คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ในบางประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (LMICs) รัฐบาลและองค์กรอื่นๆ บางครั้งให้เงินแก่คนยากจนหรือผู้อ่อนแอ (เช่น ผู้สูงอายุหรือเด็กกำพร้า) โดยที่พวกเขาไม่ต้องทำอะไรเป็นพิเศษเพื่อรับเงิน ('โอนเงินสดแบบไม่มีเงื่อนไข ') ในโปรแกรมอื่น ผู้คนสามารถรับเงินนี้ได้ก็ต่อเมื่อพวกเขามีส่วนร่วมในพฤติกรรมที่จำเป็น เช่น การใช้บริการด้านสุขภาพหรือการส่งลูกไปโรงเรียน ('การโอนเงินแบบมีเงื่อนไข') การทบทวนวรรณกรรมนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อค้นหาว่าการรับการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไขจะช่วยปรับปรุงการใช้บริการสุขภาพของประชาชนและสุขภาพที่แท้จริงของพวกเขา เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับการโอนเงินสดแบบไม่มีเงื่อนไข การได้รับจำนวนเงินที่ไม่มีเงื่อนไขเพียงเล็กน้อย หรือการรับการโอนเงินแบบมีเงื่อนไข นอกจากนี้ยังมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลของการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไขต่อสภาพความเป็นอยู่ประจำวันที่กำหนดการใช้จ่ายด้านสุขภาพและการรักษาพยาบาล เช่น การไปโรงเรียน การเลี้ยงปศุสัตว์ การมีงานทำ หรือความยากจนอย่างยิ่ง
ความเป็นมา
การโอนเงินสดแบบไม่มีเงื่อนไขเป็นวิธีการคุ้มครองทางสังคมประเภทหนึ่งที่จัดการเรื่องรายได้ ไม่ทราบว่าการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไขมีผลมากกว่า น้อยกว่าหรือเท่าเทียมกับการโอนแบบมีเงื่อนไขหรือไม่ เราทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับผลของการโอนเงินโดยไม่มีเงื่อนไขต่อการใช้บริการด้านสุขภาพและผลลัพธ์ด้านสุขภาพในเด็กและผู้ใหญ่ใน LMICs
เราพบอะไร
เรารวมการศึกษาทดลองและแบบไม่ทดลองที่คัดเลือกเกี่ยวกับการโอนเงินโดยไม่มีเงื่อนไขในคนทุกวัยใน LMICs เรารวมการศึกษาที่เปรียบเทียบผู้ที่ได้รับการโอนเงินโดยไม่มีเงื่อนไขกับผู้ที่ไม่ได้รับการโอน เรามองหาการศึกษาที่ตรวจสอบการใช้บริการด้านสุขภาพและผลลัพธ์ด้านสุขภาพ
เราพบการศึกษา 34 ฉบับ (25 การทดลอง และ 9 การศึกษาที่ไม่ใช่การทดลอง) โดยมีผู้เข้าร่วม 1,140,385 คน (เด็ก 45,538 คนและผู้ใหญ่ 1,094,847 คน) และ 50,095 ครัวเรือนในแอฟริกา อเมริกา และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ รัฐบาลหรือนักวิจัยจัดโปรแกรมการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไข การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับทุนจากรัฐบาลระดับชาติหรือองค์กรระหว่างประเทศ หรือทั้งสองอย่าง
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
เราใช้เงื่อนไขต่อไปนี้เพื่อระบุระดับความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานที่เราพบ:
- 'เป็นไปได้' สำหรับหลักฐานที่เรามั่นใจในระดับปานกลาง
- 'อาจ' สำหรับหลักฐานที่เรามั่นใจน้อย และ
