ใจความสำคัญ
• การรักษาไส้ติ่งอักเสบมักทำโดยใช้การผ่าตัดผ่านกล้องแผลเล็ก (การผ่าตัดแบบส่องกล้องหรือการผ่าตัดโดยใช้เครื่องมือสอดลงไปในรูเล็ก ๆ ที่เจาะไว้บนผิวหนัง) การผ่าตัดนี้สามารถทำได้โดยใช้รอยตัดหลายรอยหรือรอยเดียว ในปัจจุบันยังไม่มีความเห็นพ้องกันว่าแนวทางใดดีกว่า
• การผ่าตัดเอาไส้ติ่งออกโดยกรีดแผลเดียวอาจมีผลลัพธ์ด้านความสวยงามที่ดีกว่า (เช่น รูปลักษณ์ของช่องท้อง) แต่ก็มีความเสี่ยงที่ศัลยแพทย์จะต้องเปลี่ยนแนวทางการผ่าตัดระหว่างการผ่าตัดสูงกว่า เช่น ทำแผลเพิ่ม 2 แผลหรือมากกว่า หรือเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบเปิด (แผลใหญ่)
• ความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดไส้ติ่งแบบแผลเดียวน่าจะใกล้เคียงกับความเสี่ยงจากการผ่าตัดไส้ติ่งหลายแผล ในทำนองเดียวกัน แนวทางดังกล่าวน่าจะคล้ายคลึงกันในแง่ของระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องอยู่ในโรงพยาบาลและความรวดเร็วในการกลับไปใช้ชีวิตตามปกติ รวมถึงความเจ็บปวดในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด
ไส้ติ่งอักเสบคืออะไร และเราจะรักษาอย่างไร
ไส้ติ่งอักเสบคือภาวะอักเสบของไส้ติ่ง ซึ่งอาจมีสาเหตุได้หลายประการ หากไม่ได้รับการรักษา ไส้ติ่งอาจแตกและทำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บป่วยมากขึ้น วิธีการรักษาโรคไส้ติ่งอักเสบที่พบบ่อยที่สุดคือการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก แม้ว่ายาปฏิชีวนะอาจเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผลสำหรับผู้ป่วยบางราย แต่การผ่าตัดยังคงเป็นข้อแนะนำสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ การผ่าตัดส่วนใหญ่มักทำโดยการส่องกล้อง ซึ่งเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า “การผ่าตัดแบบรูกุญแจ” การผ่าตัดจะดำเนินการผ่านแผลเล็ก ๆ ซึ่งทำให้ศัลยแพทย์สามารถใส่เครื่องมือและกล้องวิดีโอเข้าไปในช่องท้องได้
สิ่งที่เราต้องการทราบคืออะไร
โดยปกติการผ่าตัดผ่านกล้องจะทำผ่านแผลเล็ก ๆ หลายแผล แต่เมื่อไม่นานมานี้ ได้มีการแสดงให้เห็นว่าสามารถทำได้ผ่านแผลเดียวเท่านั้น ผู้สนับสนุนเทคนิคนี้อ้างว่าจะทำให้คนไข้เจ็บปวดน้อยลง และเราต้องการทราบว่า:
1) การผ่าตัดแบบแผลเดียวมีความเกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดที่น้อยลงและได้ผลลัพธ์ด้านความงามที่ดีกว่าหรือไม่
2) การผ่าตัดแผลเดียวมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับการผ่าตัดแผลหลายแผลหรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (การศึกษาที่ผู้ป่วยถูกสุ่มเข้าไปยังกลุ่มการรักษากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งจากสองกลุ่มหรือมากกว่า) ที่เปรียบเทียบเทคนิคทั้งสองนี้ในการรักษาผู้ที่สงสัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และประเมินความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษาทั้งหมด 11 ฉบับที่รวมผู้คน 1373 คน (689 รายอยู่ในกลุ่มผ่าตัดแผลเดียว และ 684 รายอยู่ในกลุ่มผ่าตัดแผลหลายแผล) เราพบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำถึงปานกลางที่แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ผ่าตัดแผลเดียวมีผลลัพธ์ด้านความงามที่ดีกว่า โดยมีอัตราผลข้างเคียงที่ไม่ต้องการที่ใกล้เคียงกันเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ผ่าตัดแผลหลายแผลตามปกติ ในกลุ่มที่ผ่าตัดแผลเดียว มีความเสี่ยงในการแปลงเป็นการผ่าตัดหลายแผลหรือการผ่าตัดแบบเปิด (ซึ่งต้องใช้แผลใหญ่เมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบส่องกล้อง) หรือต้องผ่าตัดแผลมากขึ้นเพื่อใช้พอร์ตเพิ่มเติมในการผ่าตัด ไม่มีความแตกต่างกันในด้านความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด อัตราการบาดเจ็บของอวัยวะภายในหรือหลอดเลือด การติดเชื้อของแผล การตกค้างในช่องท้อง ภาวะอัมพาตของลำไส้ (การขับถ่ายเป็นอัมพาตชั่วคราว) ระยะเวลาในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และระยะเวลาที่ใช้ในการกลับไปทำกิจกรรมตามปกติ
