سوال مطالعه مروری
هدف این مرور کاکرین این بود که با استفاده از تجزیهوتحلیل داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، دریابد که پروبیوتیک‌ها (probiotics) (باکتری‌ها، قارچ‌ها، یا مخمرها) در درمان اگزما (eczema) با هر شدت در افراد تمام سنین در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان یکسان اما غیر-فعال)، عدم درمان یا درمان دیگری که شامل پروبیوتیک‌ها نیست، موثر هستند یا خیر. ما می‌خواستیم بدانیم که درمان با پروبیوتیک‌ها نشانه‌ها، کیفیت زندگی، یا شدت اگزما را در بیماران در پایان درمان فعال و در پیگیری پس از پایان درمان فعال بهبود می‌بخشد یا خیر.
پیشینه
اگزما یک بیماری خارش‌دار، غیر-مسری و التهابی پوست است که 5% تا 20% از افراد در طول زندگی خود تحت تاثیر آن قرار می‌گیرند. افراد مبتلا به اگزما در مقایسه با افراد بدون اگزما، در روده خود باکتری‌های مختلف و گاهی اوقات التهاب روده دارند. پیشنهاد شده که نشانه‌های اگزما را می‌توان با تغییر ترکیب باکتری‌های روده یا کاهش التهاب روده درمان کرد. پروبیوتیک‌ها، که میکروارگانیسم‌های زنده دهان هستند، مانند باکتری لاکتوباسیلوس (Lactobacillus) که در شیر و ماست پاستوریزه نشده یافت می‌شود، ممکن است منجر به این نتیجه شوند.
این یک نسخه به‌روز از مرور قبلی کاکرین است که در سال 2008 منتشر شد؛ این نسخه به‌روز مهم است زیرا کارآزمایی‌های بیشتری از زمان انتشار اولین مرور صورت گرفته، و هم‌چنین استفاده از پروبیوتیک‌ها افزایش یافته و درمان‌های جدیدی برای اگزما مورد نیاز است.
ویژگی‌های مطالعه
39 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) را با 2599 شرکت‌کننده وارد کردیم، که در جست‌وجوهای انجام شده تا ژانویه 2017 شناسایی شدند.
این مطالعات شامل افرادی از هر دو جنس و هر سنی بودند، اگرچه اغلب مطالعات کودکانی را ارزیابی کردند که یک متخصص مراقبت سلامت اظهار داشته بود مبتلا به اگزما هستند. شرکت‌کنندگان، مبتلا به اگزمای با شدت خفیف تا شدید بودند و RCTها درمان با میکروارگانیسم‌های زنده (پروبیوتیک‌ها) با دوز و غلظت متفاوت را، که از طریق دهان مصرف شدند، در برابر عدم درمان، دارونما، یا درمان دیگر بدون پروبیوتیک مقایسه کردند.
پروبیوتیک‌ها شامل باکتری‌های گونه لاکتوباسیلوس و بیفیدوباکتریا (Bifidobacteria) بودند که به تنهایی یا در ترکیب با پروبیوتیک‌های دیگر برای یک دوره چهار تا شش ماهه مورد استفاده قرار گرفتند. ما به دنبال مطالعاتی که در رابطه با پیشگیری از اگزما انجام شده‌اند، نبودیم. اکثر مطالعات در اروپا و بعضی از آنها در آسیا، استرالیا، و نیوزیلند - همگی در محیط پزشکی - انجام شدند. بیشتر مطالعات به صورت تک‌مرکزی انجام شدند. نویسندگان مرور محدودیت‌های زبان را در انتخاب مطالعه اعمال نکردند. ده مطالعه از شرکت‌های تولید کننده پروبیوتیک‌ها حمایت مالی دریافت کردند و چهار مطالعه منابع مالی را اعلام نکردند.
نتایج کلیدی
لطفا توجه داشته باشید که نتایج این خلاصه بر اساس موارد زیر است: مقایسه پروبیوتیک در برابر عدم مصرف پروبیوتیک؛ درمان بیش از شش هفته تا سه ماه، به جز پیامدهای شدت اگزمای ارزیابی شده توسط محقق، برای شرکت‌کنندگانی که طولانی‌مدت تحت درمان قرار گرفتند (16 هفته)؛ و پیامدهایی که در پایان دوره درمان اندازه‌گیری شدند، غیر از حوادث جانبی، که در طول درمان مورد ارزیابی قرار گرفتند. در طرف دیگر، پیامدهایی بودند که توسط شرکت‌کنندگان یا والدین اندازه‌گیری شدند. مطالعات وارد شده انواع پروبیوتیک‌ها را با غلظت‌ها یا دوزهای متفاوت مورد بررسی قرار دادند. با توجه به نمره، نمره بالاتر، به معنی نشانه‌های شدیدتر بود.
ما دریافتیم که پروبیوتیک‌هایی که در حال حاضر موجود هستند، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش نشانه‌های اگزما، مانند خارش و از دست دادن خواب ایجاد می‌کنند (شواهد با کیفیت متوسط).
