پیامهای کلیدی
• درمان آپاندیسیت معمولا با جراحی کمتهاجمی (لاپاروسکوپی یا جراحی «سوراخ کلید (keyhole)») انجام میشود. این جراحی را میتوان با استفاده از برشهای متعدد انجام داد یا فقط با یک برش. در حال حاضر، توافق نظری در مورد اینکه کدام رویکرد بهتر است، وجود ندارد.
• برداشتن آپاندیس با یک برش احتمالا پیامدهای زیبایی بهتری دارد (یعنی در ظاهر شکم)، اما ممکن است خطر بیشتری وجود داشته باشد که جراح مجبور شود رویکرد خود را در طول جراحی تغییر دهد، یعنی دو یا چند برش اضافی ایجاد کند یا به جراحی باز (یک برش بزرگ) تبدیل شود.
• خطر عوارض با آپاندیسکتومی تک-برش احتمالا مشابه خطر جراحی متداول با چند-برش است. به همین ترتیب، این رویکردها احتمالا از نظر طول مدت بستری بیماران در بیمارستان و سرعت بازگشت آنها به فعالیتهای عادی، همچنین دردی که در 24 ساعت اول پساز جراحی وجود دارد، مشابه هستند.
آپاندیسیت چیست، و چگونه آن را درمان کنیم؟
آپاندیسیت (appendicitis)، التهاب آپاندیس است و میتواند دلایل مختلفی داشته باشد. آپاندیس، در صورت عدم درمان، ممکن است ترکیده شده و منجر به ایجاد بیماری بیشتر در بیماران شود. رایجترین راه برای درمان آپاندیسیت، برداشتن آپاندیس با جراحی است. درحالیکه آنتیبیوتیکها ممکن است جایگزین معقولی در برخی از بیماران باشند، انجام جراحی هنوز در اکثر بیماران توصیه میشود. جراحی معمولا توسط لاپاروسکوپی (laparoscopy) انجام میشود که به آن «جراحی سوراخ کلید» نیز میگویند. جراحی از طریق برشهای کوچک صورت میگیرد که به جراح اجازه میدهد ابزار و دوربین فیلمبرداری را وارد محوطه شکم کند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
جراحی لاپاروسکوپی معمولا از طریق چندین برش کوچک انجام میشود، اما اخیرا نشان داده شده که میتوان آن را فقط از طریق یک برش انجام داد. طرفداران این روش ادعا میکنند که درد کمتری را برای بیمار ایجاد میکند و هدف ما آن بود که بدانیم:
1) جراحی تک-برش با درد کمتر و پیامد بهتر زیبایی همراه بود؛ و
2) جراحی تک-برش به اندازه جراحی چند-برش، بیخطر بود.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (مطالعاتی که در آنها افراد بهطور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم میشوند) جستوجو کردیم که این دو تکنیک را در درمان موارد مشکوک به آپاندیسیت مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعات، اطمینان خود را به شواهد رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 11 مطالعه را یافتیم که شامل 1373 نفر بودند (689 نفر در گروه جراحی تک-برش و 684 بیمار در گروه جراحی با چند برش). ما شواهدی را با قطعیت پائین تا متوسط پیدا کردیم که بیماران در گروه تک-برش در مقایسه با گروه متداول چند-برش، نتایج زیبایی بهتری داشتند، با نرخ مشابهی از عوارض جانبی ناخواسته. در گروه جراحی تک-برش، خطر تبدیل به برشهای متعدد یا جراحی باز (که نیاز به برش بزرگ در مقایسه با جراحی لاپاروسکوپی دارد) یا ایجاد برشهای بیشتر به منظور استفاده از پورتهای اضافی برای انجام جراحی، بیشتر بود. تفاوتی در میزان درد پساز جراحی، میزان آسیب احشایی یا عروقی، عفونت زخم، تشکیل توده (collection) در شکم، ایلئوس فلجی (فلج موقت حرکت روده)، طول مدت بستری در بیمارستان و زمان صرفشده برای بازگشت به فعالیتهای عادی، وجود نداشت.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
