คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
นักวิจัยของ Cochrane ทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับการให้growth hormone เป็นการรักษาเพิ่มเติมแก่สตรีที่ทำเด็กหลอดแก้ว เมื่อเทียบกับการไม่ให้การรักษานี้กับสตรีดังกล่าว
ความเป็นมา
ในระหว่างวงจร IVF สตรีจะต้องได้รับการบำบัดด้วย gonadotrophin เพื่อกระตุ้นรังไข่ให้ผลิตไข่ ในทางทฤษฎี การใช้ growth hormone เป็นการรักษาเพิ่มเติมอาจช่วยเพิ่มการตอบสนองของการรักษาด้วย gonadotrophin เราประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของการใช้ ้ growth hormone เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ใช้ ้ growth hormone ในสตรีที่ทำเด็กหลอดแก้ว 'ผู้ที่ตอบสนองไม่ดี' ในการรักษาเด็กหลอดแก้วมักเป็นสตรีสูงอายุที่มีปริมาณสำรองของรังไข่ต่ำ หรือสตรีที่เคยได้รับการรักษาด้วยวิธี IVF ก่อนหน้านี้โดยมีการเก็บไข่ได้น้อยกว่า 5 ฟอง แม้จะใช้ยากระตุ้นขนาดสูงสุดก็ตาม สตรีที่อายุน้อยกว่าที่รังไข่สำรองที่ดีและการตอบสนองของรังไข่ที่ดี (เก็บไข่ได้มากกว่า 5 ฟอง) หลังจากการกระตุ้นรังไข่ถือเป็นการตอบสนองตามปกติ
ลักษณะของการศึกษา
เราพบ 16 การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ มีสตรี 1352 คน การทดลองประเภทนี้สุ่มกำหนดคนเป็นสองกลุ่ม ในกรณีนี้ กลุ่มหนึ่งได้รับ IVF บวก growth hormone และอีกกลุ่มได้รับ IVF เท่านั้น หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 11 พฤศจิกายน 2020
ผลลัพธ์สำคัญ
ในผู้ตอบสนองตามปกติ ด้วยการใช้ GH แบบเสริม ผลต่ออัตราการเกิดมีชีพมีความไม่แน่นอนมาก หากอัตราการเกิดมีชีพโดยไม่มี growth hormone เป็น 15% โอกาสเกิดมีชีพด้วย growth hormone จะอยู่ระหว่าง 6% ถึง 43% มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปเกี่ยวกับอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก จำนวนสตรีที่เก็บไข่ได้อย่างน้อยหนึ่งฟอง การถ่ายโอนตัวอ่อนได้สำเร็จ และจำนวนไข่ที่เก็บได้ในผู้ตอบสนองปกติ หลักฐานยังไม่แน่นอนมากเกี่ยวกับผลของ growth hormone ต่อหน่วยเฉลี่ยของ gonadotropin ที่ใช้ในผู้ตอบสนองปกติ
หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของgrowth hormone ต่ออัตราการเกิดมีชีพของผู้ตอบสนองไม่ดี โดยอิงจาก 8 การทดลอง หากโอกาสเกิดมีชีพโดยปราศจาก GH เสริมคือ 11% โอกาสเกิดมีชีพด้วย GH จะอยู่ระหว่าง 13% ถึง 25% Growth hormone ส่งผลให้อัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นเล็กน้อยในผู้ที่ตอบสนองไม่ดี จาก 11 การทดลอง 11 ที่มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ ผลการวิจัยชี้ให้เห็นว่า หากอัตราการตั้งครรภ์โดยไม่มี GH เป็น 15% เมื่อใช้ GH อัตราการตั้งครรภ์ในผู้ที่ตอบสนองไม่ดีจะอยู่ระหว่าง 19% ถึง 31% หลักฐานบ่งชี้ว่า GH ส่งผลให้จำนวนสตรีที่มีไข่อย่างน้อยหนึ่งฟองแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย โดยอ้างอิงจาก 2 การทดลองที่มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ หากโอกาสในการเก็บไข่อย่างน้อยหนึ่งฟองในผู้ตอบสนองที่ไม่ดีคือ 81% การใช้่ GH มีโอกาสอยู่ระหว่าง 87% ถึง 99% จำนวนเฉลี่ยของไข่ที่ได้รับจากการใช้ GH สำหรับผู้ตอบสนองที่ไม่ดี มีการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยจาก 12 การทดลองที่มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของ GH ต่อการย้ายตัวอ่อนที่ทำได้ โดยอิงจาก 4 การทดลอง หากโอกาสที่จะบรรลุการย้ายตัวอ่อนสำเร็จคือ 77% โอกาสของ GH จะอยู่ที่ 78% ถึง 94% การใช้ GH ส่งผลให้มีการลดหน่วยเฉลี่ยของ gonadotropins ที่ใช้สำหรับการกระตุ้นในผู้ที่ตอบสนองไม่ดี โดยอิงจาก 8 การทดลอง ที่มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ
ความหลากหลายสูงในการวิเคราะห์สำหรับจำนวนไข่เฉลี่ยที่เก็บได้ และหน่วยเฉลี่ยของ GH ที่ใช้ แสดงให้เห็นถึงผลที่ค่อนข้างแตกต่างกันตามความแตกต่างรวมถึงในโปรโตคอลการทดลอง (ประชากร ปริมาณ GH และวิธีการ) ดังนั้นควรตีความผลลัพธ์เหล่านี้ด้วยความระมัดระวัง
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของโกรทฮอร์โมนต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ตอบสนองปกติหรือไม่ดี เนื่องจาก 6 ใน 16 การทดลองที่รวมอยู่ล้มเหลวในการรายงานผลลัพธ์นี้
