วิธีการตรวจสอบน้ำตาลในเลือดระหว่างตั้งครรภ์ในสตรีที่เป็นเบาหวานเพื่อผลลัพธ์ที่ดีขึ้น

ประเด็นคืออะไรและทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

ถ้ามารดาที่เป็นเบาหวานตั้งครรภ์ ทั้งมารดาและทารกมีความเสี่ยงสำหรับปัญหาต่างๆเพิ่มขึ้น สตรีที่เป็นเบาหวานที่ไม่ได้ควบคุมได้ดีตอนเริ่มตั้งครรภ์และในช่วงสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการแท้งเพิ่มขึ้น เด็กมีปัญหาการพัฒนาการและการตายคลอด เด็กก็มีความเสี่ยงในการเป็นเบาหวานในวัยเด็กสูงขึ้น ปัญหาสำหรับมารดาได้แก่การมีความดันโลหิตสูงและผลเสียทางสุขภาพที่เกี่ยวข้อง การคลอดก่อนกำหนด ทารกตัวโต การคลอดยากและการต้องผ่าตัดคลอด ระหว่างการคลอด ทารกมีความเสี่ยงของการติดไหล่เพิ่มขึ้น (คลอดไหล่ยาก) และมีเลือดออกในสมอง หลังคลอดทารกมีโอกาสสูงขึ้นที่จะมีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเหลือง และปัญหาการหายใจ หมายความว่าทารกเหล่านี้มีโอกาสที่จะต้องเข้ารับการรักษาแบบวิกฤติ ระหว่างตั้งครรภ์ มารดาต้องได้รับการตรวจระดับน้ำตาลเพื่อให้มีมาตรการที่เหมาะสมในการควบคุมระดับน้ำตาล

มีการใช้วิธีการติดตามตรวจน้ำตาลในเลือดหลายอย่างได้แก่การตรวจปกติที่คลินิกฝากครรภ์หรือการติดตามตรวจด้วยตัวเองที่บ้าน เวลาที่ตรวจก็มีความแตกต่างกัน ติดตามตรวจก่อนหรือหลังอาหาร และตรวจบ่อยแค่ไหน สำหรับการติดตามตรวจระดับน้ำตาลต่อเนื่อง มีการใช้เทคโนโลยี่เพื่อส่งข้อมูลโดยตรงจากสตรีถึงแพทย์ ได้แก่ telemedicine (โทรศัพท์และระบบวิดีโอ เทคโนโลยีสารสนเทศ) และเทคโนโลยีดิจิตอล (โทรศัพท์เคลื่อนที่, tablet) วัตถุประสงค์ของวิธีการเหล่านี้เพื่อทำให้วัดระดับน้ำตาลในเลือดได้ถูกต้องมากขึ้น ซึ่งจะทำให้สามารถควบคุมได้ดีขึ้น เพื่อลดปัญหาที่จะเกิดขึ้น

เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง

นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2014 และปรับปรุงในปี 2017 เราสืบค้นหลักฐานการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในเดือนพฤศจิกายน 2018 เราพบการศึกษา 12 เรื่องมีสตรี 944 คนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 สตรี 660 คนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 สตรี 113 คน; ในการทดลองสองเรื่อง (สตรี 171 คน) มีเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ผสมกัน การทดลองทำในยุโรป สหรัฐอเมริกาและแคนาดา

มีการเปรียบเทียบหกอย่าง ได้แก่ การติดตามตรวจแบบต่อเนื่องหรือไม่ต่อเนื่อง (การศึกษา 4 เรื่อง สตรี 609 คน); การตรวจด้วยตัวเอง 2 แบบ (การศึกษา 2 เรื่อง สตรี 43 คน); การติดตามตรวจด้วยตัวเองที่บ้านหรือเข้าโรงพยาบาลเพื่อควบคุมระดับน้ำตาล (การศึกษา 1 เรื่องสตรี 100 คน); การติดตามตรวจน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร (prepandial) หรือหลังอาหาร (postpandrial) (การศึกษา 1 เรื่อง สตรี 61 คน); การติดตามตรวจแบบ automated telemedicine หรือการดูแลปกติ (การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 84 คน); และการติดตามตรวจแบบ constant continuous หรือ intermittent continuous (การศึกษา 1 เรื่อง สตรี 25 คน)

