การใช้ยาต้านการอักเสบ Nonsteroidal สำหรับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
นักวิจัยได้ทบทวนผลของการให้ยาต้านการอักเสบ Nonsteroidal ร่วมรักษาการเจริญพันธุ์ในสตรีที่มีบุตรยาก

ความเป็นมา
เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technologies: ART) รวมถึงวิธีการรักษาภาวะมีบุตรยากต่าง ๆ จนถึงการปฏิสนธิในหลอดทดลอง (in vitro fertilization: IVF) ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้มากที่สุด แม้จะมีความพยายามพัฒนาทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ ความสำเร็จของการรักษาได้แก่อัตราการตั้งครรภ์ยังคงต่ำอยู่ เชื่อว่าการตอบสนองการอักเสบเฉพาะที่ ซึ่งเป็นผลของ prostaglandins เป็นอุปสรรคในการฝังตัวของตัวอ่อน โดยสารนี้ทำให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่และเกิดการหดรัดตัวของมดลูกระหว่างขบวนการฝากตัวอ่อน ทำให้การฝังตัวของตัวอ่อนล้มเหลว ด้วยเหตุผลดังกล่าวทำให้แพทย์มักที่จะใช้สารต้านโพสตาแกรนดิน (anti-prostaglandin agents) เพื่อยับยั้งขบวนการดังกล่าว ซึ่งได้แก่ยาในกลุ่ม NSAID ซึ่งในทางปฏิบัติมักถูกใช้เพื่อให้ประสิทธิผลดีขึ้น ผ่านการศึกษารูปแบบต่าง ๆ แต่ยังขาดหลักฐานที่ชัดเจนถึงประสิทธิผลและความปลอดภัย ในการศึกษาทบทวนนี้ ได้รวบรวมข้อมูลในการใช้ NSAIDs ร่วมรักษาในผู้ป่วยมีบุตรยากที่ได้รับการรักษาได้การทำ IVF เพื่อที่จะทำให้เกิดความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องมากขึ้น

ลักษณะของการศึกษา
เราได้สืบค้นการวิจัยที่เป็น randomised controlled trials จากฐานข้อมูลทางการแพทย์ที่ได้มาตรฐาน (ตั้งแต่เริ่มก่อตั้งฐานข้อมูลจนถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2019) ได้รับคำแนะนำจาก Cochrane Gynaecology and Fertility Group โดยเป็นการวิจัยที่ศึกษาประสิทธิภาพ (efficiency) ของการใช้ NSAIDs ร่วมในการรักษาภาวะมีบุตรยากด้วยวิธี การปฏิสนธิจากหลอดทดลอง (IVF) เทียบกับกลุ่มที่ใช้ยาหลอก (placebo) หรือกลุ่มที่ไม่ได้ NSAIDs หรือ เปรียบเทียบกันเองในกลุ่ม NSAIDs ต่างชนิดกัน เราสืบค้นและรวบรวมการศึกษาโดยไม่คำนึงถึงภาษาและประเทศที่มาของการวิจัย ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนคัดเลือกงานวิจัย ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ คัดลอกข้อมูลอย่างมีอิสระต่อกันและติดต่อผู้ทำวิจัยเมื่อข้อมูลวิจัยไม่ครบถ้วน เราพบ การศึกษา 11 เรื่อง (สตรีจำนวน 2384 คน) มีการศึกษา หนึ่ง เรื่อง ไม่สามารถเข้าถึงข้อมูลได้ มี การศึกษา สอง เรื่อง ตีพิมพ์เฉพาะบทคัดย่อในการประชุมวิชาการระหว่างประเทศ มีการศึกษา หนึ่ง เรื่อง อยู่ระหว่างการดำเนินการ ดังนั้นเราวิเคราะห์ข้อมูลที่เหลือจำนวน 1884 ราย