คุณภาพของหลักฐาน
หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำถึงต่ำมาก โดยมีข้อจำกัดหลักคือการรายงานวิธีการศึกษาที่ไม่ดี ข้อมูลที่ไม่แม่นยำ และความแตกต่างระหว่างการทดลอง
การใช้ GH เสริมในโปรโตคอลการรักษา IVF มีผลไม่แน่นอน ต่ออัตราการเกิดมีชีพและจำนวนเฉลี่ยของไข่ที่เก็บได้ในผู้ตอบสนองปกติ อย่างไรก็ตาม จำนวนไข่ทีเก็บ่ได้ และอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นเล็กน้อยในผู้ที่ตอบสนองไม่ดี ในขณะที่มีผลไม่แน่นอนต่ออัตราการเกิดมีชีพในกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์จำเป็นต้องตีความด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากการทดลองที่รวบรวมมานั้นมีขนาดเล็กและมีจำนวนน้อย โดยมีอคติและความไม่แม่นยำอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ขนาดยาและวิธีการของ GH ที่ใช้ในการทดลองยังแตกต่างกัน ดังนั้น จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อกำหนดบทบาทของการใช้ GH แบบเสริมใน IVF อย่างเต็มที่
ในความพยายามที่จะปรับปรุงผลลัพธ์ของวัฏจักรการปฏิสนธินอกร่างกาย (IVF) การใช้ growth hormone (GH) ถือเป็นการรักษาเสริมในการกระตุ้นรังไข่ การปรับปรุงผลลัพธ์ของ IVF เป็นสิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับสตรีที่มีภาวะมีบุตรยากที่ถือว่าเป็น 'ผู้ตอบสนองที่ไม่ดี' เราได้เปรียบเทียบผลลัพธ์ของ IVF กับการเสริมด้วย GH กับไม่มีการเสริม ในการใช้เป็นประจำ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่ตอบสนองไม่ดี
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของ growth hormone เป็นตัวเสริมของ IVF เทียบกับ IVF มาตรฐานสำหรับสตรีที่มีภาวะมีบุตรยาก
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้ (ถึงเดือนพฤศจิกายน 2020): Cochrane Gynecology and Fertility (CGF) Group ทะเบียนเฉพาะทาง CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, ฐานข้อมูล Epistemonikos และทะเบียนการทดลอง พร้อมด้วยการตรวจสอบอ้างอิงและติดต่อกับผู้เขียนการศึกษาและผู้เชี่ยวชาญในสาขานี้เพื่อหาการทดลองเพิ่มเติม
เรารวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ของการรักษา GH เสริมใน IVF เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาที่ไม่มียาเสริมสำหรับสตรีที่มีภาวะมีบุตรยาก เราไม่รวมการทดลองที่ใช้การรักษาเสริมเพิ่มเติมกับ GH นอกจากนี้เรายังไม่รวมการทดลองเปรียบเทียบ IVF protocol ที่แตกต่างกัน
เราใช้ขั้นตอนวิธีการมาตรฐานที่แนะนำโดย Cochrane ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินความเสี่ยงของอคติ และคัดลอกข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลลัพท์หลักของการทบทวนวรรณกรรมคืออัตราการเกิดมีชีพ ผลลัพธ์รอง ได้แก่ อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก ไข่ที่เก็บได้ การย้ายตัวอ่อน หน่วยของ gonadotropin ที่ใช้และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก การตั้งครรภ์แฝด กลุ่มอาการกระตุ้นรังไข่มากเกินไป (OHSS) ความผิดปกติแต่กำเนิด อาการบวมน้ำ
เรารวม 16 RCTs (สตรี 1352 คน) 2 RCTs (สตรี 80 คน) ศึกษา GH ที่ใช้เป็นประจำ และ 14 RCTs (สตรี 1272 คน) ศึกษา GH ในกลุ่มผู้ตอบสนองไม่ดี หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำถึงต่ำมาก ข้อจำกัดหลักคือความเสี่ยงของอคติ ความไม่แม่นยำ และความแตกต่าง
การเสริม GH เมื่อเทียบกับไม่มีการเสริม: การใช้เป็นประจำสำหรับการปฏิสนธินอกร่างกาย (IVF)
หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของ GH ต่ออัตราการเกิดมีชีพต่อสตรีที่สุ่มสำหรับการใช้เป็นประจำใน IVF (odds Ratio (OR) 1.32, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.40 ถึง 4.43; I 2 = 0%; 2 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 80 คน หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) หากโอกาสเกิดมีชีพโดยไม่มี GH เสริมคือ 15% โอกาสเกิดมีชีพด้วย GH จะอยู่ระหว่าง 6% ถึง 43%
มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปเกี่ยวกับอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกต่อสตรีที่สุ่ม จำนวนสตรีที่มีไข่อย่างน้อยหนึ่งฟองที่เก็บได้ต่อสตรีที่สุ่ม และการย้ายตัวอ่อนที่ได้รับต่อสตรีที่สุ่ม ข้อมูลที่รายงานไม่เหมาะสมสำหรับการวิเคราะห์
หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของ GH ต่อจำนวนไข่เฉลี่ยที่เก็บได้ในผู้ตอบสนองปกติ (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) -0.02, 95% CI -0.79 ถึง 0.74; I 2 = 0%; 2 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 80 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
หลักฐานมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับผลของ GH ต่อหน่วยเฉลี่ยของ gonadotropin ที่ใช้ในผู้ตอบสนองปกติ (MD 13.57, 95% CI -112.88 ถึง 140.01; I 2 = 0%; 2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 80 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
เราไม่แน่ใจถึงผลของ GH ต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในการตอบสนองปกติ
การเสริม GH เมื่อเทียบกับไม่มีสารเสริม: ใช้ในผู้ที่ตอบสนองไม่ดีสำหรับการปฏิสนธินอกร่างกาย (IVF)
หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของ GH ต่ออัตราการเกิดมีชีพต่อสตรีที่สุ่มตัวอย่างสำหรับผู้ตอบสนองไม่ดี (OR 1.77, 95% CI 1.17 ถึง 2.70; I 2 = 0%; 8 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 737 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หากโอกาสเกิดมีชีพโดยไม่มี GH เสริมคือ 11% โอกาสเกิดมีชีพด้วย GH จะอยู่ระหว่าง 13% ถึง 25% การเสริม GH ส่งผลให้อัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นเล็กน้อยในผู้ที่ตอบสนองไม่ดี (OR 1.85, 95% CI 1.35 ถึง 2.53; I 2 = 15%; 11 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 1033 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ผลการวิจัยชี้ให้เห็นว่า หากอัตราการตั้งครรภ์โดยไม่มี GH เสริมคือ 15% โดย GH อัตราการตั้งครรภ์ในผู้ที่ตอบสนองไม่ดีจะอยู่ระหว่าง 19% ถึง 31% หลักฐานแสดงให้เห็นว่า GH ส่งผลให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในจำนวนสตรีที่มีการเก็บไข่อย่างน้อยหนึ่งฟอง (OR 5.67, 95% CI 1.54 ถึง 20.83; I 2 = 0%; 2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 148 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หากโอกาสในการเก็บไข่อย่างน้อยหนึ่งฟองในการตอบสนองที่ไม่ดีคือ 81% ถ้ามี GH โอกาสอยู่ระหว่าง 87% ถึง 99% จำนวนไข่เฉลี่ยที่เก็บได้เพิ่มขึ้นเล็กน้อยจากการใช้ GH สำหรับผู้ที่ตอบสนองไม่ดี (MD 1.40, 95% CI 1.16 ถึง 1.64; I 2 = 87%; 12 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 1153 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หลักฐานมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมากเกี่ยวกับผลของ GH ต่อการย้ายตัวอ่อนที่สำเร็จ (OR 2.32, 95% CI 1.08 ถึง 4.96; I 2 = 25%; 4 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 214 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หากโอกาสที่จะย้ายตัวอ่อนสำเร็จคือ 77% ถ้ามี GH โอกาสจะอยู่ที่ 78% ถึง 94% การใช้ GH ส่งผลให้มีการลดลงของหน่วยเฉลี่ยของ gonadotropins ที่ใช้สำหรับการกระตุ้นในผู้ตอบสนองไม่ดี (MD -1088.19, 95% CI-1203.20 ถึง -973.18; I 2 = 91%; 8 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 685 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
มีความแตกต่างสูงในการวิเคราะห์สำหรับจำนวนไข่เฉลี่ยที่เก็บได้และหน่วยของ GH ที่ใช้ แสดงให้เห็นถึงผลที่ค่อนข้างแตกต่างกันตามความแตกต่างรวมที่อยู่ในโปรโตคอลของการทดลอง (ประชากร ปริมาณ GH และกำหนดเวลา) ดังนั้นผลลัพธ์เหล่านี้ควรได้รับการตีความด้วยความระมัดระวัง
เราไม่เชื่อมั่นเกี่ยวกับผลกระทบของ GH ต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ที่ตอบสนองไม่ดี เนื่องจาก 6 ใน 14 การทดลองที่รวมอยู่ ไม่สามารถรายงานผลลัพธ์นี้ได้
แปลโดย ศ.นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 มกราคม 2022