การติดตามตรวจแบบต่อเนื่องเทียบกับการติดตามตรวจแบบไม่ต่อเนื่องอาจจะลดปัญหาความดันโลหิตสูงโดยรวมระหว่างการตั้งครรภ์ (การศึกษาสองเรื่อง สตรี 384 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) อย่างไรก็ตาม ต้องย้ำว่ามีเพียงการศึกษาสองเรื่อง จากสี่เรื่องที่รายงานข้อมูลสำหรับผลลัพธ์นี้ มีหลักฐานมากกว่าสำหรับความดันโลหิตสูงและโปรตีนในปัสสาวะ (ภาวะครรภ์เป็นพิษ) ซึ่งไม่แสดงความแตกต่างที่ชัดเจน (การศึกษาสี่เรื่อง สตรี 609 คน) เราพบด้วยว่าไม่มีความแตกต่างในจำนวนสตรีที่ต้องผ่าตัดคลอด (การศึกษาสามเรื่อง สตรี 427 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง) มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินการตายของทารกหรือผลลัพธ์รวมของการตายของทารกและทารกที่สุขภาพไม่ดีเนื่องจากผลลัพธ์เหล่านี้ได้มาจากการศึกษาเรื่องเดียว การศึกษาสี่เรื่องได้รับการสนับสนุนจากพันธมิตรเชิงพาณิชย์

การเปรียบเทียบอื่นๆ ของการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดได้มาจากการศึกษาขนาดเล็กหรือการศึกษาเดียวที่มีหลักฐานคุณภาพต่ำมาก ซึงไม่ได้แสดงความแตกต่างที่ชัดเจนในผลลัพธ์

หมายความว่าอย่างไร

ถึงแม้ว่าหลักฐานจากการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมจะบ่งบอกว่าการติดตามตรวจระดับน้ำตาลในเลือดแบบต่อเนื่องอาจจะมีประสิทธิผลในการลดปัญหาความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ มีเพียงการศึกษาสองเรื่องเท่านั้นที่รายงานเรื่องนี้ ไม่มีการลดที่ชัดเจนของภาวะครรภ์เป็นพิษโดยมีหลักฐานจากการศึกษาสี่เรื่อง สำหรับวิธีการแบบอื่นสำหรับการเฝ้าระวังระดับน้ำตาล การทบทวนวรรณกรรมนี้พบว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกด้วยความมั่นใจว่าวิธีการเฝ้าระวังน้ำตาลในเลือดแบบใดดีที่สุด ต้องการงานวิจัยเพิ่มเติมเพื่อให้รู้ว่าวิธีการเฝ้าระวังชนิดใดดีที่สุดในการลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานอยู่แล้วและเพื่อยืนยันประสิทธิผลของการเฝ้าระวังระดับน้ำตาลแบบต่อเนื่อง

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

การศึกษาใหม่สองเรื่อง (สตรี 406 คน) ได้รับการผนวกรวมกันในการเปรียบเทียบสำหรับการปรับปรุงนี้ แม้ว่าหลักฐานแสดงให้เห็นว่า CGM เมื่อเทียบกับการตรวจสอบกลูโคสเป็นระยะๆอาจลดความดันโลหิตสูงของการตั้งครรภ์ แต่ไม่ได้แปลเป็นการลดลงอย่างชัดเจนสำหรับ pre-eclampsia และดังนั้นผลลัพธ์นี้ควรจะดูด้วยความระมัดระวัง ไม่มีหลักฐานยืนยันความแตกต่างสำหรับผลลัพธ์หลักอื่นๆสำหรับการเปรียบเทียบนี้ หลักฐานสำหรับประสิทธิภาพของเทคนิคการตรวจสอบอื่นๆที่วิเคราะห์ในการเปรียบเทียบอื่นๆอีกห้าอย่างเป็นเรื่องที่อ่อนแอและขึ้นอยู่กับการศึกษาเดียวที่มีหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก ต้องการหลักฐานเพิ่มเติมจากการทดลองที่ออกแบบมาอย่างดี มีขนาดใหญ่เพื่อแจ้งทางเลือกของเทคนิคการตรวจสอบกลูโคสอื่นๆและเพื่อยืนยันประสิทธิภาพของ CGM