ผลการศึกษาที่สำคัญ
เราพบว่าผลการตั้งครรภ์ได้ต่อเนื่องและการแท้งบุตรในกลุ่มที่ใช้ NSAIDs เทียบกับกลุ่มที่ใช้ยาหลอกหรือไม่ได้ยา NSAIDs ร่วม ไม่ได้แตกต่างกัน ผลการทดลองบ่งชี้ว่าถ้าโอกาสที่จะมีการตั้งครรภ์ต่อเนื่องหรือการแท้งบุตรหลังการใช้ยาหลอกหรือไม่ได้รับ NSAIDs เท่ากับ 15% และ 21% ตามลำดับ โอกาสตั้งครรภ์ต่อเนื่องและแท้งบุตรในกลุ่มที่ได้รับ NSAIDs จะเท่ากับ 12% ถึง 24% และ 7% ถึง 27% ตามลำดับ มีการทดลอง หนึ่ง เรื่อง ที่ใช้ยา piroxicam เทียบกับ indomethacin ซึ่งเราไม่พบความแตกต่างของผลต่อการตั้งครรภ์ต่อเนื่องหรือการแท้ง จากหลักฐานที่มี ถ้าโอกาสที่ตั้งครรภ์ต่อเนื่องหลังการใช้ indomethacin ประมาณการที่ 20% โอกาสของการที่จะตั้งครรภ์ต่อเนื่องหลังใช้ piroxicam จะประมาณ 13% ถึง 40% และผลต่อการแท้ง ในลักษณะเดียวกัน ถ้าโอกาสหลังการใช้ indomethacin เท่ากับ 12% โอกาสเมื่อใช้ piroxicam จะเท่ากับ 5% ถึง 27%

สำหรับผลลัพธ์รองก็ไม่พบความแตกต่างเช่นเดียวกัน

ปัจจุบันเราพบว่าการใช ้NSAIDs ร่วมรักษาในภาวะมีบุตรยากเพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ จากการทบทวนการวิจัยแบบ randomised controlled trials พบว่าไม่ได้ช่วยเพิ่มผลดีในการช่วยการตั้งครรภ์ในประเด็นใด ๆ

คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานต่ำมากสำหรับทุกผลลัพธ์การศึกษา เนื่องจากมีข้อจำกัดจากหลาย ๆ อย่าง รวมถึง การรายงานข้อมูลวิธีการวิจัยที่ไม่ดี, imprecision, การศึกษาขนาดเล็ก และมีจำนวนตัวอย่างน้อย

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

ปัจจุบันจากการทบทวนการวิจัยแบบ RCTs เราพบว่าการใช้ NSAIDs ร่วม ในการรักษาภาวะมีบุตรยาก ไม่ได้ช่วยให้มีการตั้งครรภ์ต่อเนื่องดีขึ้น และไม่ได้ลดการแท้งลง แต่อย่างไรก็ตามคุณภาพข้อมูลจาก RCTs ค่อนข้างต่ำมาก ที่แสดงให้เห็นว่าไม่มีการวัดผลลัพธ์ที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์กับการใช้งาน ในอนาคตจึงควรมีการวิจัยที่มีคุณภาพและมีขนาดตัวอย่างที่พอเพียงและมีผลการศึกษาถึงการคลอดมีชีพ เพื่อให้ได้คำตอบที่ชัดเจนสำหรับ NSAIDs

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

ทั้งที่มีการพัฒนาเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์อย่างมาก แต่ผลอัตราการคลอดมีชีพที่ได้ยังค่อนข้างต่ำ แพทย์ผู้ดูแลได้พยายามหาสาเหตุและแนวทางในการรักษาให้ดียิ่งขึ้น

ขบวนการอักเสบเฉพาะที่เชื่อว่าเป็นสาเหตุทำให้การฝังตัวของตัวอ่อนล้มเหลว โดยที่ prostaglandins ทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกและทำให้มดลูกไม่สามารรับการฝังตัวได้ในช่วงกระบวนการฝากตัวอ่อน ตามความเชื่อนี้การให้ NSAIDs ซึ่งมีฤทธิ์ต้าน prostaglandins จึงมักถูกใช้ในเวชปฏิบัติเชื่อว่าจะทำให้ได้ผลดีขึ้น แต่จนถึงปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานยืนยันแต่อย่างใด

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของการใช้ NSAIDs ในการใช้ร่วมรักษาการมีบุตรในสตรีที่มีบุตรยาก โดยเฉพาะการเพิ่มอัตราการคลอดมีชีพและลดอัตราการแท้ง

วิธีการสืบค้น: 