با این حال، متوجه شدیم که این پروبیوتیک‌ها ممکن است شدت اگزمایی را که توسط بیماران و متخصصان مراقبت سلامت آنها به صورت ترکیبی رتبه‌بندی شده، اندکی کاهش دهند (شواهد با کیفیت پائین)، اگرچه این موضوع که چنین تغییری برای بیماران معنی‌دار است یا خیر، نامطمئن است.
با توجه به کیفیت زندگی بیمار، هیچ شواهدی نیافتیم که نشان دهد پروبیوتیک‌ها منجر به ایجاد تفاوت می‌شوند (شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی حاکی از افزایش حوادث جانبی نیافتیم؛ عوارضی که در مطالعات وارد شده مرتبط با درمان گزارش شدند عبارت بودند از درد شکم و روده همراه با اسهال، یبوست، استفراغ و درد کولیک (شواهد با کیفیت پائین).
تجزیه‌و‌تحلیل‌ها نشان می‌دهند که انجام مطالعات بیشتر در مورد پروبیوتیک که به ارزیابی تاثیرات نشانه‌های اگزما بپردازند، شاید ارزشمند نباشند، زیرا بعید است که بتوانند این پیامد را در پایان درمان فعال تغییر دهند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد حمایت کننده از یافته‌های کلیدی ما پائین بود، به جز یک مدرک درباره نشانه‌های اگزمای ارزیابی شده توسط شرکت‌کننده که دارای کیفیت متوسط بود. دلایل این امر عبارت بودند از تنوع بین مطالعات، که قابل توضیح نبود و داده کافی وجود نداشت.
شواهد نشان می‌دهند که، در مقایسه با عدم استفاده از پروبیوتیک، سویه‌های پروبیوتیکی که در حال حاضر موجود هستند، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبود نشانه‌های اگزمای ارزیابی شده توسط بیمار ایجاد می‌کنند. پروبیوتیک‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در QoL افراد مبتلا به اگزما یا نمره شدت اگزمای ارزیابی شده توسط محقق ایجاد کنند (با نمره‌دهی شرکت‌کننده برای نشانه‌های اگزما مانند خارش و از دست دادن خواب ترکیب شد)؛ برای بعدی، تاثیر مشاهده شده کوچک و دارای معنی‌داری بالینی نامطمئن بود. بنابراین، استفاده از پروبیوتیک‌ها برای درمان اگزما در حال حاضر مبتنی بر شواهد نیست. این نسخه به‌روز شده، هیچ شواهدی را از افزایش عوارض جانبی با پروبیوتیکی که در طول مطالعات استفاده شد نیافت، اما یک جست‌وجوی جداگانه برای یافتن عارضه جانبی از اولین مرور نشان داد که درمان پروبیوتیک با خطر کمتری از حوادث جانبی همراه است.
نتایج، ناهمگونی قابل توجه و غیر-قابل توضیحی را بین نتایج کارآزمایی‌های مجزا نشان می‌دهند. فقط تعداد کمی از مطالعات برخی از پیامدها را اندازه‌گیری کردند.
مطالعات آینده باید نمرات QoL و حوادث جانبی را در مورد پروبیوتیک‌های جدید بهتر اندازه‌گیری و گزارش کنند. محققان هم‌چنین باید مطالعه زیر-گروه‌هایی از بیماران (برای مثال بیماران مبتلا به آلرژی آتوپی یا غذایی، بزرگسالان) و استانداردسازی دوز/غلظت پروبیوتیک‌های ارائه شده را در نظر بگیرند.
اگزما (eczema) یک بیماری مزمن پوستی شایع است. پروبیوتیک‌ها (probiotics) به عنوان یک درمان موثر برای اگزما پیشنهاد شده‌اند؛ استفاده از آنها در حال افزایش است، زیرا کارآزمایی‌های بالینی متعددی در حال انجام هستند. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2008 منتشر شد و نشان داد که پروبیوتیک‌ها ممکن است درمان موثری برای اگزما نباشند اما حوزه‌هایی را شناسایی کرد که در آنها فقدان شواهد وجود داشت.
ارزیابی تاثیرات پروبیوتیک‌ها برای درمان بیماران مبتلا به اگزما در تمام سنین.
ما جست‌وجوهای خود در بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا ژانویه 2017 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین؛ بانک اطلاعاتی Global Resource of Eczema Trials (GREAT)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ پایگاه اطلاعات طب مکمل و وابسته (AMED) و منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS). پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مرتبط را برای یافتن منابع بیشتر در زمینه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بررسی کردیم. هم‌چنین تعدادی از مجموعه مقالات کنفرانس را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. جست‌وجوهای انجام شده در بانک‌های اطلاعاتی اصلی در ژانویه 2018 و پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را در مارچ 2018 به‌روز کردیم، اما هنوز این نتایج را در این مرور نگنجانده‌ایم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره پروبیوتیک‌ها (میکروارگانیسم‌های زنده خوراکی) در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo)، یا مداخلات فعال دیگر بدون پروبیوتیک برای درمان اگزما که توسط یک پزشک تشخیص داده شد.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. حوادث جانبی به دست آمده از مطالعات وارد شده و حوادث جانبی به دست آمده از جست‌وجویی که برای مرور اول به صورت جداگانه انجام شد را رکورد کردیم. ما به صورت رسمی سوگیری (bias) گزارش‌دهی را از طریق آماده‌سازی نمودار قیفی (funnel plot) ارزیابی کردیم و تجزیهوتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) را برای اولین پیامد اولیه - نشانه‌های اگزما در پایان درمان فعال - انجام دادیم.
