주요 메시지
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절단값을 25 kPa로 적용한 진동 제어 일시 탄성측정법을 이용한 간 경직도 측정은 기존 진료지침에서 제시한 것처럼 임상적으로 의미 있는 문맥고혈압(CSPH)을 진단하는 데 도움이 될 수 있다.
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현재 이용 가능한 연구들은 연구 방법에 문제가 있어 결과의 신뢰도가 낮다.
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문맥고혈압 평가에 탄성영상 기법을 일상적으로 사용하기 위해서는 더 높은 질의 연구가 필요하다.
임상적으로 의미 있는 문맥고혈압(CSPH)의 진단을 개선하는 것이 왜 중요한가?
문맥고혈압은 간의 혈관 내 압력이 높아진 상태로, 만성 간질환이 있는 사람에게 흔히 나타난다. 이 상태는 복수(복부에 체액이 차는 것), 황달(피부가 노랗게 변하는 것), 신부전, 의식 혼란, 식도정맥에서 발생하는 위험한 출혈과 같은 심각한 합병증을 일으킬 수 있다. 치료를 시작하고 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 조기에 진단하는 것이 중요하다. 현재 가장 신뢰할 수 있는 표준검사인 간정맥압차(HVPG)는 정맥에 관을 삽입해야 하는 침습적인 검사이며, 비용이 많이 들고 널리 이용하기 어렵다. 따라서 간이나 비장의 단단한 정도를 측정할 수 있는 영상검사인 탄성영상과 같은 비침습적 검사를 이용하여 문맥압을 간접적으로 평가할 필요가 있다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
만성 간질환 환자에서 다양한 탄성영상 기법과 이들의 조합이 CSPH를 얼마나 정확하게 진단하는지 알아보고자 했다.
무엇을 하였는가?
다양한 절단값(기준값)에서 이러한 검사들이 CSPH를 얼마나 잘 진단하는지 알아보기 위해, 진동 제어 일시 탄성측정법과 같은 전용 장비 또는 점 전단파 탄성영상, 2차원 전단파 탄성영상, 자기공명 탄성영상과 같은 초음파 및 자기공명 장비를 이용하여 간 또는 비장의 경직도를 측정한 다양한 탄성영상 기법에 관한 연구를 검색하였다.
주요 결과
총 47편의 연구(참여자 7817명)를 포함하였다. 평균적으로 연구 참여자 100명 가운데 약 63명이 CSPH를 가지고 있었다. 가장 많이 연구된 검사는 진동 제어 일시 탄성측정법을 이용한 간 경직도 측정이었다. 다른 탄성영상 기법이나 검사 조합을 평가한 연구는 부족하였다. 비장 경직도를 평가한 연구도 많지 않았다.
진동 제어 일시 탄성측정법을 이용한 간 경직도 측정
참여자 3818명을 포함한 27편의 연구를 분석하였다 이들 연구에서는 간 경직도 측정 결과를 CSPH가 있는 것으로 판단하기 위한 절단값을 서로 다르게 사용하였다.
이 검사가 CSPH 환자 100명 중 약 90명을 찾아낼 수 있도록 사용할 경우, 실제로 CSPH가 없는 사람 100명 가운데 약 76명을 올바르게 CSPH가 없는 것으로 판별할 수 있다.
반대로 CSPH가 없는 사람 100명 중 약 90명을 정확하게 배제하도록 사용할 경우에는, 실제로 CSPH가 있는 사람 100명 가운데 약 73명을 올바르게 찾아낼 수 있다.
간 경직도의 절단값을 25 kPa로 적용한 경우(참여자 1553명을 포함한 9편의 연구), 이 검사는 CSPH가 있는 사람 100명 가운데 약 62명을 올바르게 진단하였다. 하지만 CSPH가 없는 사람 100명 가운데 약 94명은 올바르게 CSPH가 없는 것으로 판별하였다.
절단값을 25 kPa로 적용한 진동 제어 일시 탄성측정법을 이용한 간 경직도 측정은 CSPH를 진단하는 데 도움이 될 수 있지만, 전체 연구의 질이 낮아 이러한 결과를 충분히 신뢰하기는 어렵다. 문맥고혈압 평가를 위해 탄성영상을 권고하기 전에 더 높은 질의 연구가 필요하다.
근거의 한계는 무엇인가?
대부분의 연구에는 연구 대상자를 선정한 방법과 절단값을 정한 방법 등에 한계가 있었다. 47편의 연구 가운데 주요한 문제가 없다고 평가된 연구는 2편뿐이었다. 따라서 결과의 정확성을 신뢰하기 어렵다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
이 근거는 2024년 4월 8일까지의 연구를 반영하였다.
