En résumé
Il existe des données indiquant que le diclofénac administré par voie intraveineuse est efficace pour réduire la douleur après une intervention chirurgicale chez l'adulte. Cependant, on ne sait pas très bien si son utilisation dans ce contexte est sans danger.
Contexte
La douleur à court terme est fréquente après une opération. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, médicaments de type aspirine) sont souvent administrés en même temps que des opioïdes (comme la morphine) pour traiter la douleur. Cependant, les AINS peuvent provoquer des saignements (par exemple à l'endroit d'une incision ou d'une plaie) et des lésions aux reins et à l'intestin. Le diclofénac est un AINS qui peut être administré par injection dans une veine (par voie intraveineuse), ce qui peut être utile lorsque les patients ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale.
Caractéristiques des études
En mai 2018, nous avons recherché des essais cliniques où le diclofénac par voie intraveineuse était utilisé pour traiter la douleur après une opération chez l'adulte. Nous avons trouvé huit études réunissant un total de 1756 participants qui répondaient à nos exigences. Les études étaient similaires dans leur conception, bien qu'elles aient été réalisées suite à différentes opérations (dentaires, chirurgies mineures mixtes, abdominales et orthopédiques). La dose de diclofénac par voie intraveineuse utilisée variait également. Le diclofénac par voie intraveineuse a surtout été comparé à un placebo (un traitement factice, tel qu'un sac de solution saline administrée dans une veine) ou à un autre AINS.
Résultats principaux
Nous cherchions surtout à déterminer le nombre de participants ayant obtenu au moins la moitié du soulagement maximal possible de la douleur dans les quatre ou six heures suivant le traitement. Environ deux fois plus de participants ont obtenu au moins la moitié du soulagement maximal possible de la douleur lorsqu'ils ont reçu du diclofénac par rapport à ceux qui ont reçu un placebo. Lorsque le diclofénac a été comparé à un autre AINS, un nombre similaire de participants ont obtenu au moins la moitié du soulagement maximal possible de la douleur. D'autres évaluations, telles que le délai avant l’utilisation d’un médicament de secours et le nombre de participants ayant besoin d'un tel médicament (un anti-douleur supplémentaire que les participants pouvaient prendre si le médicament à l'étude ne soulageait pas suffisamment la douleur), ainsi que le nombre de participants ayant arrêté l’étude prématurément, ont aussi généralement montré que le diclofénac par voie intraveineuse était meilleur que le placebo et similaire aux autres AINS.
Les études n’ont pas fourni suffisamment d'informations pour permettre une bonne évaluation des effets secondaires et des effets secondaires graves, mais le rythme auquel ils se produisaient semblait être similaire pour tous les traitements. Très peu de participants ont abandonné les études en raison des effets secondaires. C'est généralement le cas dans les études où les patients ne participent à une étude que pour une courte période.
Qualité des données
Nous avons généralement estimé que la qualité des données pour chaque évaluation était faible en raison de problèmes liés à la conception de nombreuses études et du faible nombre de participants. Des données de faible qualité signifient que des recherches supplémentaires peuvent avoir un impact significatif sur nos résultats.
La quantité et la qualité des données probantes concernant l’utilisation du diclofénac par voie intraveineuse comme traitement de la douleur postopératoire sont faibles. Les données disponibles indiquent que l'administration postopératoire de diclofénac par voie intraveineuse offre un bon soulagement de la douleur pour la majorité des patients, mais des recherches plus approfondies pourraient avoir un impact sur cette estimation. Les effets indésirables semblent se produire à un rythme similaire à celui des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les informations disponibles sont insuffisantes pour évaluer si le diclofénac par voie intraveineuse présente un taux d'hémorragie, de dysfonctionnement rénal ou d'événements cardiovasculaires différent de celui des autres AINS. Les informations disponibles étaient insuffisantes pour évaluer l'efficacité et la sécurité des nouvelles formulations de diclofénac par voie intraveineuse par rapport aux formulations traditionnelles. On manque d'études sur les chirurgies majeures et cardiovasculaires et sur les populations âgées, qui peuvent être plus exposées au risque d'effets indésirables.
L'administration postopératoire d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) réduit les besoins des patients en opioïdes et, par conséquent, l'incidence et la gravité des événements indésirables (EI) induits par les opioïdes.
Évaluer l'efficacité analgésique et les effets indésirables d'une dose unique de diclofénac par voie intraveineuse, par rapport à un placebo ou un comparateur actif, dans le cas de douleurs postopératoires modérées à sévères chez l'adulte.
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes sans restriction linguistique : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, et Embase le 22 mai 2018. Nous avons consulté les registres d'essais cliniques et les références bibliographiques des articles récupérés pour trouver des études supplémentaires.
Nous avons inclus les essais randomisés qui comparaient une dose postopératoire unique de diclofénac par voie intraveineuse avec un placebo ou un autre traitement actif, pour le traitement de la douleur postopératoire aiguë chez les adultes, quelle que soit l’opération.
Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Deux auteurs de la revue ont examiné indépendamment les essais pour inclusion dans la revue, ont évalué le risque de biais et ont extrait les données.
Notre principal critère de jugement a été le nombre de participants dans chaque bras de l’étude obtenant au moins 50 % de soulagement de la douleur sur des périodes de quatre et six heures.
Nos critères de jugement secondaires étaient le délai jusqu'à la prise de médicaments de secours et le nombre de participants y ayant recours ; les arrêts prématurés en raison d'un manque d'efficacité, d'événements indésirables et pour toute autre cause ; et le nombre de participants subissant tout événement indésirable, des événements indésirables graves et des événements indésirables liés aux AINS. Nous avons effectué une analyse post hoc des EI liés aux opioïdes, afin de permettre des comparaisons indirectes avec d'autres analyses d'analgésiques postopératoires.
