ประเด็นคืออะไร
มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian cancer) เกิดจากเซลล์ที่ชั้นผิวของรังไข่หรือเยื่อบุท่อนำไข่ ซึ่งเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับเก้าในสตรีทั่วโลก และเป็นชนิดของโรคมะเร็งรังไข่ที่พบมากที่สุด (ประมาณ 90% ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด) เป็นที่น่าเสียดายว่าสตรีส่วนใหญ่ที่เป็นโรคมะเร็งรังไข่มักได้รับการวินิจฉัยมื่อตัวโรคอยู่ในระยะท้ายแล้ว ซึ่งมะเร็งได้แพร่กระจายไปทั่วช่องท้อง เนื่องจากมะเร็งรังไข่มักเกิดขึ้นจากส่วนปลายของท่อนำไข่ ที่ซึ่งเซลล์มะเร็งเพียงเซลล์เดียวสามารถหลุดเข้าไปในช่องท้องได้ แม้ว่าขณะนั้นตัวมะเร็งหลักยังมองไม่เห็นด้วยตาเปล่าก็ตาม เซลล์เหล่านี้จะไหลเวียนไปรอบๆ ช่องท้องตามของเหลวในช่องท้อง และไปฝังตัวตามตำแหน่งอื่นๆ และเติบโตขึ้นเมื่อเวลาผ่านไปจนกว่าจะทำให้เกิดอาการ เช่น ท้องอืด และอาการผิดปกติของลำไส้ (มักพบอาการท้องผูกได้บ่อยที่สุด) ซึ่งเป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงและมักทำให้เข้าใจผิดว่าเกิดจากโรคที่ไม่เป็นอันตราย ในยุโรปและสหราชอาณาจักร มีผู้หญิงมากกว่าหนึ่งในสามที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ มีชีวิตอยู่ห้าปีหลังจากการวินิจฉัย
การรักษาโรคมะเร็งรังไข่โดยทั่วไปประกอบด้วย 2 วิธีคือ การผ่าตัดและการให้ยาเคมีบำบัด จุดมุ่งหมายของการผ่าตัดคือ การประเมินระยะของโรค (ประเมินว่ามะเร็งได้แพร่กระจายไปที่ใดบ้าง) และเพื่อนำเอาก้อนมะเร็งที่มองเห็นออกไปให้ได้มากที่สุด (เรียกว่า debulking หรือ cytoreduction) ซึ่งมักจะผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกให้หมดจนไม่มีรอยโรคที่มองเห็นด้วยตาเปล่าเหลือในช่องท้อง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากสตรีส่วนใหญ่มักอยู่ในระยะที่โรคแพร่กระจาย การผ่าตัดเพียงอย่างเดียวมักไม่สามารถจะรักษาโรคให้หายได้และส่วนใหญ่จะต้องใช้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วย ยาเคมีบำบัดสำหรับมะเร็งรังไข่จะใช้ยาในกลุ่ม platinum-based เพื่อกำจัดเซลล์ที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ (รอยโรคที่มองเห็นด้วยตาเปล่า) หรือมีขนาดเล็กเกินไปที่จะเห็น (รอยโรคที่มองเห็นจากกล้องจุลทรรศน์) ตามวิธีดั้งเดิม การให้เคมีบำบัดจะให้หลังการผ่าตัด (การผ่า ตัด debulking เบื้องต้น (PDS) และเคมีบำบัดแบบเสริม) อย่างไรก็ตาม การให้ยาเคมีบำบัดสามารถนำมาใช้ก่อนการผ่าตัดได้ (เรียกว่า neoadjuvant chemotherapy; NACT) และทำการผ่าตัดหลังจากการให้ยาเคมีบำบัด (interval debulking surgery; IDS) เพื่อให้ก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กลงและช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นก่อนที่จะได้รับการผ่าตัดใหญ่ สตรีที่ได้รับ NACT และ IDS จะทำเคมีบำบัดที่เหลือต่อไปหลังการผ่าตัด
เราทำอะไร
เราค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์จนถึงเดือนตุลาคม 2020 และทำการค้นหาด้วยมือสำหรับรายงานการทดลองที่ไม่ได้เผยแพร่ และได้รวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials ของ NACT และ IDS เปรียบเทียบกับการผ่าตัด (primary debulking surgery; PDS) และตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัด ในสตรีที่ได้รับการวินิจฉัยโรคมะเร็งเยื่อบุรังไข่ระยะลุกลามและรวมผลของการศึกษาเข้าด้วยกันหากสามารถทำได้
เราพบอะไร
เราพบชื่อเรื่องและบทคัดย่อ 2227 รายการ จากการค้นหา จากข้อมูลเหล่านี้ เราพบ RCTs 5 เรื่องซึ่งตรงตามเกณฑ์การคัดเลือกของเรา ซึ่งรวมถึงสตรีที่เป็นมะเร็งรังไข่ระยะลุกลามทั้งหมด 1774 คน ผู้วิจัยสามารถที่จะรวมผลข้อมูลจากการศึกษา 4 ฉบับ เข้าด้วยกัน การศึกษาเหล่านี้เปรียบเทียบสตรีที่ได้รับยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด (NACT) กับสตรีที่ผ่าตัดก่อน (PDS) แล้วค่อยได้รับยาเคมีบำบัด ผู้วิจัยไม่พบความแตกต่างหรือพบน้อยระหว่างการรักษาสองแบบนี้ ในแง่ของระยะเวลารอดชีวิตหรือระยะเวลาที่โรคสงบ เราพบว่าการให้ NACT