از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم (در فونت ایتالیک).
39 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 2599 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. شرکت‌کنندگانی را از هر دو جنس، از اولین سال زندگی تا 55 سال (فقط شش مطالعه بزرگسالان را ارزیابی کرد)، که مبتلا به اگزمای خفیف تا شدید بودند، وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در مراکز مراقبت سلامت اولیه و ثانویه و عمدتا در اروپا یا آسیا انجام شدند. مدت زمان درمان از چهار هفته تا شش ماه متغیر بود، و مدت زمان پیگیری بعد از پایان درمان بین صفر تا 36 ماه بود. دوز استاندارد را وارد نکردیم: محققان از دوزها و غلظت‌های مختلف پروبیوتیک استفاده کردند. پروبیوتیک‌های مورد استفاده از باکتری‌های گونه‌های لاکتوباسیلوس (Lactobacillus) و بیفیدوباکتریا (Bifidobacteria) بودند، که یا به تنهایی یا در ترکیب با پروبیوتیک‌های دیگر مصرف و با یا بدون پره‌بیوتیک‌ها ارائه شد. مقایسه کننده‌ها عبارت بوند از عدم درمان، دارونما، و سایر درمان‌های بدون پروبیوتیک.
برای تمام نتایج توصیف شده در این چکیده، مقایسه کننده عدم استفاده از پروبیوتیک بود. درمان فعال از شش هفته تا سه ماه برای تمام نتایج زیر متغیر بود، به جز پیامدهای شدت اگزمای ارزیابی شده توسط محقق، که بالاترین سطح درمان فعال در آن 16 هفته بود. با توجه به نمره، نمره بالاتر، به معنی نشانه‌های شدیدتر بود. تمام نتایج کلیدی گزارش شده در این چکیده در پایان درمان فعال اندازه‌گیری شد، به جز حوادث جانبی، که در طول دوره درمان فعال اندازه‌گیری شد.
پروبیوتیک‌ها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نشانه‌های ارزیابی شده توسط شرکت‌کننده یا والدین ایجاد می‌کنند (13 کارآزمایی؛ 754 شرکت‌کننده): شدت نشانه‌ها در مقیاس از 0 تا 20 پائین‌تر از 0.44 نقطه پس از درمان پروبیوتیک بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.22- تا 0.33؛ شواهد با کیفیت متوسط). تجزیهوتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) نشان می‌دهد که حجم نمونه‌های هدف از 258 و 456، که برای نشان دادن حداقل تفاوت میانگین به ترتیب 2- و 1.5- با قدرت 90% ضروری هستند، فراتر رفته، نشان می‌دهد که انجام کارآزمایی‌های بیشتر با سویه‌های پروبیوتیک مشابه برای این پیامد در پایان درمان فعال ممکن است بی‌فایده باشد.
هنگام اندازه‌گیری توسط شرکت‌کننده یا والدین با استفاده از ابزارهای QoL معتبر مبتنی بر بیماری، هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهند پروبیوتیک‌ها در QoL بیماران مبتلا به اگزما تفاوت ایجاد می‌کنند (شش مطالعه؛ 552 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.03؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.42؛ شواهد با کیفیت پائین).
پروبیوتیک‌ها ممکن است نمرات شدت اگزمای ارزیابی شده توسط محقق را اندکی کاهش دهند (24 کارآزمایی؛ 1596 شرکت‌کننده). در مقیاس 0 تا 103 برای مجموع نمرات شدت درماتیت آتوپیک (Severity Scoring of Atopic Dermatitis; SCORAD)، نمره ترکیب شده از نمره شدت اگزمای ارزیابی شده توسط محقق و نمره‌دهی شرکت‌کننده برای نشانه‌های اگزما مانند خارش و از دست دادن خواب پس از درمان پروبیوتیک نسبت به پس از عدم درمان با پروبیوتیک کم‌تر از 3.91 نقطه بود (95% CI؛ 5.86- تا 1.96-؛ شواهد با کیفیت پائین). حداقل تفاوت بالینی مهم برای SCORAD، عدد 8.7 تخمین زده شده است.
بین نتایج مطالعات مجزا به وجود سطوح معنی‌دار تا شدیدی از ناهمگونی غیر-قابل توضیح پی بردیم. بیشتر مطالعات را در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias)؛ شش مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و نه مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.
هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهند پروبیوتیک‌ها از نظر خطر حوادث جانبی حین درمان فعال تفاوت ایجاد می‌کنند (خطر نسبی (RR): 1.54؛ 95% CI؛ 0.90 تا 2.63؛ هفت کارآزمایی؛ 402 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). مطالعات انجام شده در مرور ما که عوارض جانبی را گزارش کردند نشانه‌های گوارشی را توصیف کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.