سطح اطمینان پائین تا متوسطی به یافتههای خود داریم. سطح پائین اعتماد ما به نتایج به دلیل تفاوت در روشی بود که مطالعات، پیامدهای خاص را اندازهگیری کردند و فقدان کورسازی (blinding) (شرکتکنندگان نمیدانند کدام نوع جراحی را دریافت کردند) در مطالعات، که آنها را مستعد سوگیری عملکرد (performance bias) (تفاوت در عملکرد شرکتکنندگان یا جراحان به دلیل آنکه آنها میدانستند هر بیمار در چه گروهی قرار داشت) کرد.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 20 ژانویه 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
آپاندیسکتومی (appendicectomy) یک روش جراحی شناختهشده برای مدیریت آپاندیسیت حاد است. این جراحی از نظر تاریخی بهصورت یک روش باز انجام شده و در حال حاضر با استفاده از تکنیکهای جراحی کمتهاجمی صورت میگیرد. پیشرفت اخیر در تکنیک آپاندیسکتومی، معرفی جراحی لاپاروسکوپی با یک برش (single-incision laparoscopic surgery) است. در این روش، تمام پورتهای عملکردی (یک پورت با چند مجرا (multi-luminal port) یا چندین پورت تک-مجرایی (mono-luminal port)) از طریق یک برش پوستی وارد میشوند؛ این روش به نام آپاندیسکتومی لاپاروسکوپیک تک-برش (single-incision laparoscopic appendicectomy) یا SILA شناخته میشود. سوالات بی پاسخی در مورد اثربخشی این تکنیک جدید، در مقایسه با لاپاروسکوپی متداول چند-برش (multi-incision; CLA)، از جمله تاثیرات آن بر مزیت مداخله و رضایت بیمار، عوارض، و پیامدهای طولانیمدت باقی ماندهاند. این مطالعه یک نسخه بهروز شده از مروری است که در سال 2011 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات لاپاروسکوپیک آپاندیسکتومی تک-برش در مقایسه با لاپاروسکوپیک آپاندیسکتومی چند-برش، بر مزایا، عوارض و پیامدهای کوتاهمدت، در بیماران مبتلا به آپاندیسیت حاد.
روشهای جستوجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL، کتابخانه کاکرین، 2018 شماره 2)، Ovid MEDLINE (1983 تا ژانویه 2024)، Ovid Embase (1983 تا ژانویه 2024)، پایگاه ثبت بینالمللی کارآزمایی بالینی WHO (ژانویه 2024)، و Clinicaltrials.gov (ژانویه 2024) را جستوجو کردیم. فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط، مجموعه مقالات کنفرانسها، و بانکهای اطلاعاتی کارآزماییهای در حال انجام را نیز جستوجو کردیم. جستوجوها تا 20 ژانویه 2024 انجام شدند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که روش SILA تک-برش را در برابر CLA برای بیمارانی (مرد و زن) با سن بالای 10 سال، مبتلا به آپاندیسیت، یا نشانههای آپاندیسیت، و تحت لاپاروسکوپیک آپاندیسکتومی، مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کردند، دادهها را در یک فرم استانداردشده استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات ارزیابی کردند. دادههای مربوط به معیارهای از پیش تعیین شده پیامد را استخراج کردیم. در صورت لزوم، جمعبندی آمار را محاسبه کردیم: نسبت شانس (OR) با 95% فاصله اطمینان (CIs) برای دادههای دوحالتی (dichotomous data) و تفاوت میانگین (MD) با 95% CI برای دادههای پیوسته (continuous data). ما از Review Manager Web برای آنالیز آماری خود استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این مرور برای نخستینبار در سال 2011 منتشر شد، زمانیکه هیچ شواهدی از RCT در دسترس نبود. برای این بهروزرسانی، 11 RCT را شناسایی کردیم که شامل 1373 شرکتکننده بودند (689 بیمار در گروههای SILA و 684 مورد در گروههای CLA). شرکتکنندگان در ابتدای مطالعه از نظر سن (میانگین: 31.7 (SILA) در مقابل 30.9 (CLA)) سال و جنسیت (مونث: 53.0% (SILA) در مقابل 50.3% (CLA)) مشابه بودند. تشخیص آپاندیسیت براساس ارزیابی بالینی صورت گرفت؛ هیچیک از مطالعات از تشخیص تائیدشده با تصویربرداری بهعنوان بخشی از معیارهای ورود خود استفاده نکردند. سطح قطعیت شواهد از پائین تا متوسط، متغیر بود و پیامدها عمدتا در کوتاهمدت گزارش شدند.
