คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราตั้งใจที่จะปรับปรุงการประเมินว่าการให้ออกซิเจนเสริมที่มากกว่าดีกว่าออกซิเจนเสริมที่น้อยกว่าสำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก (intensive care unit; ICU) หรือไม่
ความเป็นมา
ผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU มีอาการป่วยหนักและมีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิต การเสริมหรือการบำบัดด้วยออกซิเจนมีให้กับผู้ป่วย ICU ที่เป็นผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ การเจ็บป่วยที่รุนแรงอาจส่งผลให้เกิดการขาดออกซิเจนในเลือด ซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่ระดับออกซิเจนในเนื้อเยื่อต่ำและอวัยวะล้มเหลว การใช้ยาระงับประสาทและยาบรรเทาอาการปวดที่รุนแรงอาจกดการหายใจและทำให้ระดับออกซิเจนลดลงด้วย โดยทั่วไปจะมีการให้ออกซิเจนเสริมอย่างอิสระ ซึ่งอาจส่งผลให้ระดับออกซิเจนสูงเกินไป แม้ว่าขาดหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับประสิทธิผล แต่การให้ออกซิเจนเสริมยังได้รับการแนะนำอย่างกว้างขวางในแนวทางเวชปฏิบัติทางคลินิกในระดับนานาชาติ อย่างไรก็ตาม แนวทางปฏิบัติที่ใหม่กว่าแนะนำเกี่ยวกับระดับออกซิเจนที่สูงว่าไม่ควร เนื่องจากการทดลองบางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมดได้ระบุถึงความเชื่อมโยงระหว่างการปฏิบัตินี้กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในการเสียชีวิต ประโยชน์ที่เป็นไปได้ของการเสริมออกซิเจนจะต้องนำมาชั่งน้ำหนักเทียบกับผลกระทบที่อาจเป็นอันตรายจากการให้ออกซิเจนมากเกินไป
ลักษณะของการศึกษา
เราพบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCT) 19 ฉบับ โดยสุ่มผู้เข้าร่วมให้ได้ระดับออกซิเจนที่สูงขึ้นหรือต่ำลง โดยมีผู้เข้าร่วม 10,385 คน จนถึงเดือนพฤศจิกายน 2022 การทดลอง 17 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 10,248 คน) ให้ผลเกี่ยวกับจำนวนผู้เสียชีวิต เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (serious adverse events; SAEs), คุณภาพชีวิต และความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่ปอด, หัวใจวาย, หรือโรคหลอดเลือดสมอง ณ จุดใดก็ได้หลังการบำบัดด้วยออกซิเจนในห้อง ICU การเกิดการบาดเจ็บที่ปอดวัดจากจำนวนผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคทางเดินหายใจเฉียบพลันหรือโรคปอดบวม การทดลอง 4 ฉบับ ศึกษาในผู้เข้าร่วมที่ป่วยทางการแพทย์เท่านั้น; การทดลอง 2 ฉบับ ศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเท่านั้น การทดลอง 2 ฉบับ ประเมินผู้ใหญ่ที่มีอาการบาดเจ็บที่สมอง; การทดลอง 2 ฉบับ ประเมินผู้ใหญ่ที่ได้รับการช่วยชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล และการทดลอง 1 ฉบับ ประเมินผู้ใหญ่ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง ในการทดลอง 11 ฉบับ ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับการช่วยหายใจด้วยกลไกแบบรุกรานผ่านท่อที่สอดเข้าไปในหลอดลม การทดลอง 6 ฉบับ ศึกษาในผู้ใหญ่ที่ใช้ทั้งการใช้เครื่องช่วยหายใจ และการทดลองอื่นๆ ที่ไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ การทดลอง 2 ฉบับ ศึกษาในผู้ใหญ่ที่หายใจตามธรรมชาติโดยได้รับออกซิเจน การใช้ออกซิเจนมากขึ้นเปรียบเทียบกับการใช้ออกซิเจนน้อยลงในการทดลองทั้งหมด แต่ระดับออกซิเจนที่แท้จริงแตกต่างกันอย่างมากระหว่างการทดลองที่พบ
การบำบัดด้วยออกซิเจนให้ในช่วงเวลาต่างๆ ตั้งแต่ 1 ชั่วโมงจนถึงตลอดระยะการรักษาในห้องไอซียูทั้งหมด (สูงสุด 90 วัน)
ผลการศึกษาที่สำคัญ
