Mensagens-chave:
° Corticosteroides fortes, inibidores da janus quinase e tacrolimo 0,1% (todos os medicamentos que suprimem o sistema imunológico) são consistentemente efetivos na redução de sinais e sintomas de eczema.
° Efeitos indesejados, como queimação e ardência, são mais prováveis com tacrolimo, pimecrolimo e crisaborol e menos prováveis com corticosteroides; outros efeitos indesejados, como afinamento da pele, só são prováveis quando corticosteroides fortes são usados a longo prazo.
° Dada a incerteza sobre a efetividade e segurança a longo prazo, outros fatores, como disponibilidade, custo e prioridades, devem ser considerados.
O que queríamos descobrir?
Eczema (dermatite atópica) é uma doença inflamatória comum da pele sem cura. Comparamos vários tratamentos anti-inflamatórios aplicados na pele (tópicos) usados para reduzir os sintomas do eczema. Queríamos encontrar os tratamentos anti-inflamatórios tópicos mais efetivos e seguros para pessoas com eczema.
O que nós fizemos?
Incluímos ensaios clínicos randomizados para pessoas com eczema de todas as idades e gravidades de eczema. Os tratamentos tópicos tiveram que ser usados por pelo menos uma semana e foram comparados com outros tratamentos anti-inflamatórios ou nenhum. Excluímos estudos sobre dermatite de contato ou eczema das mãos, assim como estudos sobre antibióticos, terapias complementares, hidratantes isolados, fototerapia, bandagens úmidas ou tratamentos administrados em forma de comprimido, xarope ou injeção.
Analisamos diferentes tipos de evidências de efetividade: sintomas de eczema relatados por pacientes, sinais de eczema relatados por médicos e efeitos colaterais. Nossa análise seguiu os procedimentos padrão da Cochrane, e utilizamos uma ferramenta chamada CiNEMA para avaliar nossa confiança nas evidências.
O que nós encontramos?
Analisamos 291 estudos envolvendo 45.846 pessoas com eczema de diferentes gravidades. A maioria dos estudos ocorreu em países mais ricos e focou em adultos. Apenas 31 estudos focaram em crianças menores de 12 anos. Eles avaliaram tratamentos como cremes de corticosteroides e inibidores de calcineurina. Os estudos duraram entre sete dias e cinco anos e a maioria foi financiado por empresas que produzem tratamentos anti-inflamatórios para eczema.
Corticosteroides potentes, inibidores da Janus quinase, como ruxolitinibe 1,5%, e tacrolimo 0,1% foram consistentemente efetivos na redução dos sinais e sintomas do eczema. Os inibidores da fosfodiesterase-4, como o crisaborol 2%, estavam entre os menos efetivos. Efeitos colaterais como queimação e ardência foram mais prováveis com tacrolimo, pimecrolimo e crisaborol e menos prováveis com corticosteroides. Não houve evidência de aumento do afinamento da pele com o uso de curto prazo (16 semanas ou menos) de qualquer tratamento, incluindo corticosteroides potentes uma ou duas vezes ao dia. Descobrimos que o uso prolongado (mais de 16 semanas) de corticosteroides pode aumentar o afinamento da pele. O afinamento da pele ocorreu em cerca de 1 em cada 300 pessoas que usaram corticosteroides leves, moderados ou potentes por seis meses a cinco anos.
Nossa certeza na evidência variou entre os diferentes tipos de medidas e tratamentos. Isso dependia de fatores como o tamanho e o número de estudos sobre os diferentes tratamentos, a variação dos resultados entre os estudos e se julgamos que os resultados foram relatados de forma justa.
Quais são as limitações das evidências?
Não havia informações suficientes sobre a efetividade e segurança a longo prazo dos tratamentos anti-inflamatórios tópicos. Esta revisão deve ser vista como um guia sobre a variedade de tratamentos que são mais efetivos e seguros para o controle de curto prazo da maioria das pessoas com eczema. A disponibilidade do produto, o custo e as prioridades individuais variam, portanto, não há um único tratamento que seja o melhor para todos.
Até que ponto estas evidências estão atualizadas?
As evidências estão atualizadas até junho de 2023.
