ส่วนสำคัญที่สุด
มีหลักฐานบางอย่างที่แสดงว่าการฉีดยาไดโคลฟีแนคทางหลอดเลือดดำมีประสิทธิภาพในการลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดในผู้ใหญ่ แต่ยังไม่ชัดเจนว่าการรักษาด้วยวิธีนี้จะปลอดภัยเพียงใด
ความเป็นมา
อาการปวดระยะสั้นเป็นเรื่องปกติหลังการผ่าตัด ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs ยาคล้ายแอสไพริน) มักให้ร่วมกับอนุพันธ์จากฝิ่น (เช่น มอร์ฟีน) เพื่อรักษาอาการปวด อย่างไรก็ตาม ยากลุ่ม NSAID อาจทำให้เลือดออก (เช่น ที่บริเวณแผลหรือบาดแผล) และทำให้ไตและลำไส้ได้รับบาดเจ็บ ไดโคลฟีแนคเป็นยา NSAID ที่สามารถให้โดยการฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (ทางหลอดเลือดดำ) ซึ่งอาจเป็นประโยชน์เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาได้
ลักษณะของการศึกษา
ในเดือนพฤษภาคม 2018 เราค้นหาการทดลองทางคลินิกที่ให้ไดโคลฟีแนกทางหลอดเลือดดำเพื่อรักษาอาการปวดหลังจากการผ่าตัดในผู้ใหญ่ เราพบการศึกษา 8 เรื่องที่มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 1756 คน ที่ตรงตามข้อกำหนดของเรา แต่ละการศึกษามีความคล้ายคลึงกันในการออกแบบ แม้ว่าจะทำการผ่าตัดที่แตกต่างกัน (ทันตกรรม การผ่าตัดเล็กน้อยแบบผสม ผ่าตัดช่องท้อง และศัลยกรรมกระดูก) ปริมาณของไดโคลฟีแนคที่ให้ทางหลอดเลือดดำก็แตกต่างกันไป การให้ยาไดโคลฟีแนคทางหลอดเลือดดำส่วนใหญ่ถูกเปรียบเทียบกับยาหลอก (การรักษาหลอก เช่น น้ำเกลือที่ฉีดเข้าเส้นเลือด) หรือยากลุ่ม NSAID อื่น
ผลการศึกษาที่สำคัญ
เรามีความสนใจมากที่สุดในการกำหนดจำนวนผู้เข้าร่วมอย่างน้อยมีความเจ็บปวดอย่างน้อยตั้งแต่ครึ่งหนึ่งและอาการลดลงในช่วง 4 หรือ 6 ชั่วโมงหลังการรักษา ผู้เข้าร่วมจำนวนราวสองเท่าที่มีอาการปวดอย่างน้อยเกินครึ่งหนึ่งอาการดีขึ้นหลังได้รับไดโคลฟีแนกเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับยาหลอก เมื่อเปรียบเทียบไดโคลฟีแนคกับยากลุ่ม NSAID อื่น จำนวนผู้เข้าร่วมที่ใกล้เคียงกันสามารถบรรเทาอาการปวดได้อย่างน้อยครึ่งหนึ่ง การประเมินอื่นๆ เช่น ความรวดเร็วและจำนวนผู้เข้าร่วมที่จำเป็นต้องใช้ยาอื่นช่วย (ยาแก้ปวดเสริมที่มีให้สำหรับผู้เข้าร่วมการศึกษา หากยาที่ทำการศึกษาไม่สามารถรักษาความเจ็บปวดของผู้เข้าร่วมได้ดีพอ) และจำนวนผู้เข้าร่วมที่ถอนตัวจากการศึกษา มักจะแสดงให้เห็นเช่นกันว่า diclofenac ทางหลอดเลือดดำดีกว่ายาหลอกและคล้ายกับ NSAIDs อื่น ๆ
มีข้อมูลไม่เพียงพอในการศึกษาที่จะประเมินผลข้างเคียงและผลข้างเคียงที่ร้ายแรงได้ดี แต่อัตราที่เกิดขึ้นดูเหมือนจะใกล้เคียงกันในทุกการรักษา มีผู้เข้าร่วมน้อยมากที่ออกจากการศึกษาเนื่องจากผลข้างเคียง กรณีนี้มักเป็นกรณีศึกษาที่ผู้ป่วยอยู่ในการศึกษาในช่วงเวลาสั้นๆ เท่านั้น
คุณภาพของหลักฐาน
โดยทั่วไป เราให้คะแนนคุณภาพของหลักฐานสำหรับการประเมินแต่ละรายการต่ำ เนื่องจากปัญหาเกี่ยวกับการออกแบบการศึกษาจำนวนมาก และจำนวนผู้เข้าร่วมโดยรวมที่ต่ำ หลักฐานคุณภาพต่ำหมายความว่าการวิจัยเพิ่มเติมอาจมีผลกระทบที่สำคัญต่อการค้นพบของเรา
