Mensajes clave
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La medición de la rigidez hepática por elastografía de transición por vibración controlada con un valor de corte de 25 kPa podría detectar hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS) como se indicó anteriormente en las guías.
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La fiabilidad de los resultados es baja debido a problemas con los métodos de los estudios actualmente disponibles.
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Se necesitan más estudios de calidad alta antes de poder utilizar las técnicas de elastografía de forma sistemática para evaluar la hipertensión portal.
¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico de la hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS)?
La hipertensión portal es la presión arterial elevada en las venas del hígado, que a menudo se observa en personas con hepatopatía crónica. Esta afección puede dar lugar a complicaciones graves como acumulación de líquido en el abdomen (ascitis), coloración amarillenta de la piel (ictericia), insuficiencia renal, confusión y hemorragia peligrosa de las venas del esófago. El diagnóstico precoz es importante para comenzar el tratamiento y prevenir estas complicaciones. La prueba fiable estándar, denominada gradiente de presión venosa hepática, es invasiva (implica la inserción de un tubo en una vena), costosa y no está ampliamente disponible. Por lo tanto, para evaluar indirectamente la presión portal, necesitamos pruebas no invasivas, como la elastografía, un tipo de prueba de diagnóstico por la imagen que puede medir la rigidez del hígado o el bazo.
¿Qué queríamos averiguar?
Queríamos saber cuán precisas son las diferentes técnicas de elastografía y sus combinaciones para diagnosticar la HPCS en personas con hepatopatía crónica.
¿Qué hicimos?
Buscamos estudios de diversas técnicas de elastografía que midieran la rigidez hepática o del bazo, mediante máquinas especializadas como la elastografía de transición por vibración controlada, o máquinas estándar de ultrasonido y resonancia magnética como la elastografía por ondas de corte puntual, la elastografía por ondas de corte bidimensional y la elastografía por resonancia magnética, para determinar cuán bien estas pruebas pueden detectar la HPCS en diferentes umbrales (valores de corte).
Resultados principales
Incluimos 47 estudios con un total de 7817 participantes. Como promedio, cerca de 63 de cada 100 personas de estos estudios tenían HPCS. La prueba más estudiada fue la medición de la rigidez hepática mediante elastografía de transición por vibración controlada. Faltaron estudios que analizaran otras técnicas de elastografía o combinaciones de pruebas. También hubo pocos estudios sobre la rigidez del bazo.
Medición de la rigidez hepática mediante elastografía de transición por vibración controlada
Analizamos 27 estudios con 3818 personas. Estos estudios utilizaron diferentes umbrales para decidir cuándo los resultados de la medición de la rigidez hepática indican la presencia de HPCS.
Cuando la prueba se utiliza para detectar a casi todas las personas que tienen HPCS (90 de cada 100 personas), también podría indicar correctamente que 76 de cada 100 personas en realidad no presentan HPCS.
Por otro lado, si la prueba se utiliza de manera que se eviten resultados falsos en las personas que no presentan HPCS (descartando correctamente 90 de cada 100 sin la enfermedad), encontrará correctamente HPCS en aproximadamente 73 de cada 100 personas que la presentan realmente.
Con el uso de un umbral de 25 kPa para la rigidez hepática (según 9 estudios con 1553 participantes), la prueba identificó correctamente a 62 de cada 100 personas que presentaban HPCS. Sin embargo, también descartó correctamente la HPCS en casi todas las personas (94 de cada 100) que no presentaban la afección.
Aunque la medición de la rigidez hepática mediante elastografía de transición por vibración controlada con un umbral de 25 kPa podría detectar la HPCS, la baja calidad general de los estudios hace que estos resultados no sean muy fiables. Se necesitan más estudios de investigación de calidad alta antes de poder recomendar la elastografía para evaluar la hipertensión portal.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La mayoría de los estudios tuvieron limitaciones, como problemas con la forma en que se seleccionaron las personas para su inclusión en el estudio y cómo se definieron los umbrales. Consideramos que solo 2 de los 47 estudios no presentaron un riesgo de sesgo dudoso. Esto disminuye la confianza en la exactitud de los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 8 de abril de 2024.