- 'ไม่แน่นอน' สำหรับหลักฐานที่เราไม่มั่นใจ
การโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไข:
- อาจไม่เปลี่ยนแปลงโอกาสการใช้บริการด้านสุขภาพในช่วง 1 ถึง 12 เดือนที่ผ่านมา
- เป็นไปได้ที่จะนำไปสู่การลดอย่างมากในความเสี่ยงที่มีความหมายทางคลินิก ของการเจ็บป่วยใน 2 สัปดาห์ถึง 3 เดือนก่อนหน้า
- อาจเพิ่มโอกาสที่จะสามารถเข้าถึงอาหารได้อย่างเพียงพอในช่วงเดือนที่ผ่านมา
- อาจเพิ่มจำนวนเฉลี่ยของกลุ่มอาหารต่างๆ ที่คนในครอบครัวบริโภคในสัปดาห์ก่อน
- เป็นไปได้ที่จะนำไปสู่การเพิ่มขึ้นที่สำคัญและปานกลางในโอกาสที่เด็ก ๆ จะเข้าเรียนในโรงเรียน
- อาจลดความเสี่ยงของการใช้ชีวิตในความยากจนที่สุด
- อาจเพิ่มจำนวนเงินที่ผู้คนใช้ไปในการดูแลสุขภาพ
แม้จะมีการศึกษาหลายฉบับที่ให้หลักฐานที่เกี่ยวข้อง แต่ผลของการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไขต่อโอกาสที่เด็กจะมีลักษณะแคระแกรน (การเจริญเติบโตและพัฒนาการลดลง) และต่อระดับภาวะซึมเศร้าของผู้คนยังคงไม่แน่นอน ไม่มีการศึกษาประมาณการผลของการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไขต่อการตาย
เราไม่เชื่อมั่นว่าการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไขส่งผลต่อการเป็นเจ้าของปศุสัตว์ การมีส่วนร่วมในการใช้แรงงานเด็ก การจ้างงานของผู้ใหญ่ และคุณภาพการเลี้ยงดูบุตรหรือไม่ ผลของการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไขต่อความแตกต่างด้านสุขภาพมีความไม่แน่นอนมาก เราไม่พบอันตรายใดๆ ที่เกิดจากการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไข
การศึกษาแบบทดลอง 3 ฉบับ รายงานหลักฐานเกี่ยวกับผลของการโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไขเมื่อเปรียบเทียบกับการโอนแบบมีเงื่อนไขต่อความน่าจะเป็นของการใช้บริการด้านสุขภาพ ความน่าจะเป็นของการเจ็บป่วยใดๆ หรือจำนวนกลุ่มอาหารที่บริโภคโดยเฉลี่ยในครัวเรือน อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาเพียงชิ้นเดียวที่ให้หลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ และมีความไม่เชื่อมั่นมากสำหรับทั้ง 3 ผลลัพธ์
โดยทั่วไป ในที่ที่เรามีความมั่นใจเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในหลักฐาน เป็นเพราะคนในการศึกษาวิจัยมักจะรู้ว่า 'การรักษา' ที่พวกเขาได้รับ (นั่นคือ การโอนเงินสดหรือไม่มีการโอนเงิน) และมีแนวโน้มว่า นักวิจัยที่เก็บรวบรวมข้อมูลยังทราบด้วยว่ากลุ่มคนใดเป็นผู้รับและกลุ่มใดไม่ได้รับ นอกจากนี้ ความเชื่อมั่นของเราในหลักฐานยังมีจำกัด เนื่องจากในครึ่งหนึ่งของการศึกษา นักวิจัยไม่สามารถรวบรวมข้อมูลติดตามผลจากผู้เข้าร่วมในสัดส่วนที่มากได้
บทสรุป
หลักฐานชิ้นนี้ชี้ให้เห็นว่าการโอนเงินโดยไม่มีเงื่อนไขอาจไม่ส่งผลต่อการใช้บริการด้านสุขภาพของเด็กและผู้ใหญ่ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง การโอนเงินแบบไม่มีเงื่อนไขเป็นไปได้หรืออาจจะทำให้สิ่งต่อไปนี้ดีขึ้น:
