การให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตหรือคุณภาพชีวิตสำหรับสตรีที่มีโรคมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวระยะลุกลามหรือไม่

เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian cancer) เกิดจากเซลล์ที่ชั้นผิวของรังไข่หรือเยื่อบุท่อนำไข่ ซึ่งเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับเจ็ดในสตรีทั่วโลก และเป็นชนิดของโรคมะเร็งรังไข่ที่พบมากที่สุด (ประมาณร้อยละ 90 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด) เป็นที่น่าเสียดายว่าสตรีส่วนใหญ่ที่เป็นโรคมะเร็งรังไข่มักพบเมื่อตัวโรคอยู่ในระยะท้ายแล้ว ซึ่งมะเร็งได้แพร่กระจายไปทั่วช่องท้อง เนื่องจากมะเร็งรังไข่มักเกิดขึ้นจากส่วนปลายของท่อนำไข่ ที่ซึ่งเซลล์มะเร็งเพียงเซลล์เดียวสามารถหลุดเข้าไปในช่องท้องได้ แม้ว่าขณะนั้นตัวมะเร็งหลักยังมองไม่เห็นด้วยตาเปล่าก็ตาม เซลล์เหล่านี้จะไหลเวียนไปรอบๆ ช่องท้องตามของเหลวในช่องท้อง และไปฝังตัวตามตำแหน่งอื่นๆ และเติบโตขึ้นเมื่อเวลาผ่านไปจนกว่าจะทำให้เกิดอาการ เช่น ท้องอืด และอาการผิดปกติของลำไส้ (มักพบอาการท้องผูกได้บ่อยที่สุด) ซึ่งเป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงและมักทำให้เข้าใจผิดว่าเกิดจากโรคที่ไม่เป็นอันตราย ในยุโรป มีเพียงหนึ่งในสามของสตรีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งรังไข่ที่มีชีวิตอยู่จนถึงห้าปีหลังจากการวินิจฉัย

การรักษาโรคมะเร็งรังไข่โดยทั่วไปประกอบด้วย 2 วิธีคือ การผ่าตัดและการให้ยาเคมีบำบัด จุดมุ่งหมายของการผ่าตัดคือ การประเมินระยะของโรค (ประเมินว่ามะเร็งได้แพร่กระจายไปที่ใดบ้าง) และเพื่อนำเอาก้อนมะเร็งที่มองเห็นออกไปให้ได้มากที่สุด (เรียกว่า debulking หรือ cytoreduction) ซึ่งมักจะผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกให้หมดจนไม่มีรอยโรคที่มองเห็นจากตาเปล่าเหลือในช่องท้อง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากสตรีส่วนใหญ่มักอยู่ในระยะที่แพร่กระจาย การผ่าตัดเพียงอย่างเดียวมักไม่สามารถจะรักษาโรคให้หายได้และส่วนใหญ่จะต้องใช้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วย ยาเคมีบำบัดสำหรับมะเร็งรังไข่จะใช้ยาในกลุ่ม platinum-based เพื่อกำจัดเซลล์ที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ (รอยโรคที่มองเห็นด้วยตาเปล่า) หรือมีขนาดเล็กเกินไปที่จะเห็น (รอยโรคที่มองเห็นจากกล้องจุลทรรศน์) โดยการให้ยาเคมีบำบัดแบบดั้งเดิมจะให้หลังผ่าตัด อย่างไรก็ตาม การให้ยาเคมีบำบัดสามารถนำมาใช้ก่อนการผ่าตัดได้ (เรียกว่า neoadjuvant chemotherapy; NACT) และการผ่าตัดหลังจากการให้ยาเคมีบำบัด (interval debulking surgery; IDS) เพื่อให้ก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กลงและช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นก่อนที่จะได้รับการผ่าตัดใหญ่

เราทำอะไร
ผู้วิจัยสืบค้นฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ล่าสุดเมื่อวันที่ 11 กุมภาพันธ์ 2019 และได้รวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials ของ NACT และ IDS เปรียบเทียบกับการผ่าตัดและตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัด (primary debulking surgery; PDS) ในสตรีที่ได้รับการวินิจฉัยโรคมะเร็งเยื่อบุรังไข่ระยะลุกลามและรวมผลของการศึกษาเข้าด้วยกันหากสามารถทำได้