ปริมาณและคุณภาพของหลักฐานสำหรับการใช้ไดโคลฟีแนกทางหลอดเลือดดำในการรักษาอาการปวดหลังผ่าตัดมีน้อย หลักฐานที่มีอยู่บ่งชี้ว่าการให้ยาไดโคลฟีแนคทางหลอดเลือดดำหลังการผ่าตัดช่วยบรรเทาอาการปวดได้ดีสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่การวิจัยเพิ่มเติมอาจส่งผลกระทบต่อการประมาณการนี้ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ดูเหมือนจะเกิดขึ้นในอัตราที่ใกล้เคียงกับ NSAIDs อื่น ๆ มีข้อมูลไม่เพียงพอในการประเมินว่าการให้ไดโคลฟีแนกทางหลอดเลือดดำมีอัตราการเลือดออก การทำงานของไตผิดปกติ หรือเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดแตกต่างกันหรือไม่เมื่อเทียบกับยากลุ่ม NSAID อื่นๆ มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาไดโคลฟีแนกชนิดที่ใหม่กว่าเมื่อเทียบกับแบบดั้งเดิม ไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด และในกลุ่มผู้สูงอายุที่อาจมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
การให้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) หลังผ่าตัดช่วยลดความต้องการ opioid ของผู้ป่วยและในทางกลับกันอาจลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดจาก opioid (AEs) อีกด้วย
เพื่อประเมินประสิทธิภาพของยาในการรักษาอาการปวดและผลข้างเคียงของยาไดโคลฟีแนคทางหลอดเลือดดำขนาดเดียว เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือยาเปรียบเทียบแบบออกฤทธิ์ สำหรับอาการปวดหลังผ่าตัดระดับปานกลางถึงรุนแรงในผู้ใหญ่
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา: Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane Register of Studies Online), MEDLINE และ Embase เมื่อวันที่ 22 พฤษภาคม 2018 เราตรวจสอบการลงทะเบียนการทดลองทางคลินิกและรายการอ้างอิงของบทความที่ดึงมาเพื่อการศึกษาเพิ่มเติม
เรารวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่เปรียบเทียบไดโคลฟีแนกทางหลอดเลือดดำเพียงครั้งเดียวกับยาหลอกหรือการรักษาแบบออกฤทธิ์อื่น สำหรับการรักษาอาการปวดเฉียบพลันหลังผ่าตัดในผู้ใหญ่
เราใช้ขั้นตอนวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane กำหนด ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนได้ทำการประเมินการศึกษาเพื่อการคัดเข้าในการทบทวนวรรณกรรม ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ และดึงข้อมูล อย่างอิสระต่อกัน
ผลลัพธ์หลัก คือจำนวนผู้เข้าร่วมในแต่ละกลุ่มที่ได้รับการบรรเทาอาการปวดอย่างน้อย 50% ในช่วงเวลา 4 และ 6 ชั่วโมง
ผลลัพธ์รองคือ เวลาและจำนวนผู้เข้าร่วมการใช้ยาช่วยบรรเทาอาการ การถอนตัวเนื่องจากขาดประสิทธิภาพ ผลข้างเคียงและด้วยสาเหตุใดๆ และจำนวนผู้เข้าร่วมที่มีผลข้างเคียง, ผลข้างเคียงที่ร้ายแรง (SAE) และผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับ NSAID เราทำการวิเคราะห์ post hoc ของ ผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับ opioid เพื่อให้สามารถเปรียบเทียบทางอ้อมกับการวิเคราะห์อื่นๆ ของยาแก้ปวดหลังผ่าตัด