ช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหลังผ่าตัดและความจำเป็นในการสร้างรูสโตมา ซึ่งมีความแน่นอนสูง ผู้วิจัยพบว่าการให้ NACT อาจจะลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนบางอย่างของการผ่าตัด แต่ข้อมูลเหล่านี้มีรายงานน้อยในการศึกษาที่รวบรวมมา ดังนั้นจึงมีความเชื่อมั่นต่ำเกี่ยวกับผลเหล่านี้ การศึกษาทำเฉพาะในสตรีที่มีระยะของโรคมะเร็งรังไข่อยู่ที่ระยะ IIIc/IV คือ ระยะลุกลาม; สตรีส่วนใหญ่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่มาก ขณะนี้ เรากำลังรอผลการศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่จำนวน 3 ฉบับ และสิ่งพิมพ์ฉบับสมบูรณ์ที่ยังไม่ได้เผยแพร่ 1 ฉบับ ซึ่งกำลังรอการจำแนกประเภท ซึ่งหวังว่าจะมีส่วนสนับสนุนหลักฐานเพิ่มเติมเพื่อเป็นแนวทางในการปฏิบัติทางคลินิกในด้านนี้ในอนาคต
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
โดยรวมแล้ว หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลางถึงสูง มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในระยะเวลาที่ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งรังไข่เยื่อบุผิวระยะลุกลามจะอยู่รอดได้ หากพวกเขาได้รับเคมีบำบัดหรือการผ่าตัดก่อน โดยจะมีการวางแผนการรักษาทั้งสองแบบ อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในระยะเวลาที่มะเร็งจะเกิดขึ้นใหม่หลังการรักษาครั้งแรก อย่างไรก็ดี วิธี NACT อาจลดความเสี่ยงบางอย่างของการผ่าตัด และอาจจะลดโอกาสได้ครึ่งหนึ่งของการที่จะต้องมีการตัดลำไส้และ/หรือการเปิดลำไส้ผ่านผนังหน้าท้องเพื่อให้มีการขับถ่าย (มีถุงที่แนบมากับผนังหน้าท้องเพื่อเก็บอุจจาระ) ดังนั้น วิธี NACT/IDS เป็นอีกทางเลือกหนึ่งนอกจากการทำ PDS และตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัดในสตรีที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ในโรคระยะ IIIc/IV ซึ่งการตัดสินใจในแผนการรักษาว่าจะทำสิ่งใดก่อนขึ้นกับความต้องการของแต่ละบุคคล, สุขภาพของสตรีขณะที่ได้รับการวินิจฉัย, ความเสี่ยงของการผ่าตัด และการกระจายของโรค
Read the full abstract
ในสตรีส่วนใหญ่ มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian cancer) มักได้รับการวินิจฉัยเมื่ออยู่ในระยะลุกลามแล้ว ซึ่งสตรีกลุ่มนี้ต้องได้รับการผ่าตัดและเคมีบำบัดเพื่อเป็นการรักษาที่เหมาะสม การรักษาแบบดั้งเดิมคือทำการผ่าตัดก่อนแล้วให้ยาเคมีบำบัดตามหลัง อย่างไรก็ตาม การให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดก็อาจมีประโยชน์เช่นกัน
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินว่าในการรักษาสตรีที่เป็นโรคมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวระยะลุกลามนั้น การให้ยาเคมีบำบัดก่อนที่จะผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy; NACT) มีประโยชน์หรือไม่ เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบเดิมที่ให้ยาเคมีบำบัดหลังจากการผ่าตัด (primary debulking surgery; PDS)
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้จนถึงวันที่ 9 ตุลาคม 2020: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Embase via Ovid, MEDLINE (Silver Platter/Ovid), PDQ และ MetaRegister นอกจากนี้ยังตรวจสอบในเอกสารอ้างอิงของรายงานที่เกี่ยวข้องเพื่อค้นหาการศึกษาอื่นๆ ต่อไป และมีการติดต่อผู้วิจัยหลักของการศึกษาที่เกี่ยวข้องเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) ในสตรีที่เป็นมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวระยะลุกลาม (Federation of International Gynaecologists and Obstetricians (FIGO) stage III/IV) ที่ถูกสุ่มเข้ากลุ่มที่ให้ยาเคมีบำบัดแบบ platinum-based ก่อนที่จะผ่าตัด กับกลุ่มที่ให้ยาเคมีบำบัดแบบ platinum-based หลังการผ่าตัด
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนต่างดึงข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของแต่ละการศึกษาอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราดึงข้อมูลการอยู่รอดโดยรวม (OS) และการอยู่รอดที่ปราศจากการลุกลาม (PFS) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดและการเจ็บป่วย และคุณภาพชีวิต ใช้วีธี GRADE เพื่อประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