Leer el resumen científico
La hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS) en la hepatopatía crónica (HC) es un factor clave de descompensación, y la hipertensión portal grave (HPG) provoca complicaciones importantes como la hemorragia esofágica. La detección temprana es esencial para el tratamiento oportuno. El valor de referencia (gold standard) actual para evaluar la presión portal es el gradiente de presión venosa hepática (GPVH), un procedimiento invasivo y costoso con disponibilidad limitada. Cada vez se necesitan más alternativas no invasivas para calcular la presión portal (p. ej., mediante la medición de la rigidez hepática y del bazo) y guiar el tratamiento. Sin embargo, aún se desconoce la exactitud diagnóstica de la elastografía de transición de vibración controlada (VCTE por sus siglas en inglés), la elastografía por ondas de corte puntuales (pSWE por sus siglas en inglés), la elastografía por ondas de corte bidimensional (2D-SWE por sus siglas en inglés) y la elastografía por resonancia magnética (ERM).
Objetivos
Objetivos principales: evaluar la exactitud diagnóstica de la medición de la rigidez hepática (MRH) y la medición de la rigidez del bazo (MRB), así como en combinación, medidas con cualquier técnica de elastografía (VCTE, pSWE, 2D-SWE o ERM) en la detección de la HPCS en adultos con HC; y comparar las exactitudes diagnósticas entre las pruebas individuales. Consideraremos positiva una combinación de pruebas cuando al menos una tenga resultado positivo.
Objetivos secundarios: evaluar la exactitud diagnóstica de la MRH y la MRB, así como combinadas, medidas con cualquier técnica de elastografía (VCTE, pSWE, 2D-SWE o ERM) en la detección de la HPG en adultos con HC; e investigar las fuentes de heterogeneidad en los resultados.
Métodos de búsqueda
Buscamos en el Registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), el Registro de estudios de exactitud de pruebas diagnósticas del Grupo Cochrane Hepatobiliar, en CENTRAL, MEDLINE ALL Ovid, Embase Ovid, LILACS, Science Citation Index –Expanded (Web of Science) y Conference Proceedings Citation Index– Science (Web of Science) hasta el 8 de abril de 2024. No aplicamos restricciones relacionadas con el idioma ni el tipo de documento.
Criterios de selección
Incluimos los estudios que evaluaron la exactitud diagnóstica de la MRH y la MRB solas o combinadas, medidas con diferentes técnicas de elastografía (VCTE, pSWE, 2D-SWE o ERM), para el diagnóstico de la HPCS y la HPG en adultos con HC. Solo consideramos los estudios con diseño transversal que utilizaron la medición del GPVH como estándar de referencia.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y los problemas de aplicabilidad mediante la herramienta QUADAS-C. En el caso de diferentes valores de corte, utilizamos el modelo jerárquico de la curva de resumen ROC (HSROC) para metanalizar los datos (sensibilidades y especificidades) y calcular una curva de resumen ROC. En el caso de valores de corte comunes, utilizamos el modelo bivariante. La incertidumbre con respecto a las estimaciones de la exactitud la presentamos mediante intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados principales
Incluimos 47 estudios (7817 participantes). La prueba índice más evaluada fue la MRH por VCTE para la HPCS (27 estudios; 3818 participantes).
Consideramos que solo 2 estudios presentaron un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. La mayoría mostró alto riesgo en el dominio de la prueba índice debido a la falta de umbrales predeterminados y a grandes dudas con respecto a la aplicabilidad en la selección de pacientes. En general, la certeza de la evidencia fue muy baja.
Debido a la variabilidad de los umbrales entre los estudios, utilizamos un modelo HSROC para obtener estimaciones globales. Los principales hallazgos para la detección de la HPCS se presentan a continuación.