หลังจากการทบทวนนี้ เรายังคงไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบของระดับออกซิเจนที่สูงขึ้นหรือต่ำลง เนื่องจากการค้นพบของเราอยู่บนพื้นฐานของหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก
เราไม่พบหลักฐานสำหรับผลประโยชน์ที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับระดับออกซิเจนที่ต่ำกว่าในผู้ป่วย ICU ที่เป็นผู้ใหญ่ ทั้งความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (การทดลอง 16 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 9408 คน), ความเสี่ยงของ SAEs (การทดลอง 17 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 9466 คน), คุณภาพชีวิต (การทดลอง 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1649 คน), ความเสี่ยงของการบาดเจ็บที่ปอด (การทดลอง 8 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2048 คน), ความเสี่ยงของภาวะหัวใจวาย (การทดลอง 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 5002 คน) หรือความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง (การทดลอง 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 6110 คน) เราพบว่ามีแนวโน้มของการลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะติดเชื้อใหม่ ('ภาวะเลือดเป็นพิษ') ในระหว่างการเข้ารับการรักษาใน ICU ด้วยระดับออกซิเจนที่สูงขึ้น (การทดลอง 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 752 คน)
หลักฐานนี้มีข้อจำกัดอะไรบ้าง
จำนวนผู้เข้าร่วมที่ลงทะเบียนในการทดลองมีน้อยเกินไปที่จะให้การตัดสินที่ชัดเจนเกี่ยวกับขนาดผลกระทบของสิ่งแทรกแซงต่อผลลัพธ์ที่ตรวจสอบในการทบทวนนี้ การทดลองทำในผู้เข้าร่วมที่มีความเจ็บป่วยที่แตกต่างกันรวมทั้งการดูแลทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง ความรุนแรงของโรค เป้าหมายของปริมาณออกซิเจนที่ได้รับ และระยะเวลาการให้
Read the full abstract
นี่เป็นปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวข้องกับ 'สัดส่วนของออกซิเจนที่ได้จากการหายใจเข้า ที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับสัดส่วนที่ต่ำกว่า หรือเป้าหมายของการให้ออกซิเจนในหลอดเลือดแดงสำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก'
มีการจัดเตรียมออกซิเจนเสริมให้กับผู้ป่วยส่วนใหญ่ในหอผู้ป่วยหนัก (intensive care units; ICUs) เพื่อป้องกันภาวะขาดออกซิเจนและออกซิเจนในอวัยวะต่างๆต่ำ (ระดับออกซิเจนไม่เพียงพอ) ออกซิเจนได้รับการบริหารอย่างอิสระ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีภาวะออกซิเจนในเลือดสูงในสัดส่วนที่มาก (การที่เนื้อเยื่อสัมผัสกับความเข้มข้นของออกซิเจนสูงผิดปกติ) สิ่งนี้มีความเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยที่เพิ่มขึ้นในบางบริบท แต่ในบางบริบท ก็ไม่มีผล จนถึงขณะนี้ ยังมีข้อมูลที่ไม่แน่นอน เพราะมีข้อมูลที่จำกัดเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติงานทางคลินิก และเป้าหมายการให้ออกซิเจนที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยในห้องไอซียู เนื่องจากมีการตีพิมพ์หลักฐานการทดลองใหม่ เราจึงปรับปรุงการทบทวนนี้
วัตถุประสงค์
เพื่อปรับปรุงการประเมินประโยชน์และอันตรายของสัดส่วนที่สูงกว่าและต่ำกว่าของออกซิเจนที่ได้รับจากการหายใจเข้า (FiO 2 ) หรือเป้าหมายของการให้ออกซิเจนในหลอดเลือดสำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, BIOSIS Previews และ LILACS เราค้นหาการทดลองที่กำลังดำเนินอยู่หรือยังไม่ได้เผยแพร่ในทะเบียนการทดลองทางคลินิก และสแกนรายการอ้างอิงและการอ้างอิงของการทดลองที่รวบรวมไว้ การค้นหาวรรณกรรมสำหรับบทวิจารณ์ที่ปรับปรุงนี้ดำเนินการในเดือนพฤศจิกายน 2022