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

มีวิธีการเฝ้าระวังระดับน้ำตาลในเลือดของสตรที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีคำแนะนำให้ใช้การเฝ้าระวังระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองเป็นองค์ประกอบหลักของแนวทางการรักษา ยังไม่มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่พิจารณาประโยชน์/ประสิทธิผลของวิธีการต่างๆ ในการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดของมารดาและผลลัพธ์ในทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานอยู่ก่อน ประสิทธิผลของวิธีการตรวจสอบต่างๆยังไม่ชัดเจน การทบทวนนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2014 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2017

วัตถุประสงค์: 

เพื่อเปรียบเทียบวิธีการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดและผลลัพธ์ต่อมารดาและทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานอยู่ก่อน

กลยุทธ์การสืบค้น: 

ในการปรับปรุงนี้เราสืบค้น Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 พฤศจิกายน 2018) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

การทดลองควบคุมแบบสุ่ม (RCTs) และกึ่ง RCTs เปรียบเทียบวิธีการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดรวมทั้ง SMBG การตรวจสอบกลูโคสอย่างต่อเนื่อง (CGM), การตรวจสอบทางไกลแบบอัตโนมัติหรือการตรวจสอบคลินิกในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานอยู่ก่อน (ประเภท1 หรือประเภท 2) การทดลองตรวจสอบระยะเวลาและความถี่ของการติดตามเป็นเงื่อนไขในการรวบรวมนำเข้า การทดลองแบบสุ่มแบบแบ่งกลุ่ม (cluster RCT) แต่ไม่พบการทดลองดังกล่าว

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้ทบทวนสองคน ประเมินความเหมาะสมของการศึกษา รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของการศึกษาที่รวบรวมนำเข้าอย่างเป็นอิสระต่อกัน มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธีการของ GRADE

ผลลัพธ์หลัก: 

การปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้รวมถึงการทดลองทั้งหมด 12 เรื่อง สตรี 944 คน (ที่เป็นเบหวานชนิด1: สตรี 660 คนที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 สตรี 113 คน; ชนิดที่ 1หรือ ชนิดที่ 2 (ไม่ระบุ): สตรี 171 คน การทดลองเกิดขึ้นในยุโรป สหรัฐอเมริกาและแคนาดา สามใน 12 การศึกษาที่รวบรวมนำเข้ามีความเสี่ยงของอคติระดับต่ำ แปดการศึกษามีความเสี่ยงของอคติระดับปานกลาง และหนึ่งการศึกษาที่มีความเสี่ยงของอคติระดับสูง การทดลองสี่เรื่องรายงานว่า ได้รับการตรวจสอบกลูโคสอย่างต่อเนื่องโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายหรือลดต้นทุนโดยผู้ผลิต

การตรวจสอบกลูโคสอย่างต่อเนื่อง (CGM) เทียบกับการตรวจสอบกลูโคสเป็นระยะๆ (การศึกษาสี่เรื่อง สตรี 609 คน)