Ler o resumo científico
Eczema (dermatite atópica) é a doença de pele mais grave do mundo e atualmente não pode ser prevenida ou curada. Tratamentos anti-inflamatórios tópicos são usados para controlar os sintomas do eczema, mas há incerteza sobre a efetividade e segurança relativas de diferentes tratamentos anti-inflamatórios tópicos.
Objetivos
Comparar e classificar a eficácia e a segurança de tratamentos anti-inflamatórios tópicos para pessoas com eczema usando uma metanálise em rede.
Métodos de busca
Fizemos buscas na Cochrane Skin Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase e registros de estudo em 29 de junho de 2023 e verificamos as listas de referências dos estudos incluídos.
Critério de seleção
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) intraparticipantes ou entre participantes em pessoas de qualquer idade com eczema de qualquer gravidade, mas excluímos estudos em casos de eczema clinicamente infectado, eczema seborreico, eczema de contato ou eczema de mão. Incluímos tratamentos anti-inflamatórios tópicos usados por pelo menos uma semana, em comparação com outro tratamento anti-inflamatório, nenhum tratamento ou veículo/placebo. Veículo é um "sistema transportador" para uma substância farmacêutica ativa, que também pode ser usado sozinho como emoliente para pele seca. Excluímos estudos de antibióticos tópicos usados isoladamente, terapias complementares, emolientes usados isoladamente, fototerapia, bandagens úmidas e tratamentos sistêmicos.
Coleta dos dados e análises
Utilizamos as recomendações metodológicas da Cochrane. Os desfechos primários foram os sintomas de eczema relatados pelo paciente, os sinais de eczema relatados pelo médico e a avaliação global do investigador. Os desfechos secundários foram qualidade de vida relacionada com a saúde, controle a longo prazo do eczema, saída do tratamento/estudo e efeitos adversos locais (reações no local da aplicação, alterações de pigmentação e afinamento/atrofia da pele foram identificados como preocupações importantes por meio do envolvimento do paciente e do público). Usamos o CINeMA para quantificar nossa confiança nas evidência para cada desfecho.
Principais resultados
Incluímos 291 estudos envolvendo 45.846 participantes com todo o espectro de gravidade do eczema, conduzidos principalmente em países de alta renda em contextos de atenção secundária em saúde. A maioria dos estudos incluiu adultos, com apenas 31 estudos limitados a crianças com idade < 12 anos. Os estudos geralmente incluíam participantes do sexo masculino e feminino, de vários grupos étnicos, mas predominantemente populações brancas. A maioria dos estudos foi financiada pela indústria (68%) ou não relatou suas fontes/detalhes de financiamento. A duração do tratamento e a participação no estudo foram em média de 21 e 28 dias (variando de 7 dias a 5 anos), respectivamente. As intervenções utilizadas foram corticosteroides tópicos (TCS) (172), inibidores tópicos da calcineurina (TCI) (134), inibidores da fosfodiesterase-4 (PDE-4) (55), inibidores da janus quinase (JAK) (30), ativadores do receptor de hidrocarboneto arila (10) ou outros agentes tópicos (21). Os comparadores incluíram veículos (170) ou outros tratamentos anti-inflamatórios. O risco de viés foi alto em 242 dos 272 (89,0%) estudos que contribuíram para as análises de dados, sendo mais comum devido a preocupações com relato seletivo. A metanálise em rede (MAR) só foi possível para desfechos de curto prazo.
Sintomas relatados pelo paciente
A MAR de 40 estudos (6.482 participantes) relatando sintomas referidos pelo paciente como um desfecho binário classificou o tacrolimo em 0,1% (OR 6,27, IC 95% 1,19 a 32,98), os corticosteroides tópicos potentes (OR 5,99, IC 95% 2,83 a 12,69) e o ruxolitinibe em 1,5% (OR 5,64, IC 95% 1,26 a 25,25) como os mais efetivos, todos com baixa certeza da evidência. Corticosteroides tópicos leves, roflumilaste 0,15% e crisaborole 2% foram os menos efetivos. A análise de sensibilidade por classe mostrou que corticosteroides tópicos potentes/muito potentes tiveram efetividade semelhante aos inibidores de calcineurina tópicos potentes e foram mais efetivos do que os inibidores de calcineurina tópicos leves e os inibidores da fosfodiesterase-4.