Read the full abstract
만성 간질환(chronic liver disease, CLD)에서 임상적으로 의미 있는 문맥고혈압(clinically significant portal hypertension, CSPH)은 대상부전의 주요 원인이며, 중증 문맥고혈압(severe portal hypertension, SPH)은 식도 출혈과 같은 중증 합병증을 초래한다. 적절한 시기에 치료를 시작하기 위해서는 조기 진단이 필수적이다. 현재 문맥압 평가의 표준참조기준은 간정맥압차(hepatic venous pressure gradient, HVPG)이지만, 이는 침습적이고 비용이 많이 들며 이용 가능성이 제한적인 검사이다. 문맥압을 추정하고(예: 간 및 비장 경직도 측정) 치료를 안내하기 위해 비침습적 대안의 필요성이 점차 커지고 있다. 그러나 진동 제어 일시 탄성측정법(vibration-controlled transient elastography, VCTE), 점 전단파 탄성영상(point shear wave elastography, pSWE), 2차원 전단파 탄성영상(two-dimensional shear wave elastography, 2D-SWE), 자기공명 탄성영상(magnetic resonance elastography, MRE)의 진단 정확도는 아직 알려져 있지 않다.
목적
주요 목적: 만성 간질환 성인에서 임상적으로 의미 있는 문맥고혈압을 진단하기 위해 모든 탄성영상 기법(VCTE, pSWE, 2D-SWE 또는 MRE)으로 측정한 간 경직도 측정(liver stiffness measurement, LSM), 비장 경직도 측정(spleen stiffness measurement, SSM), 그리고 이들의 조합의 진단 정확도를 평가하고, 각 검사 간 진단 정확도를 비교하는 것이다. 검사 조합은 검사 중 하나 이상이 양성이면 양성으로 간주하였다.
이차 목적: 만성 간질환 성인에서 중증 문맥고혈압을 진단하기 위해 모든 탄성영상 기법(VCTE, pSWE, 2D-SWE 또는 MRE)으로 측정한 LSM, SSM, 그리고 이들의 조합의 진단 정확도를 평가하고, 결과의 이질성 원인을 조사하는 것이다.
검색 전략
2024년 4월 8일까지 Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Hepato-Biliary Group Diagnostic Test of Accuracy Studies Register, CENTRAL, MEDLINE ALL Ovid, Embase Ovid, LILACS, Science Citation Index–Expanded(Web of Science), Conference Proceedings Citation Index–Science(Web of Science)를 검색하였다. 언어와 문헌 유형에는 제한을 두지 않았다.
선정 기준
만성 간질환 성인에서 CSPH 및 SPH 진단을 위해 서로 다른 탄성영상 기법(VCTE, pSWE, 2D-SWE 또는 MRE)으로 측정한 LSM과 SSM을 단독 또는 조합하여 평가한 진단 정확도 연구를 포함하였다. HVPG 측정을 표준참조기준으로 사용한 단면연구만 포함하였다.
자료 수집 및 분석
두 명의 검토 저자가 독립적으로 연구를 선별하고, 자료를 추출했으며, QUADAS-C 도구를 사용하여 비뚤림 위험과 적용 가능성에 대한 우려를 평가하였다. 절단값이 서로 다른 경우에는 계층적 요약 수신자조작특성(hierarchical summary receiver operating characteristic, HSROC) 모형을 사용하여 자료(민감도와 특이도)를 메타분석하고 요약 ROC(SROC) 곡선을 추정하였다. 공통 절단값을 사용한 경우에는 이변량 모형을 사용하였다. 정확도 추정치의 불확실성은 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)으로 제시하였다.
주요 결과
총 47편의 연구(참여자 7817명)를 포함하였다. 가장 많이 평가된 지표검사는 CSPH 진단을 위한 VCTE 기반 LSM이었다(27편의 연구, 참여자 3818명).
모든 영역에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가된 연구는 2편뿐이었다. 대부분의 연구는 사전에 정의된 절단값이 없었기 때문에 지표검사 영역에서 비뚤림 위험이 높았으며, 대상자 선정에 대해서도 적용 가능성에 대한 우려가 높았다. 전체적으로 근거의 확신도는 매우 낮았다.
연구 간 절단값이 서로 달랐기 때문에 HSROC 모형을 사용하여 요약 추정치를 산출하였다. CSPH 진단에 대한 주요 결과는 다음과 같다.
VCTE 기반 LSM(27편의 연구, 참여자 3818명)
특이도를 90%로 고정했을 때 민감도는 72.6%(95% 신뢰구간(CI) 60.0%~82.5%)였다. 민감도를 90%로 고정했을 때 특이도는 75.9%(95% CI 63.5%~85.1%)였다.