MRH por VCTE (27 estudios, 3818 participantes):
Sensibilidad 72,6% (IC del 95%: 60,0% a 82,5%) a una especificidad fija del 90%
Especificidad 75,9% (IC del 95%: 63,5% a 85,1%) a una sensibilidad fija del 90%
MRB por VCTE (6 estudios, 391 participantes):
Sensibilidad 72,9% (IC del 95%: 27,1% a 95,1%) a una especificidad fija del 90%
Especificidad 80,6% (IC del 95%: 64,1% a 90,7%) a una sensibilidad fija del 90%
MRB por pSWE (4 estudios, 248 participantes):
Sensibilidad 84,1% (IC del 95%: 8,4% a 99,7%) a una especificidad fija del 90%
Especificidad 86,1% (IC del 95%: 40,4% a 98,3%) a una sensibilidad fija del 90%
MRH por 2D-SWE (10 estudios, 767 participantes):
Sensibilidad 73,5% (IC del 95%: 52,6% a 87,4%) a una especificidad fija del 90%
Especificidad 83,4% (IC del 95%: 68,2% a 92,2%) a una sensibilidad fija del 80% (la estimación al 90% no fue viable)
MRB por 2D-SWE (6 estudios, 353 participantes):
Sensibilidad 80,0% (IC del 95%: 59,8% a 91,5%) a una especificidad fija del 90%
Estimación de la sensibilidad fija no fue viable
El análisis del HSROC no fue viable para la MRH por pSWE ni la MRH o la MRB por ERM debido a la falta de datos.
Para la MRH por VCTE a 25 kPa (9 estudios, 1553 participantes), la sensibilidad fue del 62,3% (IC del 95%: 53,0% a 70,7%) y la especificidad del 94,1% (IC del 95%: 87,2% a 97,3%). Exploramos la heterogeneidad y observamos un efecto de prevalencia: especificidad relativa 0,90 (IC del 95%: 0,83 a 0,97). No fue posible evaluar otros factores.
Para la HPG como objetivo secundario, la prueba más evaluada fue la MRH por VCTE (8 estudios; 637 participantes). La sensibilidad correspondiente a la especificidad del 90% fue del 67,2% (IC del 95%: 48,8% a 81,4%), mientras que no fue posible calcular con el modelo HSROC la especificidad correspondiente a la sensibilidad del 90%.
Fueron imposibles las comparaciones directas entre 2 pruebas índice debido al número inconsistente de participantes incluidos en cada prueba índice. Debido a la variabilidad entre valores de corte informados en los estudios, solo realizamos comparaciones indirectas mediante las curvas de resumen ROC. Por lo tanto, no surgieron resultados fiables de las comparaciones o combinaciones entre las técnicas.
Conclusiones de los autores
Las mediciones de la rigidez hepática y del bazo podrían ofrecer una alternativa no invasiva al GPVH para detectar la HPCS. Sin embargo, la exactitud de las técnicas concretas todavía es incierta debido a la evidencia de certeza muy baja y a los datos insuficientes para realizar comparaciones fiables. Ninguna prueba logró una sensibilidad y especificidad ≥ 90%, lo que limitó su utilidad para descartar con confianza la HPCS.
Para la MRH por VCTE, el método estudiado con mayor frecuencia, el modelo HSROC produjo una sensibilidad del 72,6% (IC del 95%: 60,0% a 82,5%) a una especificidad fija del 90%, según los estudios que utilizaron diversos umbrales.
En un subgrupo de 9 estudios (1553 participantes) que utilizaron el valor de corte predefinido de 25 kPa, no se detectaría el 38% de los pacientes con HPCS, y un 6% sin HPCS se identificaría incorrectamente.
La certeza de la evidencia es muy baja, principalmente debido al alto riesgo de sesgo, la heterogeneidad y la imprecisión.
Se necesitan estudios de investigación de calidad alta con umbrales predefinidos, metodología estandarizada y un mejor informe. Los estudios futuros deben considerar subpoblaciones clave (p. ej., EC compensada, etiologías específicas) y evaluar combinaciones de herramientas no invasivas para mejorar la exactitud diagnóstica y la utilidad clínica.
Financiación
No hubo fuentes internas ni externas de financiación.
Registro
https://doi.org/10.1002/14651858.CD015415
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