สำหรับการวิเคราะห์กลุ่มย่อย เราวางแผนที่จะวิเคราะห์ขนาดยาและการให้ยาโดยการฉีดไดโคลฟีแนคในแบบต่างๆแยกกัน
เราประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์โดยใช้ GRADE และสร้างตาราง 'สรุปข้อค้นพบ' สองตาราง
เรารวบรวม 8 การศึกษา โดยมีผู้เข้าร่วม 1756 คนได้รับการผ่าตัดต่างๆ (ทันตกรรม รองแบบผสม ช่องท้อง และออร์โธปิดิกส์) โดยมีผู้เข้าร่วม 20 ถึง 175 คนที่ได้รับไดโคลฟีแนคทางหลอดเลือดดำในการศึกษาแต่ละครั้ง อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมอยู่ระหว่าง 24.5 ปี ถึง 54.5 ปี ปริมาณไดโคลฟีแนคในหลอดเลือดดำแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา ตั้งแต่ 3.75 มก. ถึง 75 มก. มี 5 การศึกษาประเมินสูตรยาใหม่ของไดโคลฟีแนคทางหลอดเลือดที่สามารถให้ทางหลอดเลือดดำโดยที่ไม่เจือจาง การศึกษาส่วนใหญ่มีความเสี่ยงของอคติไม่ชัดเจนในหลายจุด และมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงเนื่องจากกลุ่มตัวอย่างมีขนาดเล็ก คุณภาพของหลักฐานโดยรวมสำหรับผลลัพธ์แต่ละอย่างมักจะต่ำด้วยเหตุผลต่างๆ ได้แก่ ความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่ชัดเจนในการศึกษา ความไม่แม่นยำ และจำนวนเหตุการณ์น้อย
ผลลัพธ์หลัก
มี 3 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 277 คน) ได้จัดทำตัวเลขที่จำเป็นในการรักษาผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) อย่างน้อย 50% ของการบรรเทาอาการปวดสูงสุด เทียบกับยาหลอก 2.4 (95% ความเชื่อมั่นช่วง (CI) 1.9 ถึง 3.1) ตลอด 4 ชั่วโมง (หลักฐานคุณภาพต่ำ) การศึกษา 4 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 436 คน) ให้ค่า NNTB ที่ 3.8 เทียบกับยาหลอก (95% CI 2.9 ถึง 5.9) ตลอด 6 ชั่วโมง (หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีการศึกษาใดที่ให้ข้อมูลในการเปรียบเทียบไดโคลฟีแนกทางหลอดเลือดดำกับยากลุ่ม NSAID อื่นในช่วง 4 ชั่วโมง ที่เวลา 6 ชั่วโมง ไม่มีความแตกต่างระหว่างการให้ยาไดโคลฟีแนกทางหลอดเลือดดำกับยากลุ่ม NSAID อื่น (หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ผลลัพธ์รอง
สำหรับผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพทุติยภูมิ การให้ยาไดโคลฟีแนกทางหลอดเลือดดำโดยทั่วไปดีกว่ายาหลอกและคล้ายกับยากลุ่ม NSAIDs อื่นๆ
สำหรับเวลาในการใช้ยาช่วยบรรเทาอาการ เมื่อปรียบเทียบการให้ไดโคลฟีแนกทางหลอดเลือดดำกับยาหลอกแสดงให้เห็นค่ามัธยฐานอยู่ที่ 226 นาทีสำหรับไดโคลฟีแนก เทียบกับ 80 นาทีสำหรับยาหลอก (การศึกษา 5 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 542 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) มีข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการวิเคราะห์เมตต้าเพื่อเปรียบเทียบไดโคลฟีแนคกับยากลุ่ม NSAID อื่น (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
