คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
Cochrane Review นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อค้นหาโดยการวิเคราะห์ข้อมูลจากการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs: randomised controlled trials) ว่า probiotics (แบคทีเรีย เชื้อรา หรือยีสต์) มีประสิทธิผลในการรักษา eczema ที่มีความรุนแรงในระดับใดก็ตามในคนทุกวัยเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก (เหมือนกันแต่ไม่มี probiotics) ไม่มีการรักษาหรือการรักษาอื่นที่ไม่รวมถึง probiotics เราต้องการค้นหาว่าการรักษาด้วย probiotics ช่วยให้อาการ คุณภาพชีวิต หรือความรุนแรงของ eczema ของผู้ป่วยดีขึ้น เมื่อสิ้นสุดการรักษาและระหว่างการติดตามผลหลังจากการรักษาสิ้นสุดลงหรือไม่
ความเป็นมา
Eczema เป็นภาวะผิวหนังอักเสบที่คัน ไม่ติดต่อ ซึ่งส่งผลกระทบต่อ 5% ถึง 20% ของประชากรในช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิต คนที่เป็น eczema มีแบคทีเรียในลำไส้ต่างจากคนที่ไม่เป็นโรค eczema และบางครั้งพวกเขาก็มีอาการอักเสบในลำไส้ มีคำแนะนำว่าอาการ eczema อาจรักษาได้โดยการปรับเปลี่ยนส่วนผสมของแบคทีเรียในลำไส้หรือโดยการลดการอักเสบของลำไส้ การใช้ probiotics ซึ่งเป็นจุลินทรีย์ที่มีชีวิตที่รับประทานได้ เช่น แบคทีเรียแลคโตบาซิลลัส ที่พบในนมและโยเกิร์ตที่ไม่ผ่านการฆ่าเชื้อ อาจประสบความสำเร็จ
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุง Cochrane Review ที่เผยแพร่ในปี 2008; การปรับปรุงนี้มีความสำคัญเนื่องจากมีการทดลองมากขึ้นนับตั้งแต่มีการเผยแพร่การทบทวนวรรณกรรมครั้งแรก และเนื่องจากมีการใช้ probiotics เพิ่มมากขึ้นและจำเป็นต้องมีการรักษาใหม่ๆ สำหรับโรค eczema
ลักษณะของการศึกษา
เรารวบรวมการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs: randomised controlled trials) จำนวน 39 รายการ โดยมีผู้เข้าร่วม 2599 คน ซึ่งค้นหาจนถึงเดือนมกราคม 2017
การทดลองเหล่านี้ศึกษาในคนทุกเพศทุกวัย แม้ว่าการศึกษาส่วนใหญ่จะประเมินเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยจากผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ว่าป่วยเป็นโรค eczema ผู้เข้าร่วมมีอาการ eczema ตั้งแต่เล็กน้อยถึงรุนแรง และ RCTs เปรียบเทียบการรักษาด้วยจุลินทรีย์ที่มีชีวิต (probiotics) ชนิดรับประทาน ที่มีขนาดยาและความเข้มข้นต่างกันเทียบกับการไม่รักษา ยาหลอก หรือการรักษาอื่นที่ไม่มี probiotics
Probiotics ที่รวมอยู่คือแบคทีเรียสายพันธ์ แลคโตบาซิลลัส (Lactobacillus) และ ไบฟิโดแบคทีเรีย (Bifidobacteria) รับประทานเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับ Probiotics อื่น ๆ เป็นระยะเวลาตั้งแต่ 4 สัปดาห์ถึง 6 เดือน เราไม่ได้ค้นหาการทดลองที่หาทางป้องกันโรค eczema การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในยุโรป และบางส่วนดำเนินการในเอเชีย ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ ทั้งหมดนี้ทำการศึกษาในสถานพยาบาล การทดลองส่วนใหญ่ทำการศึกษาในสถานพยาบาลเดียว ผู้ทบทวนวรรณกรรมไม่จำกัดภาษาในการเลือกการทดลอง การทดลอง 10 รายการ ได้รับทุนจากบริษัทที่จัดหา probiotics และการทดลองอีก 4 รายการไม่ได้ประกาศแหล่งที่มาของเงินทุน
ผลการศึกษาที่สำคัญ