- ผลลัพธ์ด้านสุขภาพบางอย่าง (เช่น โอกาสในการเจ็บป่วย โอกาสในการเข้าถึงอาหารอย่างเพียงพอและความหลากหลายของอาหารที่ได้รับ)
- ปัจจัยทางสังคมสองประการของสุขภาพ (กล่าวคือ โอกาสที่จะเข้าเรียนในโรงเรียนและอยู่ในความยากจนสุดขีด)
ค่ารักษาพยาบาล
หลักฐานเกี่ยวกับผลด้านสุขภาพของการโอนเงินโดยไม่มีเงื่อนไขเมื่อเปรียบเทียบกับการโอนแบบมีเงื่อนไขนั้นมีความไม่แน่นอน
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
ปัจจุบัน ถึง กันยายน 2021
หลักฐานนี้บ่งชี้ว่าการโอนเงินโดยไม่มีเงื่อนไข (UCT) อาจไม่ส่งผลต่อการใช้บริการสุขภาพในเด็กและผู้ใหญ่ใน LMICs เมื่อวัดผลโดยรวม อย่างไรก็ตาม UCT เป็นไปได้มากที่จะหรืออาจปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพบางอย่าง (คือ ความน่าจะเป็นของการเจ็บป่วย ความน่าจะเป็นของการมีความมั่นคงทางอาหาร และระดับของความหลากหลายของอาหาร) ปัจจัยทางสังคมสองประการของสุขภาพ (คือ ความน่าจะเป็นที่จะเข้าเรียนในโรงเรียนและความยากจนมาก) และค่ารักษาพยาบาล หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลสัมพัทธ์ของ UCT และ CCT ยังคงมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก
การโอนเงินสดแบบไม่มีเงื่อนไข (UCTs; จัดให้โดยไม่มีข้อผูกมัด) สำหรับการลดความยากจนและความเปราะบาง (เช่น เด็กกำพร้า วัยชรา หรือการติดเชื้อเอชไอวี) เป็นมาตรการคุ้มครองทางสังคมที่กำหนดปัจจัยทางสังคมที่สำคัญของสุขภาพ (รายได้) ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (LMICs) ไม่ทราบประสิทธิผลสัมพัทธ์ของ UCT เทียบกับการโอนเงินแบบมีเงื่อนไข (CCTs ให้เฉพาะเมื่อผู้รับปฏิบัติตามพฤติกรรมที่กำหนด เช่น ใช้บริการด้านสุขภาพหรือเข้าเรียนในโรงเรียน)
เพื่อประเมินผลของ UCT ต่อการใช้บริการด้านสุขภาพและผลลัพธ์ด้านสุขภาพในเด็กและผู้ใหญ่ใน LMICs วัตถุประสงค์รองคือการประเมินผลของ UCT ต่อปัจจัยทางสังคมของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและการรักษาพยาบาล และเพื่อเปรียบเทียบผลของ UCT กับ CCT
สำหรับการปรับปรุงนี้ เราค้นหาฐานข้อมูลทางวิชาการอิเล็กทรอนิกส์ 15 ฐานข้อมูล รวมถึง CENTRAL, MEDLINE และ EconLit ในเดือนกันยายน 2021 นอกจากนี้เรายังค้นหา 4 ฐานข้อมูล electronic grey literature เว็บไซต์ขององค์กรหลัก และรายการอ้างอิงของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบก่อนหน้านี้ วารสารสำคัญ และการศึกษาที่คัดเข้ามา
เรารวบรวมทั้งการศึกษาแบบ parallel-group และ cluster-randomised controlled trials (C-RCTs), quasi-RCTs, cohort studies, controlled before-and-after studies (CBAs) และ interrupted time series ของการให้ UCT ในเด็ก (0 ถึง 17 ปี) และผู้ใหญ่ (≥ 18 ปี) ใน LMICs กลุ่มเปรียบเทียบไม่ได้รับ UCT, UCT ที่น้อยกว่าหรือ CCT ผลลัพธ์หลักของเราคือการใช้บริการด้านสุขภาพหรือผลลัพธ์ด้านสุขภาพ