VCTE 기반 SSM(6편의 연구, 참여자 391명)
특이도를 90%로 고정했을 때 민감도는 72.9%(95% CI 27.1%~95.1%)였다. 민감도를 90%로 고정했을 때 특이도는 80.6%(95% CI 64.1%~90.7%)였다
pSWE 기반 SSM(4편의 연구, 참여자 248명)
특이도를 90%로 고정했을 때 민감도는 84.1%(95% CI 8.4%~99.7%)였다. 민감도를 90%로 고정했을 때 특이도는 86.1%(95% CI 40.4%~98.3%)였다.
2D-SWE 기반 LSM(10편의 연구, 참여자 767명)
특이도를 90%로 고정했을 때 민감도는 73.5%(95% CI 52.6%~87.4%)였다. 민감도를 80%로 고정했을 때 특이도는 83.4%(95% CI 68.2%~92.2%)였으며(민감도 90%에서의 추정은 불가능하였다).
2D-SWE 기반 SSM(6편의 연구, 참여자 353명)
특이도를 90%로 고정했을 때 민감도는 80.0%(95% CI 59.8%~91.5%)였다. 민감도를 고정한 추정은 불가능하였다.
자료가 충분하지 않아 pSWE 기반 LSM과 MRE 기반 LSM 및 SSM에 대해서는 HSROC 분석을 수행할 수 없었다.
25 kPa 절단값을 사용한 VCTE 기반 LSM(9편의 연구, 참여자 1553명)에서 민감도는 62.3%(95% CI 53.0%~70.7%), 특이도는 94.1%(95% CI 87.2%~97.3%)였다. 이질성을 탐색한 결과 유병률 효과를 확인하였으며, 상대 특이도는 0.90(95% CI 0.83~0.97)이었다. 그 밖의 요인은 평가할 수 없었다.
이차 목적이었던 SPH 진단에서는 VCTE 기반 LSM이 가장 많이 평가된 검사였다(8편의 연구, 참여자 637명). 특이도를 90%로 고정했을 때 민감도는 67.2%(95% CI 48.8%~81.4%)였으며, 민감도를 90%로 고정했을 때의 특이도는 HSROC 모형으로 계산할 수 없었다.
각 지표검사에 포함된 참여자 수가 일치하지 않았기 때문에 두 지표검사 간 직접 비교는 불가능하였다. 연구마다 보고된 절단값이 서로 달랐기 때문에 SROC 곡선을 이용한 간접 비교만 수행하였다. 따라서 검사 기법 간 비교나 조합에서는 신뢰할 만한 결과를 도출하지 못하였다.
연구진 결론
간 및 비장 경직도 측정은 CSPH를 진단하기 위한 HVPG의 비침습적 대안이 될 수 있다. 그러나 근거의 확신도가 매우 낮고 신뢰할 만한 비교를 수행하기 위한 자료가 충분하지 않아 각 기법의 정확도는 여전히 확실하지 않다. 민감도와 특이도가 모두 90% 이상인 검사는 없었으며, 따라서 CSPH를 확실하게 배제하거나 확진하는 데에는 활용이 제한적이다.
가장 많이 연구된 방법인 VCTE 기반 LSM에서는 다양한 절단값을 사용한 연구들을 바탕으로 HSROC 모형을 적용한 결과, 특이도를 90%로 고정했을 때 민감도는 72.6%(95% CI 60.0%~82.5%)였다.
사전에 정의된 25 kPa 절단값을 사용한 9편의 연구(참여자 1553명) 하위군에서는 CSPH 환자의 38%를 놓치게 되며, CSPH가 없는 대상자의 6%는 잘못 양성으로 분류될 것이다.
근거의 확신도는 매우 낮았으며, 이는 주로 높은 비뚤림 위험, 이질성 및 비정밀성 때문이었다.
사전에 정의된 절단값, 표준화된 방법론 및 향상된 보고를 적용한 높은 질의 연구가 필요하다. 향후 연구에서는 주요 하위 집단(예: 보상성 만성 간질환, 특정 병인)을 대상으로 하고, 진단 정확도와 임상적 유용성을 높이기 위해 비침습적 검사법의 조합을 평가해야 한다.
자금 제공
내부 또는 외부 연구비 지원은 없었다.
등록
https://doi.org/10.1002/14651858.CD015415
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.
이 코크란 리뷰는 원래 영어로 작성되었다. 번역의 정확성은 번역을 수행한 팀의 책임이다. 이 번역은 세심하게 작성되었으며, 품질 관리를 보장하기 위해 표준 절차를 따른다. 그러나 번역본과 원문이 불일치하거나 번역이 부정확하거나 부적절한 경우에는 영어 원문이 우선한다.