เราสืบค้นข้อมูลทั้งหมดตามวิธีมาตรฐานของ Cochrane methods จนถึงข้อมูล วันที่ 20 กุมภาพันธุ์ 2019

เราสืบค้น the Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register of controlled trials, CENTRAL via the Cochrane Central Register of Studies Online, MEDLINE, Embase, CINAHL และการวิจัยที่ลงทะเบียนวิจัย (trial registers for ongoing and registered trials) grey literature และ treatment guidelines เราสืบค้นเอง (hand searching) จากบรรณาณุกรม จาก systematic reviews และ RCTs จาก PubMed และ Google สำหรับการวิจัยใหม่ ๆ ไม่มีข้อจำกัดเรื่องภาษาและประเทศที่มาของการวิจัย

เกณฑ์การคัดเลือก: 

ทุกการวิจัยการรักษาภาวะมีบุตรยากที่เป็นการวิจัยแบบ RCTs ที่มีการใช้ NSAIDs ร่วมรักษาเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยาร่วม หรือใช้ยาหลอก หรือการใช้ยา NSAIDs อื่นที่คล้ายกัน

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราใช้วิธีมาตรฐานตามคำแนะนำของ Cochrane โดยตัวแปรหลัก (primary outcomes) ได้แก่ อัตราเกิดมีชีพ การตั้งครรภ์ต่อเนื่อง และการแท้งบุตร วิเคราะห์ทางสถิติโดยใช้ Review Manager 5 ประเมินคุณภาพข้อมูลโดยใช้วิธี GRADE

ผลการวิจัย: 

เราพบการวิจัยแบบ RCTs ที่เข้าเกณฑ์ 11 เรื่อง (มีผู้ร่วมโครงการทั้งสิ้น 1884 ราย) การวิจัยส่วนใหญ่ข้อมูลไม่ชัดและมีความเสี่ยงของการเกิดอคติ ข้อจำกัดสำคัญในการศึกษานี้คือ มีความเสี่ยงของการเกิดอคติค่อนข้างสูง (high risk of bias), unexplained heterogeneity และ serious imprecision และ indirectness

ไม่พบข้อมูลการคลอดมีชีพในการศึกษาใด

NSAIDs เทียบกับยาหลอกหรือไม่ใช้ยาร่วม

เราไม่พบความแตกต่างของการตั้งครรภ์ต่อเนื่องเมื่อเทียบกลุ่มที่ใช้ NSAIDs ร่วม กับกลุ่มที่ใช้ยาหลอกหรือไม่ใช้ NSAIDs ร่วม (ความเสี่ยงสัมพัทธ์: RR 1.06, 95% confidence interval (CI) 0.71 ถึง 1.59; การศึกษา 4 เรื่อง, มีผู้เข้าร่วม 1159 คน; I² = 53%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) จากผลการศึกษาถ้าการตั้งครรภ์ในกลุ่มที่ใช้ยาหลอกหรือไม่ใช ้NSAIDs ร่วม เท่ากับ 15% ในกลุ่มที่ NSAIDs โอกาสที่จะตั้งครรภ์ต่อเนื่องจะประมาณ 12% ถึง 24% ในการศึกษากลุ่มย่อยของ NSAIDs (subgroup analysis) ก็ให้ผลคล้ายกัน

เราไม่พบความแตกต่างเช่นกันของการแท้งเมื่อใช้ NSAIDs ร่วม เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้ยาหลอกหรือไม่ใช้ NSAIDs ร่วม (ความเสี่ยงสัมพัทธ์: RR 0.62, 95% CI 0.33 ถึง 1.16; การศึกษา 4 เรื่อง, มีผู้เข้าร่วม 525 คน; I² = 43%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) จากผลการศึกษาถ้าการแท้งบุตรในกลุ่มที่ใช้ยาหลอกหรือไม่ได้ใช้ NSAIDs เท่ากับ 21% โอกาสแท้งในกลุ่มที่ NSAIDs จะประมาณ 7% ถึง 27% ผลการวิจัยยังคงให้ผลเหมือนเดิมเมื่อตัดการวิจัย สอง เรื่องที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูงออกไปแล้ว