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนคัดกรองรายงานที่อาจมีความเกี่ยวข้องเพื่อนำเข้า ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของอคติอย่างอิสระต่อกัน เราขอข้อมูลที่ขาดหายไปจากผู้เขียนการศึกษานั้นหากเป็นไปได้ สำหรับ C-RCT เรามักจะคำนวณ risk ratios สำหรับผลลัพธ์ที่มีสองคำตอบ (dichotomous outcomes) จากการวัดความถี่แบบหยาบในการวิเคราะห์ที่ถูกต้องโดยประมาณ Meta-analyses ใช้ inverse variance หรือวิธี Mantel-Haenszel โดยใช้ random-effects model ในกรณีที่ไม่สามารถทำ meta-analysis เราสังเคราะห์ผลลัพธ์โดยใช้การนับคะแนนตามทิศทางของผล เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE
เรารวบรวมการศึกษา 34 ฉบับ (การศึกษา 25 ฉบับ จาก 20 C-RCTs, การศึกษาแบบ CBA 6 การศึกษา และ cohort studies 3 การศึกษา) มีผู้เข้าร่วม 1,140,385 คน (เด็ก 45,538 คน ผู้ใหญ่ 1,094,847 คน) และ 50,095 ครัวเรือนในแอฟริกา อเมริกา และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ในการวิเคราะห์ meta-analyses and narrative syntheses วิเคราะห์ชุดข้อมูล 29 ชุด พบ 24 UCTs รวมถึง วิธีการที่เป็นรายได้พื้นฐานแบบถ้วนหน้า 1 รายการ ( basic universal income intervention) เป็นโครงการนำร่องหรือโครงการของรัฐบาลที่จัดตั้งขึ้นแล้วหรือเป็นวิจัยเชิงทดลอง มูลค่าเงินสดเท่ากับ 1.3% ถึง 81.9% ของผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศต่อปีต่อหัว การศึกษาทั้งหมดเปรียบเทียบ UCT กับไม่มี UCT; การศึกษา 3 ฉบับ ยังเปรียบเทียบ UCT กับ CCT ด้วย การศึกษาส่วนใหญ่มีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมสูง (กล่าวคือ มักจะเป็นอคติด้านการคัดเลือกผู้เข้าร่วมโครงการ (selection bias) หรือ อคติในการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการ (performance bias) หรือทั้งสองอย่าง) การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับทุนจากรัฐบาลระดับชาติหรือองค์กรระหว่างประเทศ หรือทั้งสองอย่าง
ตลอดการทบทวนวรรณกรรม เราใช้คำว่า 'เป็นไปได้' เพื่อระบุหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นปานกลาง 'อาจ/อาจจะ' สำหรับหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ และ 'ไม่แน่นอน' สำหรับหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก
การใช้บริการด้านสุขภาพ
การใช้บริการด้านสุขภาพใด ๆ ที่มากขึ้น เราถือว่าเป็นประโยชน์ UCT อาจไม่ส่งผลต่อความเป็นไปได้ที่จะใช้บริการด้านสุขภาพใดๆ ในช่วง 1 ถึง 12 เดือนที่ผ่านมา เมื่อผู้เข้าร่วมได้รับการติดตามระหว่าง 12 ถึง 24 เดือน ในช่วงที่ได้รับ UCTs (risk Ratio (RR) 1.04, 95% Confidence ช่วง (CI) 1.00 ถึง 1.09; I 2 = 2%; 5 C-RCTs, ผู้เข้าร่วม 4972 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ
ในช่วง 1 ถึง 2 ปี UCT อาจนำไปสู่การลดลงอย่างมากของโอกาสในการเจ็บป่วยในช่วง 2 สัปดาห์ถึง 3 เดือนก่อนหน้า ซึ่งอาจมีความหมายทางคลินิก (RR 0.79, 95% CI 0.67 ถึง 0.92; I2 = 53%; 6 C-RCTs, ผู้เข้าร่วม 9367 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) UCT อาจเพิ่มโอกาสในการมีความมั่นคงทางอาหารในช่วงเดือนก่อนหน้า ณ 13 ถึง 36 เดือนหลังของการแทรกแซง (RR 1.25, 95% CI 1.09 ถึง 1.45; I 2 = 85%; 5 C-RCTs, 2687 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นตำ่) UCT อาจเพิ่มระดับความหลากหลายของอาหารของผู้เข้าร่วมในสัปดาห์ก่อนหน้า เมื่อประเมินด้วยคะแนนความหลากหลายด้านอาหารในครัวเรือนและติดตาม 24 เดือนในการแทรกแซง (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) 0.59 หมวดหมู่อาหาร 95% CI 0.18 ถึง 1.01; I 2 = 79%; 4 C-RCTs, ผู้เข้าร่วม 9347 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แม้จะมีการศึกษาหลายฉบับที่ให้หลักฐานที่เกี่ยวข้อง แต่ผลกระทบของ UCT ต่อความน่าจะเป็นที่จะแสดงอาการแคระแกร็นในระดับปานกลางและต่อระดับของภาวะซึมเศร้ายังคงไม่แน่นอน เราไม่พบการศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบของ UCT ต่อความเสี่ยงในการตาย
ปัจจัยทางสังคมของสุขภาพ
UCT อาจนำไปสู่การเพิ่มขึ้นปานกลางที่มีความหมายทางคลินิกในความเป็นไปได้ที่จะเข้าเรียนในโรงเรียนในปัจจุบัน เมื่อประเมินในช่วง 12 ถึง 24 เดือนของการแทรกแซง (RR 1.06, 95% CI 1.04 ถึง 1.09; I 2 = 0%; 8 C-RCTs, ผู้เข้าร่วม 7136 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) UCT อาจลดโอกาสที่ครัวเรือนจะยากจนมากลงได้ในช่วง 12 ถึง 36 เดือนหลังจากการแทรกแซง (RR 0.92, 95% CI 0.87 ถึง 0.97; I 2 = 63%; 6 C-RCTs ผู้เข้าร่วม 3805 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หลักฐานไม่แน่ชัดว่า UCTs ส่งผลกระทบต่อความเป็นเจ้าของปศุสัตว์ การมีส่วนร่วมของแรงงาน และคุณภาพการเลี้ยงดูบุตรหรือไม่
ค่ารักษาพยาบาล
หลักฐานจาก cluster-RCTs 8 ฉบับ เกี่ยวกับค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลไม่สอดคล้องกันเกินกว่าจะนำมารวมกันใน meta-analysis แต่เสนอว่า UCT อาจเพิ่มจำนวนเงินที่ใช้ไปในการดูแลสุขภาพในช่วง 7 ถึง 36 เดือนในช่วงการแทรกแซง (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ความเสมอภาค อันตราย และการเปรียบเทียบกับ CCTs
ผลกระทบของ UCT ต่อความเท่าเทียมทางสุขภาพ (หรือความไม่เท่าเทียมกันด้านสุขภาพที่ไม่เป็นธรรมและการเยียวยา) มีความไม่แน่นอนอย่างมาก เราไม่ได้พบอันตรายใดๆ จาก UCT Cluster-RCTs 3 ฉบับ เปรียบเทียบ UCT กับ CCT เกี่ยวกับแนวโน้มที่จะใช้บริการด้านสุขภาพใดๆ หรือมีอาการเจ็บป่วยใดๆ หรือระดับของความหลากหลายของอาหาร แต่หลักฐานมีจำกัดเพียงการศึกษาเดียวต่อผลลัพธ์ และมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากสำหรับทั้ง 3 ผลลัพธ์
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 25 เมษายน 2022 Edit โดย ผกากรอง 2 ธันวาคม 2022