เราค้นพบอะไร
ผู้วิจัยพบ 1952 การศึกษาที่อาจเกี่ยวข้อง และคัดเหลือ 5 การศึกษาที่ตรงกับเกณฑ์คัดเลือก ซึ่งรวมสตรีที่เข้าร่วมการศึกษาทั้งสิ้น 1713 คนที่เป็นโรคมะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม ผู้วิจัยสามารถที่จะรวมข้อมูลจากการศึกษาสี่การศึกษาเข้าด้วยกัน การศึกษาเหล่านี้เปรียบเทียบสตรีที่ได้รับยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (NACT) กับสตรีที่ผ่าตัดก่อน (PDS) แล้วค่อยได้รับยาเคมีบำบัด ผู้วิจัยไม่พบความแตกต่างระหว่างการรักษาสองแบบนี้ ในแง่ของระยะเวลารอดชีวิตหรือระยะเวลาที่โรคสงบ ผู้วิจัยพบว่าการให้ NACT อาจจะลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนบางอย่างของการผ่าตัด แต่ข้อมูลเหล่านี้มีรายงานน้อยในการศึกษาที่รวบรวมมา ดังนั้นจึงมีความเชื่อมั่นต่ำเกี่ยวกับผลเหล่านี้ การศึกษาทำเฉพาะในสตรีที่มีระยะของโรคมะเร็งรังไข่อยู่ที่ระยะ IIIc/IV เช่น ระยะลุกลาม; สตรีส่วนใหญ่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่มาก ขณะนี้ผู้วิจัยกำลังรอผลการศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่อีก 2 การศึกษา และอีกหนึ่งการศึกษาที่ยังไม่ได้เผยแพร่ ซึ่งหวังว่าจะทำให้มีหลักฐานเชิงประจักษ์มากขึ้นในการนำมาใช้ในการรักษาทางคลินิกในอนาคต

หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
โดยรวมแล้ว จากหลักฐานนี้มีความน่าเชื่อถือในระดับปานกลาง แสดงว่าอาจจะไม่มีความแตกต่างในอัตรารอดชีวิตของสตรีที่เป็นโรคมะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม หากพวกเขาได้รับยาเคมีบำบัดหรือการผ่าตัดก่อน เมื่อการรักษาทั้งสองมีการวางแผนไว้อยู่แล้ว อย่างไรก็ดี วิธี NACT อาจลดความเสี่ยงบางอย่างของการผ่าตัด และอาจจะลดโอกาสได้ครึ่งหนึ่งของการที่จะต้องมีการตัดลำไส้และ/หรือการเปิดลำไส้ผ่านผนังหน้าท้องเพื่อให้มีการขับถ่าย (มีถุงที่แนบมากับผนังหน้าท้องเพื่อเก็บอุจจาระ) ดังนั้น วิธี NACT/IDS เป็นอีกทางเลือกหนึ่งนอกจากการทำ PDS และตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัดในสตรีที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ในโรคระยะ IIIc/IV ซึ่งการตัดสินใจในแผนการรักษาขึ้นกับความต้องการของแต่ละบุคคล, สุขภาพของสตรีขณะที่ได้รับการวินิจฉัย, ความเสี่ยงของการผ่าตัด และการกระจายของโรค

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

จากหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือปานกลางแสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างในผลลัพธ์เกี่ยวกับอัตราการอยู่รอดระหว่างวิธี PDS และ NACT แต่วิธี NACT อาจลดความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อย่างรุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวกับการผ่าตัด, และความจําเป็นในการผ่าตัดลําไส้และการเปิดลำไส้ผ่านผนังหน้าท้อง (stoma formation) ข้อมูลเหล่านี้จะช่วยผู้ป่วยและแพทย์ประกอบการพิจารณาเพ่ื่อให้การรักษาที่เหมาะสมกับแต่ละบุคคล โดยคํานึงถึงความสำเร็จของการผ่าตัด อายุ ผลชิ้นเนื้อ และสภาวะปัจจุบันของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ยังคงมีข้อมูลจากการศึกษาที่ไม่ได้เผยแพร่และการศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่ที่จะมาเพิ่มเติมในอนาคต

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

ในสตรีส่วนใหญ่ มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian cancer) มักได้รับการวินิจฉัยเมื่ออยู่ในระยะลุกลามแล้ว ซึ่งต้องได้รับการผ่าตัดและเคมีบำบัดเพื่อการรักษาที่เหมาะสม การรักษาแบบดั้งเดิมคือทำการผ่าตัดก่อนแล้วให้ยาเคมีบำบัดตามหลัง อย่างไรก็ตาม การให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดก็อาจมีประโยชน์เช่นกัน

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินว่าในการรักษาสตรีที่เป็นโรคมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวระยะลุกลามนั้น การให้ยาเคมีบำบัดก่อนที่จะผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy; NACT) มีประโยชน์หรือไม่ เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบเดิมที่ให้ยาเคมีบำบัดหลังจากการผ่าตัด (primary debulking surgery; PDS)

วิธีการสืบค้น: 

