حرف آخر
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه تزریق داخل وریدی دیکلوفناک می‌تواند برای کاهش درد پس از جراحی در بزرگسالان موثر باشد، اما مشخص نیست که در این شرایط چقدر ایمن است.
پیشینه
درد در کوتاه-مدت بعد از جراحی شایع است. داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAIDها، داروهایی مانند آسپرین) اغلب همراه با اوپیوئیدها (مانند مورفین) برای درمان درد تجویز می‌شوند. اما ممکن است NSAIDها باعث خونریزی (مثلا در محل بریدگی یا زخم) و آسیب به کلیه‌ها و روده شوند. دیکلوفناک یک NSAID است که می‌تواند با تزریق به رگ وارد شود (داخل وریدی)، که ممکن است زمانی که بیمار قادر به گرفتن دارو از طریق دهان نیستند، مفید باشد.
ویژگی‌های مطالعه
در ماه می سال 2018، به دنبال کارآزمایی‌های بالینی بودیم که در آن دیکلوفناک داخل وریدی در درمان درد پس از جراحی در بزرگسالان مورد استفاده قرار می‌گرفت. هشت مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع 1756 فردی را که الزامات ما را برآورده کردند، وارد کردند. این مطالعات طراحی مشابهی داشتند، اگرچه آنها در جراحی‌های مختلف (دندان‌پزشکی، جراحی مینور ترکیبی، شکم و ارتوپدی) انجام شدند. دوز دیکلوفناک داخل وریدی نیز متفاوت بود. دیکلوفناک داخل وریدی اغلب در مقایسه با دارونما (placebo) (داروی ساختگی، مانند کیسه نمک که درون ورید تزریق می‌شد) و یا NSAID دیگر مورد مقایسه قرار گرفت.
یافته‌های کلیدی
ما بیشتر علاقه‌مند به تعیین تعداد شرکت‌کنندگان با تسکین حداقل نیمی از حداکثر درد ممکن در طول چهار یا شش ساعت پس از درمان بودیم. افراد دریافت کننده دیکلوفناک در حدود دو برابر بیشتر از تعداد افراد شرکت‌کننده که دارونما دریافت کرده بودند، با تسکین حداقل نیمی از حداکثر درد ممکن روبه‌رو شدند. هنگامی که دیکلوفناک با NSAID دیگر مقایسه شد، تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان با تسکین حداقل نیمی از حداکثر درد ممکن روبه‌رو شدند. ارزیابی‌های دیگر از جمله این که با چه سرعتی و چه تعداد شرکت‌کنندگان به داروی نجات نیاز پیدا کردند (داروی اضافی ضد-درد موجود برای شرکت‌کنندگان مطالعه در صورتی که داروی مورد مطالعه درد شرکت‌کننده را به خوبی درمان نکند) و این که چه تعدادی از شرکت‌کنندگان از یک مطالعه خارج شدند، هم‌چنین نشان دادند که دیکلوفناک داخل وریدی بهتر از دارونما و مشابه با NSAIDهای دیگر بود.
اطلاعات ناکافی در این مطالعات برای ایجاد یک ارزیابی خوب از عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی وجود داشت، اما نرخ آن بین همه درمان‌ها یکسان بود. تعداد کمی از شرکت‌کنندگان به خاطر عوارض جانبی از این مطالعات خارج شدند. این معمولا موردی در مطالعات است که در آن بیماران فقط برای مدت‌زمان کوتاهی در یک مطالعه هستند.
کیفیت شواهد
ما به‌طور کلی کیفیت شواهد را برای هر ارزیابی، با توجه به مسایل مربوط به طراحی بسیاری از مطالعات، و تعداد کلی پائین افرادی که ثبت‌نام کرده بودند، پائین ارزیابی کردیم. شواهد با کیفیت پائین به این معنی است که پژوهش بیشتر می‌تواند تاثیر مهمی بر یافته‌های ما داشته باشند.
