعه).
نتایج اصلی
مشخص نیست که مصرف دیکلوفناک پیش، حین یا پس از جراحی تاثیری بر کاهش درد، شدت درد یا آسیب‌های جزئی و جدی در مقایسه با دارونما (placebo) (یک درمان «ساختگی» یا sham که حاوی هیچ دارویی نیست، اما ظاهر یا طعم آن با داروی تست‌شده یکسان است) دارد یا خیر.
مشخص نیست که دیکلوفناک تجویز شده پیش، حین یا پس از جراحی در مقایسه با داروهای دیگری مانند اوپیوئیدها، پاراستامول (paracetamol) یا بوپیواکائین (bupivacaine)، تاثیری بر کاهش درد یا شدت درد دارد یا خیر. دیکلوفناک در مقایسه با اوپیوئیدها احتمالا منجر به تهوع و استفراغ کمتری می‌شود (7 مطالعه شامل 463 کودک)، اما شاید خطر هر گونه خونریزی را افزایش دهد (2 مطالعه شامل 222 کودک)، اما در مورد آسیب‌های جدی (مرگ‌ومیر، ناتوانی طولانی‌مدت یا بستری شدن در بیمارستان) بسیار نامطمئن هستیم.
بنابراین مشخص نیست که دیکلوفناک تجویز شده پیش، حین یا پس از جراحی در مقایسه با دارونما یا داروهای دیگر به جز اوپیوئیدها تاثیری بر کاهش درد، شدت درد یا آسیب‌های جزئی یا جدی دارد یا خیر. همچنین مشخص نیست که کدام روش (خوراکی یا رکتال) موثرترین راه برای مدیریت درد پس از جراحی در کودکان باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه، و اینکه هیچ‌یک از مطالعات برخی از پیامدهای اصلی مورد نظر را اندازه‌گیری نکردند، به شواهد موجود اطمینان نداریم. همچنین تعداد مطالعات در ابعاد بزرگ برای اطمینان از نتایج کافی نبودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اپریل 2022 به‌روز است.
در مورد کارآمدی دیکلوفناک در مقایسه با دارونما، گروههای مقایسه فعال یا راه‌های مختلف تجویز، در مدیریت درد پس از جراحی در کودکان، هنوز هم نامطمئن هستیم. دلیل این امر عمدتا عبارتند از عدم گزارش‌دهی نویسندگان در مورد پیامدهای مهم بالینی؛ گزارش نامشخص از کارآزمایی‌ها؛ یا انجام کارآزمایی ضعیف که اعتماد ما را به نتایج کاهش می‌دهد.
در مورد بی‌خطری مصرف دیکلوفناک در مقایسه با دارونما یا گروههای مقایسه فعال هنوز هم نامطمئن هستیم، به جز مقایسه دیکلوفناک با اوپیوئیدها: احتمالا دیکلوفناک در مقایسه با اوپیوئیدها منجر به تهوع و استفراغ کمتر، اما خونریزی بیشتر می‌شود.
برای ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت که درد پس از جراحی را مدیریت می‌کنند، دیکلوفناک یک گزینه مهارکننده COX، به همراه دیگر رویکردهای دارویی و غیردارویی است. ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت باید مزایا و خطرات را بر اساس آنچه از تاثیرات دارویی مربوطه به آنها شناخته شده است، به جای کارآمدی شناخته شده آن، بسنجند. برای مداخلات جراحی که در آنها خونریزی یا تهوع و استفراغ پس از جراحی نگران‌کننده است، خطرات بروز عوارض جانبی مرتبط با استفاده از اوپیوئیدها یا دیکلوفناک برای مدیریت درد، باید در نظر گرفته شوند.
بسیاری از کودکان تحت جراحی‌های مختلفی قرار می‌گیرند که اغلب منجر به درد حاد پس از جراحی می‌شوند. این درد بر روند بهبودی و کیفیت زندگی آنها تاثیر می‌گذارد. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، به ویژه مهار کننده‌های سیکلواکسیژناز (cyclo-oxygenase; COX) مانند دیکلوفناک (diclofenac)، می‌توانند برای درمان درد و کاهش التهاب استفاده شوند. در مورد مزایا و آسیب‌های دیکلوفناک در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر داروها برای مدیریت درد پس از جراحی عدم قطعیت وجود دارد.
ارزیابی کارآمدی و بی‌خطری (safety) دیکلوفناک (هر دوزی) برای مدیریت درد حاد پس از جراحی در کودکان در مقایسه با دارونما، دیگر گروههای مقایسه فعال یا دیکلوفناک که از راه‌ها (مانند خوراکی، رکتال و غیره) یا استراتژی‌های مختلف (برای مثال «در صورت نیاز» در برابر «طبق برنامه») تجویز می‌شوند.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجو در کاکرین استفاده کردیم. در 11 اپریل 2022، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل کودکان زیر 18 سال در این مرور گنجاندیم که تحت جراحی قرار گرفته و دیکلوفناک (ارائه شده در هر دوز و هر مسیر) را با دارونما یا هر مداخله دارویی فعال مقایسه کردند. RCTهایی را وارد کردیم که مسیرهای مختلف تجویز دیکلوفناک و استراتژی‌های مختلف را مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: تسکین درد (pain relief; PR) بر اساس گزارش خود کودک، که به صورت نسبتی از کودکان تعریف شد که تسکین درد پس از جراحی را به میزان 50% یا بیشتر گزارش کردند؛ شدت درد (pain intensity; PI) بر اساس گزارش خود کودک؛ عوارض جانبی (adverse events; AEs)؛ و عوارض جانبی جدی (serious adverse events; SAEs). نتایج را با استفاده از خطرات نسبی (RR)، تفاوت‌های میانگین (MD) و تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMD)، با فواصل اطمینان (CI) مرتبط ارائه کردیم.