มีข้อจำกัดอะไรบ้าง
เรามีความเชื่อมั่นในผลการค้นพบของเราในระดับต่ำถึงปานกลาง ความมั่นใจที่ต่ำของเรามีสาเหตุมาจากความแตกต่างในวิธีการที่การศึกษาใช้วัดผลลัพธ์บางประการ และการขาดการปกปิดข้อมูล (ผู้เข้าร่วมไม่ทราบว่าตนได้รับการผ่าตัดประเภทใด) ในการศึกษา ซึ่งทำให้เกิดอคติในการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการแต่ละกลุ่ม (ผู้เข้าร่วมหรือศัลยแพทย์กระทำการแตกต่างกันเพราะพวกเขารู้กลุ่มที่ผู้เข้าร่วมแต่ละคนอยู่ในนั้น)
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุดจนถึงวันที่ 20 มกราคม 2024
Read the full abstract
การผ่าตัดไส้ติ่งเป็นขั้นตอนการผ่าตัดที่ได้รับการยอมรับในการจัดการกับไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน การผ่าตัดนี้เดิมทำโดยใช้ขั้นตอนเปิดหน้าท้อง แต่ปัจจุบันทำโดยใช้เทคนิคการผ่าตัดผ่านกล้องแผลเล็ก ความก้าวหน้าล่าสุดในเทคนิคการผ่าตัดไส้ติ่ง คือ การนำการผ่าตัดผ่านกล้องแผลเดียวมาใช้ วิธีนี้ใช้การทำงานของพอร์ตทั้งหมด (ไม่ว่าจะเป็นพอร์ตหลายลูเมนหนึ่งพอร์ตหรือพอร์ตลูเมนเดียวหลายพอร์ต) โดยผ่านแผลผ่าตัดผิวหนังเพียงแผลเดียว ซึ่งขั้นตอนนี้เรียกว่าการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบผ่านกล้องแผลเดียว หรือ SILA (single-incision laparoscopic appendicectomy) คำถามที่ยังไม่มีคำตอบยังคงเกิดขึ้นเกี่ยวกับประสิทธิผลของเทคนิคใหม่นี้ ซึ่งรวมถึงผลกระทบต่อประโยชน์และความพึงพอใจของผู้ป่วย ภาวะแทรกซ้อน และผลลัพธ์ในระยะยาว เมื่อเปรียบเทียบกับการส่องกล้องแบบหลายแผล หรือ CLA (conventional laparoscopy) นี่คือข้อมูลใหม่ของการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ในปี 2011
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลของการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องแบบแผลเดียวเทียบกับการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องแบบหลายแผลต่อประโยชน์ ภาวะแทรกซ้อน และผลลัพธ์ในระยะสั้นในผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาใน Cochrane Central Register of Controlled trials (CENTRAL, the Cochrane Library 2018 Issue 2), Ovid MEDLINE (1983 ถึงมกราคม 2024), Ovid Embase (1983 ถึงมกราคม 2024), WHO International Clinical Trial Register (มกราคม 2024) และ Clinicaltrials.gov (มกราคม 2024) นอกจากนี้ เรายังค้นหารายการอ้างอิงของบทความและบทความทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง รายงานการประชุมทางวิชาการ และฐานข้อมูลงานวิจัยที่กำลังดำเนินอยู่ การค้นหาได้ดำเนินการเมื่อวันที่ 20 มกราคม 2024
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวบรวมการทดลองสุ่มแบบมีกลุ่มควบคุม (RCT) ที่เปรียบเทียบการผ่าตัด SILA กับ CLA สำหรับผู้ป่วย (ชายและหญิง) ที่มีอายุมากกว่า 10 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ หรือมีอาการของไส้ติ่งอักเสบ และต้องเข้ารับการผ่าตัดไส้ติ่งแบบส่องกล้อง
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้เขียน 2 คนเลือกการศึกษาเพื่อนำเข้า, ดึงข้อมูลออกมาในรูปแบบมาตรฐาน และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในการศึกษา อย่างอิสระต่อกัน เราสกัดข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการวัดผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า เราคำนวณสถิติสรุป: การคำนวณความเสี่ยง (OR) โดยมีช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) สำหรับข้อมูลทวิภาค และค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) โดยมี CI 95% สำหรับข้อมูลต่อเนื่อง เราใช้ Review Manager Web สำหรับการวิเคราะห์ทางสถิติของเรา
ผลการวิจัย