โปรดทราบว่าผลลัพธ์ในการสรุปนี้มีพื้นฐานมาจาก: การเปรียบเทียบ probiotics กับไม่มี probiotics; การรักษาในช่วง 6 สัปดาห์ถึง 3 เดือน ผลลัพธ์ที่วัดเมื่อสิ้นสุดระยะเวลาการรักษา ยกเว้นผลความรุนแรงของ eczema ที่ผู้วิจัยให้คะแนน ซึ่งผู้เข้าร่วมได้รับการรักษานานกว่า (16 สัปดาห์) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซึ่งได้รับการประเมินตลอดการรักษา เว้นแต่จะระบุไว้เป็นอย่างอื่น ผลลัพธ์จะถูกวัดโดยผู้เข้าร่วมหรือผู้ปกครอง การทดลองที่รวบรวมได้ประเมิน probiotics หลายชนิดที่มีความเข้มข้นหรือขนาดยาต่างกัน โดยคะแนนยิ่งสูง อาการยิ่งรุนแรง
เราพบว่า probiotics ที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันอาจช่วยลดอาการ eczema ได้เพียงเล็กน้อยหรือไม่ช่วยเลย เช่น อาการคันและนอนไม่หลับ (หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
อย่างไรก็ตาม เราพบว่า probiotics เหล่านี้อาจลดคะแนนความรุนแรงของ eczema ที่ผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ให้ร่วมกันของได้เล็กน้อย (หลักฐานคุณภาพต่ำ) โดยไม่แน่ใจว่าการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวจะมีความหมายสำหรับผู้ป่วยหรือไม่
ในแง่ของคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เราไม่พบหลักฐานที่แสดงว่า probiotics สร้างความแตกต่าง (หลักฐานคุณภาพต่ำ)
เราไม่พบหลักฐานว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้น จากรายงานในการศึกษาทดลองที่รวบรวมมา อาการไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาคือความผิดปกติของทางเดินอาหาร มีอาการท้องเสีย ท้องผูก อาเจียนและปวดจุกเสียด (หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำ)
การวิเคราะห์ชี้ให้เห็นว่าการทดลอง probiotics เพิ่มเติม เพื่อประเมินผลกระทบของอาการ eczema อาจไม่คุ้มค่า เนื่องจากไม่น่าจะเปลี่ยนผลลัพธ์เมื่อสิ้นสุดการรักษา
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานของผลลัพธ์ที่สำคัญของเราอยู่ในระดับต่ำ ยกเว้นการให้คะแนนของผู้เข้าร่วมในอาการ eczema อยู่ในระดับปานกลาง เหตุผลเนื่องจากความแปรปรวนระหว่างการศึกษาซึ่งไม่สามารถอธิบายได้และมีข้อมูลไม่เพียงพอ
หลักฐานแสดงให้เห็นว่า เมื่อเทียบกับการไม่ได้ probiotics พบว่า probiotics สายพันธุ์ที่มีอยู่ในปัจจุบัน อาจทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ในคะแนนอาการ eczema จากการให้คะแนนโดยผู้ป่วย probiotics อาจทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน QoL ของผู้ป่วย eczema หรือคะแนนความรุนแรงของ eczema ที่ให้คะแนนโดยผู้วิจัย (รวมกับคะแนนจากผู้เข้าร่วมสำหรับอาการคันและการสูญเสียการนอนหลับ) สำหรับในส่วนของผู้เข้าร่วม เมื่อคำนึงถึงสำคัญทางคลินิกผลที่ได้จากการสังเกตมีน้อยและไม่แน่นอน ดังนั้นการใช้ probiotics ในการรักษา eczema จึงยังไม่มีหลักฐานในปัจจุบันรองรับ การปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ไม่พบหลักฐานของผลข้างเคียงที่เพิ่มขึ้นจากการใช้ probiotics ในระหว่างการศึกษาทดลอง แต่การค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ดำเนินการแยกจากกันจากการทบทวนครั้งแรกพบว่าการรักษาด้วย probiotics มีความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เล็กน้อย
ผลลัพธ์แสดงให้เห็นถึงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญที่ไม่สามารถอธิบายได้ระหว่างผลการทดลองแต่ละการศึกษา มีการทดลองจำนวนน้อยเท่านั้นที่วัดผลลัพธ์บางชนิด
การทดลองในอนาคตควรมีการวัดคะแนน QoL และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ดีขึ้น และควรรายงานเกี่ยวกับ probiotics ชนิดใหม่ นักวิจัยควรพิจารณาศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มย่อยด้วย (เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการภูมิแพ้หรือแพ้อาหารหรือผู้ใหญ่) และกำหนดขนาดยา/ความเข้มข้นของ probiotics ให้เป็นมาตรฐาน