เมื่อพิจารณาผลลัพธ์รอง (secondary outcomes) ไม่พบความแตกต่างของอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก (ความเสี่ยงสัมพัทธ์: RR 1.23, 95% CI 1.00 ถึง 1.52; มีการศึกษา 6 เรื่อง, มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 1570 คน; I² = 49%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ); การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ความเสี่ยงสัมพัทธ์:RR 0.56, 95% CI 0.05 ถึง 5.89; มีการศึกษา 1 เรื่อง, มีผู้เข้าร่วม 72 คน) การตั้งครรภ์แฝด (ความเสี่ยงสัมพัทธ์:RR 2.00, 95% CI 0.18 ถึง 21.67; มีการศึกษา 1 เรื่อง, มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 180 คน) และภาวะแทรกซ้อน (ความเสี่ยงสัมพัทธ์:RR 1.39, 95% CI 0.02 ถึง 119.35; มีการศึกษา 3 เรื่อง, มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 418 คน; I² = 79%) จากการศึกษาบ่งชี้ว่า ถ้าโอกาสตั้งครรภ์ทางคลินิก 30% ในกลุ่มที่ใช้ยาหลอกหรือไม่ได้ใช้ NSAIDs โอกาสตั้งครรภ์ในกลุ่มที่ใช้ NSAIDs จะเท่ากับ 31% ถึง 45% และถ้าโอกาสตั้งครรภ์นอกมดลูกเท่ากับ 5% ในกลุ่มที่ใช้ยาหลอกหรือไม่ได้ใช้ NSAIDs โอกาสตั้งครรภ์ในกลุ่มที่ใช ้NSAIDs จะเท่ากับ 0.3% ถึง 31% และถ้าโอกาสตั้งครรภ์แฝดเท่ากับ 1% ในกลุ่มที่ใช้ยาหลอกหรือไม่ได้ใช้ NSAIDs โอกาสตั้งครรภ์ในกลุ่มที่ใช ้NSAIDs จะเท่ากับ 0.2% ถึง 24%

มีรายงานจากหนึ่งการศึกษา ไม่พบภาวะพิการแต่กำเนิดในการตรวจอัลตราซาวด์ในระหว่างการฝากครรภ์

การเปรียบเทียบระหว่าง NSAID ต่างชนิดกัน

มีการศึกษา หนึ่ง เรื่อง เปรียบเทียบระหว่างการใช้ piroxicam เทียบกับ indomethacin ไม่พบความแตกต่างของการตั้งครรภ์ต่อเนื่อง (ความเสี่ยงสัมพัทธ์: RR 1.12, 95% CI 0.63 ถึง 2.00; มีการศึกษา 1 เรื่อง, มีผู้เข้าร่วม 170 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) ไม่พบความแตกต่างของการแท้งบุตร (ความเสี่ยงสัมพัทธ์: RR 1.00, 95% CI 0.44 ถึง 2.28; มีการศึกษา 1 เรื่อง, มีผู้เข้าร่วม 170 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) จากหลักฐานที่มี ถ้าโอกาสที่ตั้งครรภ์ต่อเนื่องหลังการใช้ indomethacin ประมาณการที่ 20% โอกาสของการที่จะตั้งครรภ์ต่อเนื่องหลังใช้ piroxicam จะประมาณ 13% ถึง 40% และผลต่อการแท้ง ในลักษณะเดียวกัน ถ้าโอกาสหลังการใช้ indomethacin เท่ากับ 12% โอกาสเมื่อใช้ piroxicam จะเท่ากับ 5% ถึง 27%

ไม่พบความแตกต่างในการตั้งครรภ์ทางคลินิก (ความเสี่ยงสัมพัทธ์: RR 1.07, 95% CI 0.71 ถึง 1.63; มีการศึกษา 1 เรื่อง, มีผู้เข้าร่วม 170 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก)

ไม่พบข้อมูลของผลลัพธ์อื่น ๆ ในการทบทวนการวิจัยนี้

NSAID เทียบกับ aspirin

ไม่มีการศึกษาที่รายงานถึงการเปรียบเทียบนี้

บันทึกการแปล: 

แปลโดย นพ.บรรพจน์ สุวรรณชาติ 9 มกราคม 2020

Tools
Information
Share/Save