تعداد 32 مورد RCT را با 2250 کودک وارد این مرور کردیم. تمام جراحی‌ها تحت بیهوشی عمومی انجام شدند. اکثر مطالعات (27 مورد) شامل کودکان بالای سه سال بودند. فقط دو مطالعه به‌طور کلی دارای خطر پائین سوگیری (bias) بودند؛ 30 مطالعه با خطر نامشخص یا بالای سوگیری در یک یا چند حوزه مواجه بودند.
دیکلوفناک در برابر دارونما (سه مطالعه)
هیچ‌کدام از مطالعات واردشده، PR یا PI را گزارش نکردند. در مورد مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف دیکلوفناک در برابر دارونما از نظر میزان بروز تهوع/استفراغ (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.80؛ 2 مطالعه، 100 کودک) و هرگونه خونریزی گزارش‌شده (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.34 تا 26.45؛ 2 مطالعه، 100 کودک) بسیار نامطمئن هستیم، هر دو دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین. هیچ‌کدام از مطالعات واردشده، بروز SAEها را گزارش نکردند.
دیکلوفناک در برابر اوپیوئیدها (هفت مطالعه)
در رابطه با این موضوع که دیکلوفناک در مقایسه با اوپیوئیدها، PI را در 2 تا 24 ساعت پس از جراحی کاهش می‌دهد، بسیار نامطمئن هستیم (میانه (median) شدت درد: 0.3 (دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR): 0.0 تا 2.5) برای دیکلوفناک در برابر میانه: 0.7 (IQR؛ 0.1 تا 2.4) در گروه اوپیوئید؛ 1 مطالعه، 50 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ‌کدام از مطالعات واردشده در مورد PR یا PI در نقاط زمانی دیگر گزارشی را ارائه ندادند. دیکلوفناک در مقایسه با اوپیوئید احتمالا منجر به بروز تهوع/استفراغ کمتری می‌شود (41.0% با اوپیوئیدها، 31.0% با دیکلوفناک؛ RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.96؛ 7 مطالعه، 463 شرکت‌کننده)، و احتمال بروز هر گونه خونریزی گزارش‌شده را افزایش می‌دهد (5.4% با اوپیوئیدها، 16.5% با دیکلوفناک؛ RR: 3.06؛ 95% CI؛ 1.31 تا 7.13؛ 2 مطالعه، 222 شرکت‌کننده)، هر دو دارای شواهدی با قطعیت متوسط. هیچ‌کدام از مطالعات واردشده، بروز SAEها را گزارش نکردند.
دیکلوفناک در برابر پاراستامول (paracetamol) (10 مطالعه)
هیچ‌یک از مطالعات واردشده، PR گزارش‌شده توسط کودک را بررسی نکردند. در مورد این مساله که دیکلوفناک در مقایسه با پاراستامول، منجر به موارد زیر می‌شود، بسیار نامطمئن هستیم: PI را در 0 تا 2 ساعت پس از جراحی کاهش دهد (SMD: -0.45؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.15-؛ 2 مطالعه، 180 کودک)؛ PI را در 2 تا 24 ساعت پس از جراحی کاهش دهد (SMD: -0.64؛ 95% CI؛ 0.89- تا 0.39-؛ 3 مطالعه، 300 کودک)؛ تهوع/استفراغ را کاهش دهد (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.87؛ 5 مطالعه، 348 کودک)؛ وقایع خونریزی را کاهش دهد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.62؛ 5 مطالعه، 332 شرکت‌کننده)؛ یا SAEها را کاهش دهد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.22؛ 1 مطالعه، 60 کودک).
سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود.
دیکلوفناک در برابر بوپیواکائین (bupivacaine) (پنج مطالعه)
هیچ‌کدام از مطالعات واردشده، PR یا PI را گزارش نکردند. در مورد تاثیر دیکلوفناک در مقایسه با بوپیواکائین بر تهوع/استفراغ (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.78؛ 3 مطالعه، 128 کودک) و SAEها (RR: 4.52؛ 95% CI؛ 0.23 تا 88.38؛ 1 مطالعه، 38 فرزند) بسیار نامطمئن هستیم، هر دو دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین.
دیکلوفناک در برابر مقایسه‌کننده دارویی فعال (10 مطالعه)
در مورد مزایا و آسیب‌های ناشی از مصرف دیکلوفناک در برابر هر مقایسه‌کننده فعال دارویی دیگر (دگزامتازون (dexamethasone)، پرانوپروفن (pranoprofen)، فلورومتولون (fluorometholone)، اکسی‌بوپروکائین (oxybuprocaine)، فلوربیپروفن (flurbiprofen)، لیگنوکائین (lignocaine)) و برای مسیرها و روش‌های مختلف تجویز دیکلوفناک، به دلیل تعداد اندک و کوچک مطالعات، عدم گزارش‌دهی پیامدهای کلیدی و شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای پیامدهای گزارش‌شده، بسیار نامطمئن هستیم. نتوانستیم از نتایج عددی موجود به نتیجه‌گیری‌های معناداری دست یابیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.