A MAR de 29 estudos (3839 participantes) que relataram sintomas referidos pelo paciente como um desfecho contínuo classificou os corticosteroides tópicos muito potentes (Diferença Média Padrão (DMP) -1,99, IC 95% -3,25 a -0,73; baixa certeza da evidência) e o tacrolimo 0,03% (DMP -1,57, IC 95% -2,42 a -0,72; moderada certeza da evidência) como os mais eficazes. Informações diretas para tacrolimo 0,03% foram baseadas em um estudo com 60 participantes com alto risco de viés. Roflumilaste 0,15%, delgocitinibe 0,25% ou 0,5% e tapinarof 1% foram os menos efetivos. A análise de sensibilidade por classe mostrou que os corticosteroides tópicos potente/muito potentes tiveram efetividade semelhante aos inibidores de calcineurina potentes e aos inibidores da janus quinase, enquanto os corticosteroides tópicos leves/moderados foram menos efetivos do que os inibidores de calcineurina leves.
Outros 50 estudos (9636 participantes) relataram sintomas referidos pelo paciente como um desfecho contínuo, mas não puderam ser incluídos na MAR.
Sinais relatados pelo clínico
A MAR de 32 estudos (4121 participantes) relatou sinais clínicos como um desfecho binário e classificou os corticosteroides tópicos potentes (OR 8,15, IC 95% 4,99, 13,57), tacrolimo 0,1% (OR 8,06, IC 95% 3,30, 19,67), ruxolitinibe 1,5% (OR 7,72, IC 95% 4,92, 12,10) e delgocitinibe 0,5% (OR 7,61, IC 95% 3,72, 15,58) como mais efetivos, todos com moderada certeza da evidência. Corticosteroides tópicos leves, roflumilaste 0,15%, crisaborole 2% e tapinarofe 1% foram os menos efetivos. A análise de sensibilidade por classe encontrou que corticosteroides tópicos potentes/muito potentes foram mais efetivos do que inibidores de calcineurina potentes, inibidores de calcineurina leves, inibidores da janus quinase e inibidores da fosfodiesterase-4; além disso, corticosteroides tópicos leves e inibidores da fosfodiesterase-4 tiveram efetividade semelhante.
A MAR de 49 estudos (5261 participantes) que relataram sinais clínicos como um desfecho contínuo e classificou o tacrolimo 0,03% (DMP -2,69, IC 95% -3,36, -2,02) e os corticosteroides tópicos muito potentes (DMP -1,87, IC 95% -2,69, -1,05) como os mais efetivos, ambos com moderada certeza da evidência; roflumilaste 0,15%, difamilaste 0,3% e tapinarof 1% foram classificados como os menos efetivos. As informações diretas para tacrolimo 0,03% foram baseadas em um estudo com 60 participantes e alto risco de viés. Para algumas análises de sensibilidade, corticosteroides tópicos potentes, tacrolimo 0,1%, ruxolitinibe 1,5%, delgocitinibe 0,5% e delgocitinibe 0,25% se tornaram alguns dos tratamentos mais efetivos. A análise por classe encontrou que corticosteroides tópicos potentes/muito potentes tiveram efetividade semelhante aos inibidores de calcineurina potentes e inibidores da janus quinase, enquanto corticosteroides tópicos moderados/leve foram mais efetivos do que inibidores de calcineurina leves.
Outros 100 estudos (22.814 participantes) relataram sinais clínicos como um desfecho contínuo , mas não puderam ser incluídos na MAR.