مقدار و کیفیت شواهد برای استفاده از دیکلوفناک داخل وریدی به عنوان درمان درد پس از جراحی پائین است. شواهد موجود حاکی از آن است که تزریق دیکلوفناک داخل وریدی پس از جراحی، باعث تسکین درد برای اکثریت بیماران می‌شود، اما پژوهش بیشتر ممکن است بر این تخمین تاثیر بگذارد. حوادث جانبی هم چنین به نظر می‌رسد که با نرخ مشابه با NSAIDهای دیگر رخ می‌دهند. اطلاعات کافی برای ارزیابی اینکه تزریق داخل وریدی نرخ متفاوتی را از خونریزی، اختلال عملکرد کلیه یا حوادث قلبی‌عروقی در برابر سایر NSAIDها ایجاد می‌کند، در دسترس نیست. اطلاعات کافی برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی فرمولاسیون‌های جدیدتر در برابر فرمولاسیون‌های مرسوم دیکلوفناک داخل وریدی وجود ندارد. فقدان مطالعات در مورد جراحی‌های بزرگ و قلبی‌عروقی و در جمعیت‌های مسن وجود داشت که ممکن است در افزایش خطر حوادث جانبی نقش داشته باشند.
تجویز داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) پس از جراحی، نیاز بیمار را به اوپیوئیدها کاهش می‌دهد و به‌نوبه‌خود بروز و شدت حوادث جانبی (AEs) ناشی از اوپیوئیدها را کاهش می‌دهد.
ارزیابی اثربخشی آنالژزیک و عوارض جانبی دیکلوفناک داخل وریدی تک‌دوز، در مقایسه با مصرف دارونما (placebo) یا یک مقایسه کننده فعال، برای درد پس از جراحی متوسط تا شدید در بزرگسالان.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را بدون محدودیت زبانی جستجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین)؛ MEDLINE و Embase در 22 می 2018. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه تک‌دوز دیکلوفناک داخل وریدی پس از جراحی با دارونما یا درمان فعال دیگر، برای درمان درد شدید پس از جراحی در بزرگسالان بعد از هر گونه جراحی، پرداخته بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.
پیامد اولیه ما، تعداد شرکت‌کنندگان در هر بازوی درمانی به دست آوردن حداقل 50% تخفیف درد در طول یک دوره چهار و شش ساعته بود.
پیامدهای ثانویه ما زمان تا و تعداد شرکت‌کنندگانی بود که از داروی نجات استفاده کردند؛ خروج از مطالعه به دلیل فقدان اثربخشی، AEها و به هر دلیلی و تعداد شرکت‌کنندگانی که به هر نوع از AE؛ AEهای جدی (SAEs) و AEهای مربوط به NSAID دچار شدند. ما یک تجزیهوتحلیل post hoc از AEهای مرتبط با اوپیوئیدها انجام دادیم تا مقایسه غیر-مستقیم را با دیگر تجزیه‌و‌تحلیل‌های آنالژزیک‌های پس از جراحی امکان‌پذیر سازیم.
برای تجزیهوتحلیل زیر-گروه، ما برنامه‌ریزی کردیم که مقادیر و فرمولاسیون دیکلوفناک وریدی را به‌طور جداگانه تجزیهوتحلیل کنیم.
کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم و دو جدول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
هشت مطالعه که شامل 1756 شرکت‌کننده تحت جراحی‌های مختلف (دندان‌پزشکی، مینور ترکیبی، شکم و ارتوپدی) بودند، با 20 تا 175 شرکت‌کننده در هر مطالعه از دیکلوفناک داخل وریدی استفاده کردند. میانگین سنی جمعیت مطالعه در محدوده 24.5 سال تا 54.5 سال بود. مقدار دیکلوفناک داخل وریدی بین و درون خود مطالعات، از 3.75 میلی‌گرم تا 75 میلی‌گرم متغیر بود. پنج مطالعه، فرمولاسیون جدیدتر دیکلوفناک وریدی را ارزیابی کردند که می‌توان آنها را به صورت بولوس رقیق نشده داخل وریدی تجویز کرد. اکثر مطالعات یک خطر نامشخص سوگیری برای چندین حوزه و خطر بالای سوگیری ناشی از حجم نمونه کوچک داشتند. کیفیت کلی شواهد برای هر پیامد به‌طور کلی به دلایلی از جمله خطر مبهم سوگیری در مطالعات، عدم دقت و تعداد کم حوادث، پائین بود.
