Wstęp

W krajach zachodnich kamica pęcherzyka żółciowego występuje u około 10–15% dorosłej populacji. Każdego roku u 1–4% tych osób pojawiają się objawy choroby. Chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) jest podstawową metodą leczenia objawowej kamicy żółciowej. W samych Stanach Zjednoczonych corocznie wykonuje się ponad pół miliona cholecystektomii. Cholecystektomia laparoskopowa (usunięcie pęcherzyka żółciowego przez małą dziurkę, tzw. port) jest obecnie preferowaną metodą operacji. Cholecystektomia laparoskopowa jest wprawdzie uważana za metodę mniej bolesną niż klasyczna (tzw. otwarta) operacja, ale mimo to ból pooperacyjny jest jednym z głównych powodów opóźnionego wypisu ze szpitala po laparoskopowej cholecystektomii. Obie operacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (po uśpieniu pacjenta). Podanie do jamy brzusznej leków miejscowo znieczulających (działających tylko na część ciała, podobnie jak się to robi np. w stomatologi,i może być skutecznym sposobem na zmniejszenie bólu po cholecystektomii laparoskopowej. Nie są jednak znane korzyści i ewentualne szkody wynikające z podawania do jamy brzusznej środków miejscowo znieczulających. Aby odpowiedzieć na to pytanie dokonaliśmy przeglądu literatury medycznej. Korzyści z takiego postępowania ocenialiśmy na podstawie badań klinicznych z randomizacją (losowym wyborem metody postępowania), a szkody na podstawie innych badań porównawczych. Badania z randomizacją, jeśli zostały prawidłowo przeprowadzone, najdokładniej wskazują najlepsze sposoby leczenia. Przeszukiwania piśmiennictwa oraz ekstrakcji danych ze znalezionych badań dokonywało dwóch autorów przeglądu, aby zminimalizować możliwość popełnienia błędów.

Charakterystyka badań

Zidentyfikowano łącznie 58 badań klinicznych. Dane uwzględnione w tym przeglądzie pochodzą z 48 badań z randomizacją, w których uczestniczyło 2849 pacjentów poddanych cholecystektomii laparoskopowej. Większość uczestników badań stanowili pacjenci obciążeni małym ryzykiem operacyjnym, poddawani planowej cholecystektomii laparoskopowej. Przydział pacjenta do jednej z grup (ze znieczuleniem miejscowym lub bez) odbywał się losowo, podobnie jak w przypadku rzutu monetą; dzięki temu powstają grupy możliwie najbardziej podobne.

Główne wyniki

Nie odnotowano zgonów w ośmiu badaniach klinicznych, które zawierały taką informację (446 pacjentów w obydwu badanych grupach). W badanych grupach odnotowano bardzo niewiele lub brak poważnych powikłań. Nie stwierdzono żadnych powikłań związanych z podaniem znieczulenia miejscowego do jamy brzusznej u prawie 1000 pacjentów uczestniczących w tych badaniach, w których planowano rejestrować takie powikłania. W żadnym z badań nie mierzono jakości życia, czasu potrzebnego na powrót do normalnej aktywności ani czasu potrzebnego na powrót do pracy. Oszacowanie różnicy w długości hospitalizacji pomiędzy dwoma grupami było nieprecyzyjne. Nasilenie bólu (mierzone za pomocą wzrokowej skali analogowej [wizualna skala oceny bólu od 0 do 10] 4–8 godzin i 9–24 godzin po zabiegu) było niższe u pacjentów, którzy otrzymali znieczulenie miejscowe do jamy brzusznej niż w grupie kontrolnej.

Jakość danych naukowych

Większość badań prezentuje wysokie ryzyko błędu systematycznego. Oznacza to, że z powodu sposobu przeprowadzenia badań istnieje możliwość wyciągnięcia błędnych wniosków — przecenienia korzyści lub niedoszacowania szkodliwości jednej z badanych metod w porównaniu z drugą. Ogólnie, jakość danych była bardzo niska.

Wnioski

Liczba działań niepożądanych w badaniach oceniających podanie miejscowych leków znieczulających do jamy brzusznej była mała (bardzo niska jakość danych). Stwierdzono, że istnieją dane o bardzo niskiej jakości wskazujące, że podanie leku miejscowo znieczulającego zmniejsza ból u pacjentów z małym ryzykiem operacyjnym, poddanych planowej cholecystektomii laparoskopowej. Znaczenie kliniczne tak niewielkiego zmniejszenia bólu prawdopodobnie jest jednak małe.

Kierunki przyszłych badań

Konieczne są dalsze badania. Badania powinny obejmować efekty takie jak: jakość życia, czas potrzebny na powrót do normalnej aktywności oraz czas potrzebny na powrót do pracy, które są ważne dla pacjentów poddających się cholecystektomii laparoskopowej i dla osób, które zapewniają środki na leczenie.