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) ที่เปรียบเทียบ FiO 2 ที่สูงกว่ากับที่ต่ำกว่า หรือเป้าหมายของการเติมออกซิเจนในหลอดเลือด (ความดันบางส่วนของออกซิเจน (PaO 2 ) ความอิ่มตัวของออกซิเจนส่วนปลายหรือในหลอดเลือดแดง (SpO 2 หรือ SaO 2 )) สำหรับผู้ใหญ่ที่เข้ารับการรักษาใน ICU เราได้รวมการทดลองโดยไม่คำนึงถึงประเภทสิ่งพิมพ์สถานะการเผยแพร่และภาษา
เราไม่รวมการทดลองที่สุ่มผู้เข้าร่วมให้มีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (FiO 2 ต่ำกว่า 0.21, SaO 2 /SpO 2 ต่ำกว่า 80% หรือ PaO 2 ต่ำกว่า 6 kPa) หรือออกซิเจนในเลือดสูง และการทดลองแบบ cross-over และการทดลองแบบกึ่งสุ่ม
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 4 คน แบ่งคู่กันเพื่อคัดกรองข้อมูลอ้างอิงที่ระบุในการสืบค้นวรรณกรรมและดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของเราคือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (serious adverse events; SAEs) อย่างน้อย 1 เหตุการณ์ และคุณภาพชีวิต เราวิเคราะห์ผลลัพธ์ทั้งหมดที่การติดตามผลเป็นเวลานานที่สุด มีการทดลองเพียง 3 ฉบับเท่านั้นที่รายงานสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มี SAE ตั้งแต่ 1 รายการขึ้นไปเป็นผลลัพธ์แบบรวม (composite outcome) อย่างไรก็ตาม การทดลองส่วนใหญ่รายงานเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่จัดอยู่ในประเภท SAE ตามเกณฑ์การประชุมนานาชาติเรื่อง Harmonization Good Clinical Practice (ICH-GCP) ดังนั้นเราจึงทำการวิเคราะห์สองครั้งเกี่ยวกับผลกระทบของกลยุทธ์การให้ออกซิเจนสูงและต่ำโดยใช้ 1) SAE เดี่ยวที่มีสัดส่วนที่รายงานสูงสุดในแต่ละการทดลอง และ 2) สัดส่วนสะสมของผู้เข้าร่วมที่มี SAE ในการทดลองแต่ละครั้ง การทดลอง 2 ฉบับ รายงานเกี่ยวกับคุณภาพชีวิต
ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การบาดเจ็บที่ปอด กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ไม่มีการทดลองที่รายงานเกี่ยวกับการบาดเจ็บที่ปอดเป็นผลลัพธ์เชิงประกอบ แต่มีการทดลองสี่เรื่องรายงานเกี่ยวกับการเกิดภาวะหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome; ARDS) และ 5 ฉบับ เกี่ยวกับโรคปอดบวม ดังนั้นเราจึงทำการวิเคราะห์ 2 อย่าง เกี่ยวกับผลกระทบของกลยุทธ์การให้ออกซิเจนสูงและต่ำโดยใช้ 1) เหตุการณ์การบาดเจ็บที่ปอดเดี่ยวที่มีสัดส่วนที่รายงานสูงสุดในแต่ละการทดลอง และ 2) สัดส่วนสะสมของผู้เข้าร่วมที่เป็น ARDS หรือโรคปอดบวมในแต่ละการทดลอง
เราประเมินความเสี่ยงของข้อผิดพลาดอย่างเป็นระบบโดยการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในการทดลองที่รวมไว้โดยใช้เครื่องมือ Risk of Bias 2 เราใช้เครื่องมือ GRADEpro เพื่อประเมินความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐาน นอกจากนี้เรายังประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในการตีพิมพ์สำหรับผลลัพธ์ที่รายงานโดยการทดลอง 10b ขึ้นไป
ผลการวิจัย
เรารวบรวม RCTs 19 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 10,385 คน) โดย 17 ฉบับรายงานผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องสำหรับการทบทวนนี้ (ผู้เข้าร่วม 10,248 คน) สำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ การทดลอง 10 ฉบับ ถูกตัดสินว่ามีความเสี่ยงต่อการมีอคติโดยรวมต่ำ และอีก 6 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมสูง สำหรับ SAE ที่รายงาน การทดลอง 10 ฉบับ ถูกตัดสินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมต่ำ และการทดลอง 7 ฉบับ มีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมสูง การทดลอง 2 ฉบับ รายงานเกี่ยวกับคุณภาพชีวิต โดยการทดลอง 1 ฉบับ ถูกตัดสินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมต่ำ และการทดลองอีก 1 ฉบับ มีความเสี่ยงของการมีอคติสูงสำหรับผลลัพธ์นี้