Eczema เป็นภาวะผิวหนังที่เรื้อรังซึ่งพบบ่อย Probiotics ได้รับการเสนอว่าเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับ eczema และมีปริมาณการใช้ที่เพิ่มขึ้น ในขณะเดียวกันกับมีการทดลองทางคลินิกจำนวนมากกำลังดำเนินการอยู่ การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุง Cochrane Review ที่ตีพิมพ์ครั้งแรกในปี 2008 ซึ่งแนะนำว่า probiotics อาจไม่ใช่การรักษาที่มีประสิทธิผลสำหรับ eczema แต่เป็นการสรุปที่มีหลักฐานจำกัด
เพื่อประเมินผลของ probiotics ในการรักษาผู้ป่วย eczema ทุกวัย
เราปรับการสืบค้นให้ทันสมัยจนถึงเดือนมกราคม 2017 จากฐานข้อมูลต่อไปนี้: the Cochrane Skin Group Specialized Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Cochrane Library, the Global Resource of Eczema Trials (GREAT), MEDLINE, Embase, PsycINFO, the Allied and Complementary Medicine Database (AMED) และ Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) เราค้นจากทะเบียนการศึกษาทดลอง 5 ฐานข้อมูล และตรวจสอบเอกสารอ้างอิงของการศึกษาทดลองที่รวบรวมมาและของการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง เพื่อสืบค้นหาการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs: randomised controlled trials) ที่เกี่ยวข้อง เรายังค้นหาด้วยมือ ตรวจดูด้วยสายตาอย่างละเอียดถี่ถ้วน (handsearched) จากเอกสารประกอบการประชุมต่างๆ เราปรับการสืบค้นฐานข้อมูลหลักให้ทันสมัยในเดือนมกราคม 2018 และสืบค้นทะเบียนการทดลองในเดือนมีนาคม 2018 แต่เรายังไม่ได้รวมผลลัพธ์เหล่านี้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ี้
RCTs ของ Probiotics (จุลินทรีย์มีชีวิตชนิดรับประทาน) เปรียบเทียบกับการไม่รักษา ยาหลอก หรือวิธีรักษาอื่นๆ ที่ไม่มี probiotics ในการรักษา eczema ที่วินิจฉัยโดยแพทย์
เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยมาตรฐานของ Cochrane เราบันทึกเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการทดลองที่รวบรวมในการทบทวนวรรณกรรมนี้และจากการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ทำแยกจากกัน ซึ่งดำเนินการในการทบทวนวรรณกรรมครั้งแรก เราประเมินอคติจากการรายงาน (reporting bias) ด้วย funnel plot และเราใช้ trial sequential analysis สำหรับผลลัพธ์หลัก - อาการ eczema เมื่อสิ้นสุดการรักษา
เราใช้ GRADE เพื่อประเมินคุณภาพของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ (เป็นตัวเอียง )
เรารวบรวม RCTs 39 รายการ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมแบบสุ่มจำนวน 2599 คน เรารวมผู้เข้าร่วมไม่จำกัดเพศ ที่มีอายุตั้งแต่ขวบปีแรกจนถึง 55 ปี ซึ่งมีอาการ eczema เล็กน้อยถึงรุนแรง (มีเพียงการศึกษา 6 รายการ ที่ศึกษาในผู้ใหญ่) การทดลองทำในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ ส่วนใหญ่อยู่ในยุโรปหรือเอเชีย ระยะเวลาการรักษาอยู่ระหว่าง 4 สัปดาห์ถึง 6 เดือน และระยะเวลาติดตามผลหลังสิ้นสุดการรักษาอยู่ระหว่าง 0 ถึง 36 เดือน เราไม่ได้เลือกขนาดยามาตรฐาน นักวิจัยใช้ปริมาณและความเข้มข้นของ probiotics ที่หลากหลาย probiotics ที่ใช้คือแบคทีเรียในสปีซีส์ แลคโตบาซิลลัส (Lactobacillus) และ ไบฟิโดแบคทีเรีย (Bifidobacteria) เพียงชนิดเดียวหรือรวมกับ probiotics อื่นๆ และให้ทั้งแบบมีหรือไม่มีพรีไบโอติก (prebiotics) คู่เปรียบเทียบคือไม่มีการรักษา ยาหลอก และการรักษาอื่นๆ ที่ไม่มี probiotics
สำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดที่อธิบายไว้ในบทคัดย่อนี้ คู่เปรียบเทียบคือไม่มี probiotics การรักษามีระยะเวลาตั้งแต่ 6 สัปดาห์ถึง 3 เดือนสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดต่อไปนี้ (นอกเหนือจากผลลัพธ์ความรุนแรงของ eczema ที่ให้คะแนนโดยผู้วิจัย ซึ่งขีดจำกัดสูงสุดของการรักษาคือ 16 สัปดาห์) โดยคะแนนยิ่งสูง อาการยิ่งรุนแรง ผลลัพธ์หลักทั้งหมดที่รายงานในบทคัดย่อนี้ วัดผลเมื่อสิ้นสุดการรักษา ยกเว้นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซึ่งวัดตลอดระยะเวลาการรักษา
Probiotics อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ในอาการของ eczema ที่ผู้เข้าร่วมหรือผู้ปกครองให้คะแนน (การทดลอง 13 รายการ; ผู้เข้าร่วม 754 คน): จากความรุนแรงของอาการในระดับ 0 ถึง 20 คะแนนลดลง 0.44 คะแนน หลังการรักษาด้วย probiotics (ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 95% -1.22 ถึง 0.33; หลักฐานคุณภาพปานกลาง ) Trial sequential analysis แสดงให้เห็นว่า ที่ขนาดกลุ่มตัวอย่างเป้าหมาย 258 และ 456 (ซึ่งเป็นขนาดตัวอย่างที่จำเป็นที่จะแสดงให้เห็นความแตกต่างของค่าเฉลี่ยต่ำสุดที่ -2 และ -1.5 ตามลำดับ ที่ 90% power) บ่งชี้ว่าไม่มีประโยชน์ที่จะการศึกษาทดลองเพิ่มเติมกับ probiotic สายพันธุ์นี้ กับผลลัพธ์เช่นนี้
เราไม่พบหลักฐานที่บ่งชี้ว่า probiotics สร้างความแตกต่างใน QoL สำหรับผู้ป่วย eczema (การทดลอง 6 รายการ; ผู้เข้าร่วม 552 คน; ความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD: standardised mean difference) 0.03, 95% CI -0.36 ถึง 0.42; หลักฐานคุณภาพต่ำ ) เมื่อประเมินจากผู้เข้าร่วมหรือผู้ปกครองด้วยเครื่องมือ QoL เฉพาะโรคที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว
พบว่า probiotics อาจลดคะแนนความรุนแรงของ eczema ที่ผู้วิจัยให้คะแนนเล็กน้อย (การทดลอง 24 รายการ; ผู้เข้าร่วม 1596 คน) สำหรับคะแนนความรุนแรงของโรคภูมิแพ้ผิวหนัง (SCORAD: Severity Scoring of Atopic Dermatitis) ในระดับ 0 ถึง 103 คะแนน คะแนนรวม SCORAD ที่ผู้วิจัยให้คะแนนและคะแนนผู้เข้าร่วมสำหรับ eczema ของอาการคันและการสูญเสียการนอนหลับ ลดลง 3.91 คะแนนหลังการรักษาด้วย probiotics มากกว่าหลังจากไม่มีการรักษาด้วย probiotics (95% CI -5.86 ถึง -1.96;หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในขณะที่ความแตกต่างที่มีความสำคัญทางคลินิกขั้นต่ำสำหรับ SCORAD อยู่ที่ 8.7 คะแนน
เราสังเกตเห็นความแตกต่างที่ไม่สามารถอธิบายได้ ระหว่างผลการศึกษาแต่ละการศึกษา อย่างมีนัยสำคัญในระดับที่รุนแรง เราพิจารณาว่าการศึกษาส่วนใหญ่ถูกจัดว่า มีความเสี่ยงที่อาจมีอคติ; การทดลอง 6 รายการมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงในเรื่องการติดตามผู้เข้าร่วมโครงการ (attrition bias) และการศึกษา 9 รายการ มีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรมต่ำ
เราไม่พบหลักฐานที่แสดงว่า probiotics ทำให้เกิดความแตกต่างในความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างการรักษา (risk ratio (RR) 1.54, 95% CI 0.90 ถึง 2.63; 7 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 402 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ ) การทดลองในการทบทวนวรรณกรรมของเรารายงานผลข้างเคียงด้านทางเดินอาหาร
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ หน่วยโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr. Yothi Tongpenyai MD., M.Sc.; Jul 3, 2021