CGM อาจลดภาวะความดันโลหิตสูงของการตั้งครรภ์ (pre-eclampsia และความดันโลหิตสูงที่เกิดจากการตั้งครรภ์) (RR 0.58, 95% CI 0.39 ถึง 0.85; การศึกษา 2 เรื่อง สตรี 384 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) แม้ว่าจะมีข้อสังเกตว่าเพียงสองในสี่การศึกษาที่เกี่ยวข้องรายงานข้อมูลสำหรับผลลัพธ์นี้ ในทางตรงกันข้าม ไม่ได้แปลเป็นการลดลงอย่างชัดเจนสำหรับ pre-eclampsia (RR 0.65, 95% CI 0.39 ถึง 1.08; การศึกษา 4 เรื่อง สตรี 609 คน, หลักฐานคุณภาพปานกลาง) นอกจากนี้ยังไม่มีความชัดเจนในการลดการผ่าตัดคลอด (RR 0.94, 95% CI 0.75 ถึง 1.18; การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 427 คน; I2 = 41%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หรือทารกมีขนาดใหญ่สำหรับอายุครรภ์ (RR 0.84; 95% CI 0.57 ถึง 1.26; การศึกษา 3 เรื่อง สตรี 421 คน; I2 = 70%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) กับ CGM มีหลักฐานไม่เพียงพอในการประเมินการเป็น perinatal mortality (RR 0.82, 95% CI 0.05 ถึง 12.61 ทารก 71 คน การศึกษา 1 เรื่อง; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือความตายหรือเจ็บป่วย (RR 0.80, 95% CI 0.61 ถึง 1.06; การศึกษา 1 ฉบับ, สตรี 200 คน) เป็นหลักฐานที่อยู่บนพื้นฐานของการศึกษาเรื่องเดียวที่มี คุณภาพต่ำ CGM ดูเหมือนจะลดภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกเกิด (RR 0.66, 95% CI 0.48 ถึง 0.93; การศึกษา 3 เรื่อง, ทารก 428 คน). ไม่มีการรายงานความพิการของประสาทสัมผัส

วิธีการอื่นๆของการตรวจสอบกลูโคส

สำหรับการเปรียบเทียบห้าอย่างต่อไปนี้ การตรวจสอบด้วยตนเองเทียบกับการตรวจสอบด้วยตนเองแบบอื่นที่แตกต่างกัน (การศึกษาสองเรื่อง สตรี 43 คน); การตรวจสอบด้วยตนเองที่บ้านกับการรับการดูแลในโรงพยาบาล (การศึกษาหนึ่งเรื่อง สตรี 100 คน) การตรวจสอบน้ำตาลก่อนกับหลังอาหาร (การศึกษาหนึ่งเรื่อง สตรี 61 คน), การตรวจสอบทางไกลอัตโนมัติเทียบกับระบบทั่วไป (การศึกษาสามเรื่อง สตรี 84 คน), และ CGM คงที่ เมื่อเทียบกับ CGM เป็นระยะๆ (การศึกษาหนึ่งเรื่อง สตรี 25 คน) มันเป็นความไม่แน่นอนว่าวิธีการใดมีผลกระทบใดๆต่อผลลัพธ์ใน GRADE ของเรา (ความดันโลหิตสูงของการตั้งครรภ์ การผ่าตัดคลอด ทารกมีขนาดใหญ่สำหรับอายุครรภ์) เพราะคุณภาพของหลักฐานที่พบต่ำมาก เนื่องจากหลักฐานที่ได้มาจากการทดลองเรื่องเดียว มีข้อจำกัดในการออกแบบการวิจัย และข้อจำกัดกับ imprecision (CIs กว้าง ขนาดตัวอย่างขนาดเล็กและเหตุการณ์ที่เกิดน้อย่) มีหลักฐานไม่เพียงพอในการประเมิน perinatal mortality และ neonatal mortality และเจ็บป่วยคอมโพสิต ผลลัพธ์ที่สำคัญอื่นๆเช่นความพิการทางประสาทสัมผัสไม่ได้ถูกรายงานในการเปรียบเทียบเหล่านี้

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 11 กรกฎาคม 2019

Tools
Information
Share/Save