Pour l'analyse des sous-groupes, nous avions prévu d'analyser séparément les différentes doses et formulations de diclofénac par voie parentérale.
Nous avons évalué la qualité globale des données probantes pour chaque résultat en utilisant GRADE et avons créé deux tableaux récapitulatifs des résultats.
Nous avons inclus huit études, impliquant 1756 participants subissant diverses opérations (dentaires, mineures mixtes, abdominales et orthopédiques), avec 20 à 175 participants recevant du diclofénac par voie intraveineuse dans chaque étude. L'âge moyen de la population étudiée variait de 24,5 ans à 54,5 ans. Les doses de diclofénac par voie intraveineuse ont varié d'une étude à l'autre et au sein d'une même étude, allant de 3,75 mg à 75 mg. Cinq études ont évalué de nouvelles formulations de diclofénac par voie parentérale qui pourraient être administrées sous forme de bolus intraveineux non dilué. La plupart des études présentaient un risque de biais imprécis dans plusieurs domaines et un risque élevé de biais en raison de la petite taille de l'échantillon. La qualité globale des données probantes pour chaque critère de jugement était généralement faible pour des raisons telles que le risque de biais imprécis dans les études, l'imprécision et le faible nombre d'événements.
Critère de jugement principal
Trois études (277 participants) ont montré un nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire (NSTb) d'au moins 50% du soulagement maximal de la douleur par rapport à un placebo de 2,4 (intervalle de confiance (IC) à 95% 1,9 à 3,1) sur quatre heures (données probantes de faible qualité). Quatre études (436 participants) ont montré un NSTb de 3,8 par rapport à un placebo (IC à 95 % 2,9 à 5,9) sur six heures (données probantes de faible qualité). Aucune étude n'a fourni de données permettant de comparer le diclofénac par voie intraveineuse avec un autre AINS sur une durée de quatre heures. Après six heures, il n'y avait pas de différence entre le diclofénac par voie intraveineuse et un autre AINS (données probantes de faible qualité).
Critères de jugement secondaires
Pour les critères de jugement secondaires d'efficacité, le diclofénac par voie intraveineuse était généralement supérieur au placebo et similaire aux autres AINS.
En ce qui concerne le délai jusqu'à la prise de médicaments de secours, la comparaison entre le diclofénac intraveineux et le placebo a montré une médiane de 226 minutes pour le diclofénac contre 80 minutes pour le placebo (5 études, 542 participants, données probantes de faible qualité). Les données étaient insuffisantes pour une analyse groupée permettant de comparer le diclofénac avec un autre AINS (données probantes de très faible qualité).
En ce qui concerne le nombre de participants utilisant un médicament de secours, deux études (235 participants) ont comparé le diclofénac à un placebo. Le nombre de sujets à traiter pour prévenir un effet indésirable supplémentaire (NSTp) (ici, le besoin de médicaments de secours) par rapport au placebo était de 3,0 (2,2 à 4,5, données probantes de faible qualité). La comparaison du diclofénac avec un autre AINS ne comprenait qu'une seule étude (98 participants). Le NSTp était de 4,5 (2,5 à 33) pour le kétorolac par rapport au diclofénac (données probantes de très faible qualité).
Le nombre de participants ayant arrêté l’étude prématurément était généralement faible et signalé de manière incohérente (données probantes de très faible qualité). Les taux d’abandon étaient de : 6 % (8/140) pour le diclofénac contre 5 % (7/128) pour le placebo, et 9% (8/87) pour le diclofénac contre 7 % (6/82) pour autre AINS en raison d’un manque d'efficacité ; 2 % (4/211) pour le diclofénac contre 0 % (0/198) pour le placebo, et 3 % (4/138) pour le diclofénac contre 2 % (2/129) pour un autre AINS en raison d'événements indésirables ; et 11 % (21/191) pour le diclofénac contre 17 % (30/179) pour le placebo, et 18% (21/118) pour le diclofénac contre 15% (17/111) pour un autre AINS en raison de toute cause.
Les taux globaux d'effets indésirables étaient similaires entre le diclofénac intraveineux et le placebo (71% dans les deux groupes, 2 études, 296 participants) et entre le diclofénac intraveineux et un autre AINS (55% et 58%, respectivement, 2 études, 265 participants) (données probantes de faible qualité pour les deux comparaisons). Les EI graves et spécifiques étaient rares, empêchant la méta-analyse.
Il y avait suffisamment de données pour une analyse dose-effet de notre critère de jugement principal pour une seule dose alternative, 18,75 mg. L'analyse de la dose la plus élevée utilisée dans chaque étude a montré un bénéfice relatif par rapport au placebo de 1,9 (1,4 à 2,4) ; alors que pour le groupe recevant 18,75 mg, le bénéfice relatif par rapport au placebo était de 1,6 (1,2 à 2,1, 2 études). Par rapport à un autre AINS, l'analyse de la dose élevée a démontré un bénéfice relatif de 0,9 (0,8 à 1,1) ; pour le groupe recevant 18,75 mg, le bénéfice relatif était de 0,78 (0,65 à 0,93). Pour une comparaison directe de la dose élevée par rapport à 18,75 mg, la proportion de participants ayant obtenu un soulagement de la douleur d'au moins 50 % était de 66 % (90/137) pour le bras de l’étude à forte dose, contre 57 % (77/135) pour le bras à faible dose. Les données étaient insuffisantes pour une méta-analyse de sous-groupes de différentes formulations de diclofénac.
Post-édition : Inès Couly (M2 ILTS, Université de Paris) - Révision : Andrea Moreno