ผู้วิจัยสืบค้นในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ดังต่อไปนี้เมื่อวันที่ 11 กุมภาพันธ์ 2019 : CENTRAL, Embase ผ่าน Ovid, MEDLINE (Silver Platter/Ovid), PDQ และ MetaRegister นอกจากนี้ยังตรวจสอบในเอกสารอ้างอิงของรายงานที่เกี่ยวข้องเพื่อค้นหาการศึกษาอื่นๆ ต่อไป และมีการติดต่อผู้วิจัยหลักของการศึกษาที่เกี่ยวข้องเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม

เกณฑ์การคัดเลือก: 

การทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) ในสตรีที่เป็นมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวระยะลุกลาม (Federation of International Gynaecologists and Obstetricians (FIGO) stage III/IV) ที่เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ให้ยาเคมีบำบัดแบบ platinum-based ก่อนที่จะผ่าตัด กับกลุ่มที่ให้ยาเคมีบำบัดแบบ platinum-based หลังการผ่าตัด

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้ทบทวนสองคนต่างดึงข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของแต่ละการศึกษาอย่างเป็นอิสระต่อกัน

ผลการวิจัย: 

จากวันที่สืบค้นล่าสุดในเดือนกุมภาพันธ์ 2019 ผู้วิจัยค้นพบ 1952 การทดลองที่อาจเกี่ยวข้อง ซึ่งมี 5 RCTs ที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเข้า ซึ่งล้วนมีคุณภาพและขนาดกลุ่มประชากรที่แตกต่างกัน การศึกษาเหล่านี้ทำในสตรีที่เป็นมะเร็งรังไข่ระยะ IIIc/IV รวม 1713 คน และถูกสุ่มเข้ากลุ่ม NACT ตามด้วยการผ่าตัด interval debulking surgery (IDS) หรือ PDS ตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัด ผู้วิจัยได้รวมผลลัพธ์จาก 3 การศึกษาที่มีข้อมูลเพียงพอ พบว่าไม่พบความแตกต่างในเรื่องอัตราการอยู่รอดโดยรวม (overall survival; OS) (สตรี 1521 ราย; hazard ratio (HR) 0.95; 95% confidence interval (CI) 0.84 to 1.07, I2 = 0%; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) หรืออัตราการอยู่รอดโดยโรคสงบ (progression-free survival) ใน 4 การทดลองที่สามารถจะรวบรวมข้อมูลได้ (สตรี 1631 ราย ; HR 0.97; 95% CI 0.87 to 1.07, I2 = 0%; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง)

ผลลัพธ์เกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์, ผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัด และคุณภาพชีวิต (quality of life; QoL) มีรายงานแต่ไม่สมบูรณ์ในแต่ละการศึกษา แสดงให้เห็นถึงความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกเกี่ยวกับข้อดีของวิธีที่ให้ NACT เมื่อเทียบกับ PDS ในแง่ของผลข้างเคียงที่รุนแรง (ระดับ 3 +) ข้อมูลเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่า NACT อาจลดความเสี่ยงของการได้รับเลือด (risk ratio (RR) 0.80; 95% CI 0.64 ถึง 0.99; 4 การศึกษา, สตรี 1085 ราย; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ), ลดการเกิดภาวะหลอดเลือดดําอุดตัน (RR 0.28; 95% CI 0.09 ถึง 0.90; 4 การศึกษา, สตรี 1490 ราย, หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ), ลดการติดเชื้อ (RR 0.30; 95% CI 0.16 ถึง 0.56; 4 การศึกษา, สตรี 1490 ราย; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) เมื่อเทียบกับกลุ่ม PDS และการให้ NACT อาจช่วยลดความจําเป็นในการเปิดลำไส้ผ่านผนังหน้าท้อง (RR 0.43, 95% CI 0.26 ถึง 0.72; 2 การศึกษา, สตรี 581 ราย ; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) และการตัดต่อลำใส้ (RR 0.49, 95% CI 0.26 ถึง 0.92; 3 การศึกษา, สตรี 1213 ราย; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) เช่นเดียวกับลดอัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัด (RR 0.18; 95% CI 0.06 ถึง 0.54: 5 การศึกษา, สตรี 1571ราย; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง) การประเมินคุณภาพชีวิตตามระดับของ EORTC QLQ-C30 มีรายงานใน 2 การศึกษา แต่ผลไม่มีความสอดคล้องกันและไม่แม่นยำ (MD -1.34, 95% CI -2.36 ถึง -0.32; สตรี 307 ราย; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก) และการใช้ QLQC-30 และ QLQC-Ov28 ในอีก 1 การศึกษา (MD 7.60, 95% CI 1.89 ถึง 13.31; สตรี 217 ราย; หลักฐานความน่าชื่อถือต่ำมาก) หมายความว่าอาจจะนำมาใช้อ้างอิงไม่ได้

บันทึกการแปล: 

ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 18 กุมภาพันธ์ 2021

Tools
Information
Share/Save