การวิเคราะห์เมตต้าของการทดลองทั้งหมด โดยไม่คำนึงถึงความเสี่ยงของการมีอคติ บ่งชี้ว่าไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญจากกลยุทธ์การให้ออกซิเจนที่สูงขึ้นหรือต่ำลงที่การติดตามผลสูงสุดโดยคำนึงถึงอัตราการเสียชีวิต (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.01, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.96 ถึง 1.06; I 2 = 14%; การทดลอง 16 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 9408 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก); การเกิด SAEs: สัดส่วนสูงสุดของ SAE ที่เฉพาะเจาะจงใดๆ ในแต่ละการทดลอง RR 1.01 (95% CI 0.96 ถึง 1.06; I 2 = 36%; ผู้เข้าร่วม 9466 คน; การทดลอง 17 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือคุณภาพชีวิต (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) 0.5 คะแนนในผู้เข้าร่วมที่ได้รับมอบหมายกลยุทธ์การให้ออกซิเจนที่สูงขึ้น (95% CI -2.75 ถึง 1.75; I 2 = 34%, ผู้เข้าร่วม 1649 คน; การทดลอง 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)) การวิเคราะห์เมตต้าของจำนวน SAE ที่สะสม เสนอแนะถึงประโยชน์ของกลยุทธ์การให้ออกซิเจนริมาณต่ำ (RR 1.04 (95% CI 1.02 ถึง 1.07; I 2 = 74%; ผู้เข้าร่วม 9489 คน; การทดลอง 17 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)) อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ตามลำดับการทดลองด้วยการแก้ไขข้อมูลที่กระจัดกระจายและการทดสอบซ้ำๆ สามารถปฏิเสธการเพิ่มหรือลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ลงได้ 10% สำหรับการเสียชีวิตและสัดส่วนสูงสุดของ SAE และ 20% สำหรับทั้งจำนวน SAE ที่สะสมและคุณภาพชีวิต เนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก จึงจำเป็นต้องตีความข้อค้นพบเหล่านี้ด้วยความระมัดระวัง
การวิเคราะห์เมตต้าของการทดลองทั้งหมดบ่งชี้ว่าไม่มีหลักฐานที่มีนัยสำคัญทางสถิติของความแตกต่างระหว่างกลยุทธ์การให้ออกซิเจนที่สูงขึ้นหรือต่ำลงต่อการเกิดการบาดเจ็บที่ปอดที่การติดตามผลสูงสุด (สัดส่วนที่รายงานสูงสุดของการบาดเจ็บที่ปอด RR 1.08, 95% CI 0.85 ถึง 1.38; I 2 = 0%; ผู้เข้าร่วม 2048 คน; การทดลอง 8 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การวิเคราะห์เมตต้าของการทดลองทั้งหมดบ่งชี้อันตรายจากกลยุทธ์การให้ออกซิเจนที่สูงขึ้น เมื่อเทียบกับการให้ในระดับที่ต่ำกว่าในการเกิดภาวะติดเชื้อที่การติดตามผลที่ระยะเวลานานที่สุด (RR 1.85, 95% CI 1.17 ถึง 2.93; I 2 = 0%; ผู้เข้าร่วม 752 คน; การทดลอง 3 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) การวิเคราะห์เมตต้าระบุว่าไม่มีความแตกต่างเกี่ยวกับการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือโรคหลอดเลือดสมอง
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ในผู้ป่วยห้องไอซียูที่เป็นผู้ใหญ่ ยังคงไม่สามารถสรุปผลที่ชัดเจนเกี่ยวกับผลกระทบของกลยุทธ์การให้ออกซิเจนสูงกว่าหรือต่ำกว่าต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ, SAEs, คุณภาพชีวิต การบาดเจ็บที่ปอด, กล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคหลอดเลือดสมอง และภาวะติดเชื้อในการติดตามผลที่ระยะเวลานานที่สุด นี่เป็นเพราะหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 29 ตุลาคม 2024