การทบทวนวรรณกรรมนี้เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2011 ในขณะนั้นไม่มีหลักฐาน RCT สำหรับการอัปเดตนี้ เราได้ระบุ RCT จำนวน 11 ฉบับเกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วม 1373 ราย (689 รายในกลุ่ม SILA และ 684 รายในกลุ่ม CLA) ผู้เข้าร่วมมีความคล้ายคลึงกันในข้อมูลพื้นฐานในแง่ของอายุ (ค่าเฉลี่ย 31.7 ปี (SILA) เทียบกับ 30.9 ปี (CLA)) และเพศ (หญิง: 53.0% (SILA) เทียบกับ 50.3% (CLA)) การวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบอาศัยการตรวจประเมินทางคลินิก และไม่มีการศึกษาใดใช้การวินิจฉัยที่ยืนยันด้วยภาพถ่ายทางรังสีเป็นส่วนหนึ่งของเกณฑ์การคัดเลือกการเข้าร่วมงานวิจัย ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำถึงปานกลาง และผลลัพธ์ส่วนใหญ่จะรายงานในช่วงระยะสั้น
คะแนนความเจ็บปวดใน 24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดอาจจะคล้ายกันระหว่างกลุ่ม SILA และกลุ่ม CLA (คะแนนเฉลี่ย SILA 2.53 เทียบกับ CLA 2.65; ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) ของคะแนนความเจ็บปวด -0.12, 95% CI -0.52 ถึง 0.28; ผู้เข้าร่วม 294 คน, RCT 4 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) SILA อาจมีผลลัพธ์ด้านความงามที่เหนือกว่าตามที่ผู้ป่วยระบุโดยใช้แบบสอบถามภาพลักษณ์ร่างกาย (5 ถึง 20) (คะแนนเฉลี่ย SILA 14.9 เทียบกับ CLA 12.4; คะแนนด้านความงาม MD 1.97, 95% CI 1.60 ถึง 2.33; ผู้เข้าร่วม 266 คน, RCT 3 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) อัตราการบาดเจ็บของอวัยวะภายในและหลอดเลือดน่าจะใกล้เคียงกันทั้งสองเทคนิค (SILA 0/168 เทียบกับ 4/169; OR 0.20, 95% CI 0.02 ถึง 1.79; ผู้เข้าร่วม 337 คน, RCT 3 ฉบับ; หลักฐานความเชื่ปาฉบับเชื่อมั่นปานกลาง) อัตราการเปลี่ยนวิธีเป็น CLA หรือการผ่าตัดแบบเปิดอาจสูงกว่าสำหรับขั้นตอน SILA มากกว่าอัตราการแปลงจาก CLA เป็นการผ่าตัดแบบเปิด (SILA 32/574 เทียบกับ CLA 7/569; OR 2.95, 95% CI 1.36 ถึง 6.42; ผู้เข้าร่วม 1143 คน, RCT 9 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การใช้พอร์ตไซต์เพิ่มเติมมีแนวโน้มเป็นไปได้มากกว่าใน SILA เมื่อเทียบกับ CLA (SILA 28/328 เทียบกับ CLA 4/336; OR 3.80, 95% CI 1.13 ถึง 12.72; ผู้เข้าร่วม 664 คน, RCT 5 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ระยะเวลาการฟื้นตัวน่าจะใกล้เคียงกันสำหรับวิธีทั้งสองแบบในการพักรักษาในโรงพยาบาล (ระยะเวลาพักรักษาในโรงพยาบาลเฉลี่ยสำหรับ SILA คือ 2.25 วัน เทียบกับ 2.29 วันสำหรับผู้ป่วย CLA; MD -0.13, 95% CI -0.23 ถึง 0.03; ผู้เข้าร่วม 1241 คน, RCT 10 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และระยะเวลาในการกลับไปทำกิจกรรมตามปกติ (SILA คือ 9.28 วัน เทียบกับ CLA คือ 10.0 วัน; MD -0.59, 95% CI -1.99 ถึง 0.81; ผู้เข้าร่วม 451 คน, RCT 4 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
เราเชื่อมั่นในผลลัพธ์ของเราในระดับต่ำถึงปานกลางเนื่องจากความแตกต่างในการวัดผลลัพธ์บางประการ และการขาดการปกปิดข้อมูลในการศึกษาวิจัย ซึ่งทำให้มีแนวโน้มเกิดอคติในการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการแต่ละกลุ่ม
ข้อสรุปของผู้วิจัย
มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำถึงปานกลางที่แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องแบบแผลเดียวสามารถเปรียบเทียบได้กับการผ่าตัดไส้ติ่งด้วยกล้องแบบธรรมดาในแง่ของภาวะแทรกซ้อน ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล การกลับไปทำกิจกรรมตามปกติ และอาการปวดหลังผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมงแรก ข้อเสียของ SILA อาจเป็นอัตราการเปลี่ยนวิธีที่สูงกว่า แต่ SILA อาจเกี่ยวข้องกับความพึงพอใจด้านความงามของผู้ป่วยที่ดีกว่า
แปลโดย นางสาวเพทายฟ้า คงคารัตน์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล วันที่ 28 พฤษภาคม 2025