نمرات درد در 24 ساعت پساز جراحی میان دو گروه SILA و CLA ممکن است مشابه باشند (میانگین امتیاز در گروه SILA برابر با 2.53 در مقابل نمره 2.65 در گروه CLA؛ تفاوت میانگین (MD) در نمره درد: 0.12-؛ 95% CI؛ 0.52- تا 0.28؛ 294 شرکتکننده، 4 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین). SILA احتمالا نتایج زیبایی بهتری داشت که توسط بیماران با استفاده از پرسشنامه تصویر بدن (Body Image questionnaire) (5 تا 20 امتیاز) نشان داده شد (میانگین امتیاز در گروه SILA برابر با 14.9 در مقابل گروه CLA برابر با 12.4؛ امتیاز زیبایی: MD: 1.97؛ 95% CI؛ 1.60 تا 2.33؛ 266 شرکتکننده، 3 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط). میزان آسیب احشایی و عروقی در هر دو تکنیک احتمالا مشابه بودند (SILA با 0/168 در مقابل 4/169؛ OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.79؛ 337 شرکتکننده، 3 RCT، شواهد با قطعیت متوسط). نرخ تبدیل روش جراحی به CLA یا جراحی باز برای روشهای SILA ممکن است بیشتر از نرخ تبدیل CLA به جراحی باز باشد (SILA با 32/574 در مقابل CLA با 7/569؛ OR: 2.95؛ 95% CI؛ 1.36 تا 6.42؛ 1143 شرکتکننده، 9 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمال استفاده از یک محل اضافی پورت با SILA در مقایسه با CLA بیشتر بود (SILA با 28/328 در مقابل CLA با 4/336؛ OR: 3.80؛ 95% CI؛ 1.13 تا 12.72؛ 664 شرکتکننده، 5 RCT، شواهد با قطعیت متوسط). میانگین طول مدت بستری در بیمارستان بر حسب روز با SILA احتمالا اندکی بهبود یافت (میانگین طول مدت بستری در بیمارستان برای SILA برابر با 2.25 روز در مقابل 2.29 روز برای بیماران CLA؛ MD: -0.13؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.03-؛ 1241 شرکتکننده، 10 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط) و زمان بازگشت به فعالیتهای عادی احتمالا در هر دو گروه مشابه بود (SILA برابر با 9.28 روز در مقابل CLA با 10.0 روز؛ MD: -0.59؛ 95% CI؛ 1.99- تا 0.81؛ 451 شرکتکننده، 4 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط).
به دلیل تفاوت در معیارهای پیامدهای خاص، و عدم کورسازی (blinding) در مطالعات، که آنها را مستعد سوگیری عملکرد (performance bias) کرد، به یافتههای خود اطمینان پائین تا متوسط داریم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط وجود دارد که آپاندیسکتومی لاپاروسکوپیک تک-برش از نظر عوارض، طول مدت بستری در بیمارستان، بازگشت به فعالیتهای عادی، و درد پساز جراحی در 24 ساعت اول، با آپاندیسکتومی لاپاروسکوپیک متداول مشابه است. نقطه ضعف SILA ممکن است نرخ تبدیل بالاتر آن به جراحی باز باشد، اما SILA احتمالا با رضایت بیشتری از نظر زیبایی بیمار همراه است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