สำหรับจำนวนผู้เข้าร่วมที่ใช้ยากู้ภัย การศึกษา 2 เรื่อง (ผู้เข้าร่วม 235 คน) เปรียบเทียบไดโคลฟีแนคกับยาหลอก จำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อป้องกันเหตุการณ์ที่เป็นอันตรายเพิ่มเติม (NNTp) (ในที่นี้ ความจำเป็นในการใช้ยากู้ภัย) เทียบกับยาหลอกคือ 3.0 (2.2 ถึง 4.5 หลักฐานคุณภาพต่ำ) การเปรียบเทียบไดโคลฟีแนคกับยากลุ่ม NSAID อื่นมีเพียงหนึ่งการศึกษา (ผู้เข้าร่วม 98 คน) NNTp คือ 4.5 (2.5 ถึง 33) สำหรับคีโตโรแลคเทียบกับไดโคลฟีแนค (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
จำนวนผู้เข้าร่วมการถอนตัวโดยทั่วไปมีน้อยและรายงานไม่สอดคล้องกัน (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การถอนตัวของผู้เข้าร่วมคือ: 6% (8/140) diclofenac เทียบกับ 5% (7/128) placebo และ 9% (8/87) diclofenac เทียบกับ 7% (6/82) NSAID อื่นเนื่องจากขาดประสิทธิภาพ 2% (4/211) diclofenac เทียบกับ 0% (0/198) placebo และ 3% (4/138) diclofenac เทียบกับ 2% (2/129) NSAID อื่นเนื่องจาก AEs; และ 11% (21/191) diclofenac เทียบกับ 17% (30/179) placebo และ 18% (21/118) diclofenac เทียบกับ 15% (17/111) NSAID อื่นสำหรับสาเหตุใด ๆ
อัตราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์โดยรวมมีความคล้ายคลึงกันระหว่างการให้ diclofenac ทางหลอดเลือดดำและยาหลอก (71% ในทั้งสองกลุ่ม การศึกษา 2 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 296 คน) และระหว่าง diclofenac ทางหลอดเลือดดำกับ NSAID อื่น (55% และ 58% ตามลำดับ การศึกษา 2 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 265 คน) (คุณภาพหลักฐานสำหรับการเปรียบเทียบทั้งสองอยู่ในระดับต่ำ) ผลข้างเคียงที่ร้ายแรงและเฉพาะเจาะจงแทบไม่พบ ทำให้ไม่สามารถวิเคราะห์แบบเมตต้าได้
มีข้อมูลที่เพียงพอสำหรับการวิเคราะห์ผลขนาดยาสำหรับผลลัพธ์หลักของเราสำหรับขนาดยาทางเลือกเดียวคือ 18.75 มก. การวิเคราะห์ขนาดยาสูงสุดที่ใช้ในการศึกษาแต่ละครั้งแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่สัมพันธ์กันเมื่อเทียบกับยาหลอกที่ 1.9 (1.4 ถึง 2.4) ในขณะที่กลุ่มที่ได้รับ 18.75 มก. ผลประโยชน์สัมพัทธ์เทียบกับยาหลอกคือ 1.6 (1.2 ถึง 2.1, จำนวน 2 การศึกษา) เมื่อเทียบกับ NSAID อื่น การวิเคราะห์ในการใช้ยาขนาดสูงแสดงให้เห็นประโยชน์สัมพัทธ์ที่ 0.9 (0.8 ถึง 1.1) สำหรับกลุ่มที่ได้รับ 18.75 มก. ผลประโยชน์สัมพัทธ์คือ 0.78 (0.65 ถึง 0.93) สำหรับการเปรียบเทียบโดยตรงของขนาดยาสูงกับ 18.75 มก. สัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีการบรรเทาอาการปวดอย่างน้อย 50% คือ 66% (90/137) สำหรับกลุ่มที่ได้รับยาขนาดสูง เทียบกับ 57% (77/135) ในกลุ่มที่ได้รับยาขนาดต่ำ มีข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการวิเคราะห์เมตต้าแบบแบ่งกลุ่มย่อยตามลักษณะการให้ไดโคลฟีแนคที่ต่างกัน
บันทึกการแปล CD012498.pub2