ผลการวิจัย
เราพบชื่อเรื่องและบทคัดย่อจำนวน 2227 รายการจากการค้นหาของเรา โดยมี RCT 5 ฉบับที่มีคุณภาพและขนาดต่างกันตรงตามเกณฑ์การคัดเลือก การศึกษาเหล่านี้ประเมินสตรี 1774 รายที่เป็นมะเร็งรังไข่ระยะ IIIc/IV สุ่มเป็น NACT ตามด้วยการผ่าตัด (IDS) หรือ PDS ตามด้วยเคมีบำบัด เรารวบรวมผลการศึกษาสี่เรื่องที่มีข้อมูลและพบว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเรื่องการรอดชีวิตโดยรวม (OS) (อัตราส่วนอันตราย (HR) 0.96, 95% CI 0.86 ถึง 1.08; ผู้เข้าร่วม = 1692 คน; การศึกษา = 4 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง ) หรือการอยู่รอดที่ปราศจากการลุกลามของโรคในการทดลอง 4 ฉบับที่เรารวบรวมข้อมูลได้ (Hazard Ratio 0.98, 95% CI 0.88 ถึง 1.08; ผู้เข้าร่วม = 1692 คน; การศึกษา = 4 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ผลลัพธ์เกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์, ผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัด และคุณภาพชีวิต (quality of life; QoL) มีรายงานแต่ไม่สมบูรณ์ในแต่ละการศึกษา อาจมีความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกเกี่ยวกับข้อดีของวิธีที่ให้ NACT เมื่อเทียบกับ PDS ในแง่ของผลข้างเคียงที่รุนแรง (ระดับ 3 +) 6% ในกลุ่ม NACT เทียบกับ 29% ในกลุ่ม PDS (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.22, 95% CI 0.13 ถึง 0.38; ผู้เข้าร่วม = 435 คน; การศึกษา = 2 ฉบับ; ดัชนีความแตกต่าง (I2) = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) NACT อาจส่งผลใหเกิดรูเปิดต่างๆ จากการผ่าตัด ลดลงอย่างมาก: 5.9% ในกลุ่ม NACT เทียบกับ 20.4% ในกลุ่ม PDS (RR 0.29, 95% CI 0.12 ถึง 0.74; ผู้เข้าร่วม = 632 คน; การศึกษา = 2 ฉบับ; I 2 = 70%; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจช่วยลดความเสี่ยงของการที่ต้องตัดลำไส้ออกในขณะที่ทำการผ่าตัด: 13.0% ในกลุ่ม NACT เทียบกับ 26.6% ในกลุ่ม PDS (RR 0.49, 95% CI 0.30 ถึง 0.79; ผู้เข้าร่วม = 1565 คน; การศึกษา = 4 ฉบับ; I2 = 79%; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) NACT ลดอัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัด: 0.6% ในกลุ่ม NACT เทียบกับ 3.6% ในกลุ่ม PDS (RR 0.16, 95% CI 0.06 ถึง 0.46; ผู้เข้าร่วม = 1623 คน; การศึกษา = 5 ฉบับ; I2 = 0%; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง) คุณภาพชีวิต (QoL) ของ European Organisation for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) scale ให้ผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกันและไม่แม่นยำในการศึกษา 3 ฉบับ (MD -0.29, 95% CI -2.77 ถึง 2.20; ผู้เข้าร่วม = 524 คน; การศึกษา = 3 ฉบับ; I2 = 81%; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) แต่หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างยิ่ง และควรตีความด้วยความระมัดระวัง
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานความเชื่อมั่นสูงถึงปานกลางที่มีอยู่ชี้ให้เห็นว่าผลลัพธ์การรอดชีวิตขั้นต้นระหว่าง PDS และ NACT มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย NACT อาจช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงเวลาของการผ่าตัด และลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหลังผ่าตัดและความจำเป็นในการสร้างช่องเปิด ข้อมูลเหล่านี้จะแจ้งให้สตรีและแพทย์ทราบ (ซึ่งเกี่ยวข้องกับทีมสหสาขาวิชาชีพทางนรีเวช) และช่วยให้มีการปรับการรักษาให้เหมาะกับแต่ละบุคคล โดยคำนึงถึงความสามารถในการผ่าตัด อายุ เนื้อเยื่อวิทยา ระยะของโรคและสภาวะของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ยังคงมีข้อมูลจากการศึกษาที่ไม่ได้เผยแพร่และการศึกษาที่กำลังดำเนินการอยู่ที่จะมาเพิ่มเติมในอนาคต
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว Edit โดย ผกากรอง 6 ธันวาคม 2022