Avaliação Global do Investigador
A MAR de 140 estudos (23.383 participantes) relatou a avaliação global do investigador como um desfecho binário e classificou ruxolitinibe 1,5% (OR 9,34, IC 95% 4,8, 18,18), delgocitinibe 0,5% (OR 10,08, IC 95% 2,65, 38,37), delgocitinibe 0,25% (OR 6,87, IC 95% 1,79, 26,33), corticosteroides tópicos muito potentes (OR 8,34, IC 95% 4,73, 14,67), corticosteroides tópicos potentes (OR 5,00, IC 95% 3,80, 6,58) e tacrolimo 0,1% (OR 5,06, IC 95% 3,59, 7,13) como mais efetivos, todos com moderada certeza da evidência. Corticosteroides tópicos leves, crisaborole 2%, pimecrolimo 1%, roflumilaste 0,15%, difamilaste 0,3% e 1% e tacrolimo 0,03% foram os menos efetivos. Em uma análise de sensibilidade com informações de baixo risco de viés (12 estudos, 1639 participantes), os corticosteroides tópicos potentes, delgocitinibe 0,5% e delgocitinibe 0,25% foram os mais efetivos, enquanto pimecrolimo 1%, roflumilaste 0,15%, difamilaste 1% e difamilaste 0,3% foram os menos efetivos. A análise de sensibilidade por classe mostrou que os corticosteroides tópicos potentes/muito potentes tiveram efetividade semelhante aos inibidores potentes da calcineurina e da janus quinase, e foram mais efetivos do que os inibidores da fosfodiesterase-4; os corticosteroides tópicos leves/moderados foram menos efetivos do que os inibidores tópicos da calcineurina potentes e tiveram efetividade semelhante aos inibidores tópicos da calcineurina leves.
desfechos de longo prazo, ao longo de 6 a 12 meses, mostraram um possível aumento na efetividade do pimecrolimo 1% em comparação ao veículo (4 estudos, 2218 participantes) em uma meta-análise pareada, além de maior sucesso no tratamento com corticosteroides tópicos leves/moderados em relação ao pimecrolimo 1% (com base em 1 estudo com 2045 participantes).
Efeitos adversos locais
A MAR de 83 estudos (18.992 participantes, 2.424 eventos) que relataram reações no local da aplicação classificou o tacrolimo 0,1% (OR 2,2, IC 95% 1,53-3,17; moderada certeza da evidência), crisaborol 2% (OR 2,12, IC 95% 1,18-3,81; alta certeza da evidência), tacrolimo 0,03% (OR 1,51, IC 95% 1,10-2,09; baixa certeza da evidência) e pimecrolimo 1% (OR 1,44, IC 95% 1,01-2,04; baixa certeza da evidência) como os mais propensos a causar reações no local de aplicação. Corticosteroides tópicos muito potentes, potentes, moderados e leves foram os menos propensos a causar reações no local.
A MAR de oito estudos (1786 participantes, 3 eventos) que relataram alterações de pigmentação não encontrou evidências de aumento dessas alterações de pigmentação com corticosteroides tópicos e crisaborol 2%, com baixa certeza da evidência para corticosteroides tópicos leves, moderados ou potentes e moderada certeza da evidência para crisaborol 2%.
A MAR de 25 estudos (3691 participantes, 36 eventos) relatando afinamento da pele não encontrou evidências de aumento desse efeito com o uso de curto prazo (mediana de 3 semanas, intervalo de 1 a 16 semanas) de corticosteroides tópicos leves (OR 0,72, IC 95% 0,12, 4,31), corticosteroides tópicos moderados (OR 0,91, IC 95% 0,16, 5,33), corticosteroides tópicos potentes (OR 0,96, IC 95% 0,21, 4,43) ou corticosteroides tópicos muito potentes (OR 0,88, IC 95% 0,31, 2,49), todos com baixa certeza da evidência. desfechos de longo prazo, ao longo de 6 a 60 meses, mostraram aumento do afinamento da pele com corticosteroides tópicos leves a potentes em comparação com inibidores tópicos da calcineurina (3 ensaios, 4.069 participantes, 6 eventos com corticosteroides tópicos).
Conclusão dos autores
Corticosteroides tópicos potentes, inibidores da janus quinase e tacrolimo 0,1% foram consistentemente classificados como alguns dos tratamentos anti-inflamatórios tópicos mais efetivos para eczema e os inibidores da fosfodiesterase-4 como alguns dos menos efetivos. Corticosteroides tópicos leves e tapinarof 1% foram classificados entre os tratamentos menos efetivos em três das cinco redes de eficácia. O inibidores tópicos da calcineurina e o crisaborol 2% foram classificados como os mais propensos a causar reações locais no local da aplicação e os corticosteroides tópicos como os menos propensos. Não encontramos evidências de aumento do afinamento da pele com corticosteroides tópicos a curto prazo, mas sim um aumento com corticosteroides tópicos de uso prolongado.
Tradução da Cochrane Brasil (Obadias Machava, Nitza Muniz e Mayara Rodrigues). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com