پیامدهای اولیه
مطالعات (277 شرکت‌کننده) تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را برای حداقل 50% کاهش حداکثری درد در برابر دارونما معادل 2.4 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.9 تا 3.1) در طول چهار ساعت به دست آوردند (شواهد با کیفیت پائین). چهار مطالعه (436 شرکت‌کننده) NNTB معادل 3.8؛ (95% CI؛ 2.9 تا 5.9) در برابر دارونما در طول شش ساعت به دست آوردند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای، داده‌ای را برای مقایسه دیکلوفناک داخل وریدی با NSAID دیگر در طول چهار ساعت به دست نیاورد. در شش ساعت، تفاوتی بین دیکلوفناک داخل وریدی و دیگر NSAID دیده نشد (شواهد با کیفیت پائین).
پیامدهای ثانویه
برای پیامدهای ثانویه اثربخشی، دیکلوفناک داخل وریدی به‌طور کلی برتر از دارونما و مشابه دیگر NSAIDها بود.
برای زمان لازم تا مصرف داروی نجات، مقایسه دیکلوفناک داخل وریدی در برابر دارونما، میانه 226 دقیقه‌ای را برای دیکلوفناک در برابر 80 دقیقه برای دارونما (5 مطالعه؛ 542 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان داد. داده‌های کافی برای تجزیهوتحلیل تجمعی برای مقایسه‌های دیکلوفناک با NSAID دیگر وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
برای تعداد شرکت‌کنندگانی که از داروی نجات استفاده کردند، دو مطالعه (235 شرکت‌کننده) دیکلوفناک را با دارونما مقایسه کردند. تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای پیشگیری از یک رویداد مضر اضافی (NNTp) (در اینجا، تعداد مورد نیاز برای داروی نجات) در مقایسه با دارونما، 3.0 بود (2.2 تا 4.5، شواهد با کیفیت پائین). مقایسه دیکلوفناک با NSAID دیگر فقط شامل یک مطالعه (98 شرکت‌کننده) بود. NNTp معادل 4.5 (2.5 تا 33) برای کتورولاک در برابر دیکلوفناک بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تعداد شرکت‌کنندگان ترک کننده مطالعه کلا کم و به‌طور ناسازگار گزارش شده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). شرکت‌کنندگان خارج شده از مطالعه عبارت بودند از: %6 (8/140) دیکلوفناک در برابر 5% (7/128) دارونما، و 9% (8/87) دیکلوفناک در برابر 7% (6/82) NSAID دیگر برای فقدان اثربخشی؛ 2% (4/211) دیکلوفناک در برابر 0% (0/198) دارونما و 3% (4/138) دیکلوفناک در برابر 2% (2/129) NSAID دیگر به دلیل AEs؛ و 11% (21/191) دیکلوفناک در برابر 17% (30/179) دارونما و 18% (21/118) دیکلوفناک در برابر 15% (17/111) NSAID دیگر برای هر دلیلی.
نرخ حوادث جانبی کلی بین دیکلوفناک داخل وریدی و دارونما (71% در هر دو گروه، 2 مطالعه، 296 شرکت‌کننده) و بین دیکلوفناک داخل وریدی و NSAID دیگر (55% و 58% به ترتیب، 2 مطالعه، 265 شرکت‌کننده) یکسان بود (شواهد با کیفیت پائین برای هر دو مقایسه). AEهای جدی و خاص نادر بودند و از انجام متاآنالیز پیشگیری کردند.
داده‌های کافی برای تجزیهوتحلیل دوز-تاثیر برای پیامد اولیه ما برای فقط یک دوز جایگزین، 18.75 میلی‌گرم وجود داشت. تجزیهوتحلیل بالاترین دوز استفاده شده در هر مطالعه نشان دهنده مزیت نسبی 1.9 (1.4 تا 2.4) در مقایسه با دارونما بود، در حالی که برای گروه دریافت کننده 18.75 میلی‌گرم، مزیت نسبی در برابر دارونما 1.6 (2.1 تا 2.1؛ 2 مطالعه) بود. در مقایسه با NSAID دیگر، تجزیهوتحلیل دوز بالا نشان داد که مزیت نسبی 0.9 (0.8 تا 1.1) بوده، برای گروه دریافت کننده 18.75 میلی‌گرم، مزیت نسبی معادل 0.78 (0.65 تا 0.93) بود. برای مقایسه مستقیم دوز بالا در برابر 18.75 میلی‌گرم، نسبت شرکت‌کنندگان با حداقل 50% کاهش درد برای بازوی دوز بالا 66% (90/137) در برابر 57% (77/135) در بازوی دوز پائین بود. برای متاآنالیز زیر-گروه از فرمولاسیون مختلف دیکلوفناک اطلاعات کافی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.