주요 메시지
• 현재 이용 가능한 모든 치료에 대한 근거는 확신이 거의 없거나 전혀 없다. 이는 낮은 사회경제적 지위(SES) 집단과 높은 SES 집단에서 서로 다른 금연 중재를 사용해야 한다는 명확한 근거가 없으며, 어떤 특정 중재가 건강 불평등에 영향을 미친다는 근거도 없다는 의미다. 그러나 앞으로 더 많은 연구가 축적되면 이러한 결론은 달라질 수 있다.
• 각 연구군에서 사회경제적 지위에 따른 금연율을 보고하는 연구가 더 많이 필요하다.
금연과 사회경제적 지위의 차이
흡연은 질병과 조기 사망의 가장 중요한 위험요인으로, 흡연자 두 명 중 한 명을 사망에 이르게 하며 전 세계적으로 매년 800만 명이 흡연으로 사망한다. 흡연자는 심장병, 폐질환, 암의 위험이 크게 증가한다.
금연을 돕는 치료에는 여러 종류가 있다. 약물 요법과 상담과 같은 행동적 지원이 대표적이며, 다양한 방식으로 제공될 수 있다.
그러나 낮은 사회경제적 지위(예: 소득이 낮은 사람, 실업 상태인 사람, 교육 수준이 낮은 사람)에 속한 사람들은 높은 SES 집단에 속한 사람보다 흡연할 가능성이 더 높고, 현재의 금연 치료를 이용해 금연에 성공할 가능성은 오히려 더 낮다.
금연이 건강 불평등에 미치는 잠재적 영향
건강 불평등은 집단 간 건강 상태의 차이를 의미한다. 흡연은 특히 치명적이므로, 흡연율이 높은 집단에서는 흡연으로 인한 질병과 사망이 더 많이 발생하여 건강 불평등이 심화된다. 이 때문에 흡연은 건강 불평등의 주요 요인이다. 금연은 이러한 위험을 줄이는 데 중요하며, 사회경제적 집단 간 건강 격차를 줄이는 데도 핵심적인 역할을 한다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
성인의 담배 흡연 금연을 돕는 중재가 사회경제적 지위가 다른 사람들 사이에서 더 잘 혹은 더 덜 효과적인지, 그리고 이것이 건강 형평성에 어떤 영향을 미칠 수 있는지를 알아보고자 했다.
무엇을 했는가?
담배를 끊으려는 성인(18세 이상)이 사용할 수 있는 모든 금연 치료를 조사한 연구를 찾았다. 무작위대조시험(RCT)만 포함했으며, 참가자들이 서로 다른 치료군에 무작위로 배정된 연구였다.
최소 6개월 이상 금연 상태를 유지한 사람의 수를 낮은 SES 집단과 높은 SES 집단에서 비교한 연구 결과를 분석하고, 중재가 건강 형평성에 미칠 잠재적 영향을 분류했다. 또한 연구 설계나 규모 등을 고려하여 근거에 대한 확신 수준을 평가했다.
무엇을 발견했는가?
총 77개 연구에서 127,791명의 흡연 성인이 포함되었다. 이 연구들은 다양한 약물 치료와 행동적 금연 지원 중재를 평가했다. 73개 연구는 고소득 국가에서 수행되었다.
이 문헌고찰의 주요 결과는 무엇인가?
니코틴 전자담배와 사이티신(cytisine)은 낮은 SES 집단에서 높은 SES 집단보다 더 큰 금연 효과를 보였다. 이는 이러한 중재가 대조군과 비교했을 때 건강 형평성에 긍정적인 영향을 줄 가능성을 시사한다. 반면 항우울제인 부프로피온은 높은 SES 집단에서 더 큰 금연 효과를 보여 건강 형평성에 부정적 영향을 줄 가능성을 나타냈다. 니코틴 대체요법(NRT)에 대한 근거는 분명하지 않았고, 약물 바레니클린(varenicline)에 대한 근거는 없었다. 그러나 이 모든 결과에 대해 우리는 매우 확신이 낮다.
인쇄 기반 자기관리 자료, 문자메시지, 금전적 인센티브 중재는 높은 SES 집단에 비해 낮은 SES 집단에서 금연 성공률이 낮았다. 이는 이러한 중재가 대조군과 비교했을 때 건강 형평성에 부정적인 영향을 줄 가능성을 시사한다. 대면 상담은 SES 집단 간 금연율의 뚜렷한 차이를 보이지 않았다. 전화 상담과 인터넷 기반 중재는 낮은 SES 집단에서 더 큰 금연 효과를 보였지만, 이 결과들에 대해서도 확신이 높지 않다.
근거의 한계는 무엇인가?
이번 결과에 대한 확신이 낮거나 거의 없는 이유는 다음과 같다: (1) 연구 수가 적고, (2) 연구별로 중재 효과가 건강 형평성에 미치는 영향이 크게 달랐으며, (3) 일부 연구에서는 설계나 수행에 문제가 있었고, (4) 연구 집단별 SES에 따른 금연자 수가 제한적으로 보고되어 추가 분석이 불가능했기 때문이다. 향후 더 많은 연구가 이루어지면 이번 결과는 바뀌거나 더 명확해질 수 있다.
근거는 얼마나 최신인가?
근거는 2023년 5월 1일까지 검색했다.
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사회경제적으로 낮은 지위에 있는 사람들은 흡연할 가능성이 더 높고 금연에 성공할 가능성은 더 낮다. 이는 담배 흡연이 건강 불평등의 주요 요인으로 작용함을 의미한다. 특정 하위집단에 영향을 미치는 맥락적 요인은 개인 수준 금연 중재의 효과를 조절할 수 있다. 사회경제적으로 다양한 집단과 맥락에서 특정 중재가 다르게 작용하는지는 알려져 있지 않다. 사회경제적으로 다양한 집단과 맥락에서 특정 중재가 다르게 작용하는지는 알려져 있지 않다.
목적
개인 수준 금연 중재가 연소 담배(일반 담배) 사용에 미치는 효과가 사회경제적 집단별로 차이가 있는지, 그리고 이러한 차이가 건강 형평성에 어떤 영향을 미칠 수 있는지를 평가하는 것이다.
검색 전략
Cochrane Database of Systematic Reviews를 시작 시점부터 2023년 5월 1일까지 검색하여 개인 수준 금연 중재를 다룬 Cochrane 리뷰를 확인하였다. 포함 기준을 충족하는 리뷰 내 연구를 선택하였으며, 연구 저자에게 연락하여 추가로 적합한 연구를 확인하였다.
선정 기준
개인 수준 금연 중재가 연소 담배 사용의 완전한 금지를 유도하는지를 평가한 평행군, 클러스터 또는 요인설계 무작위대조시험(RCT)을 포함하였다. 대조군은 중재 없음, 위약 또는 다른 중재였다. 대상은 성인이었으며, 연구는 금연율을 사회경제적 지위(SES)의 어떠한 지표로든 구분하여 가장 긴 추적 기간(≥ 6개월)에서 평가했거나 보고해야 했다. 연구는 2000년 이후 출판된 경우만 포함하였다.
자료 수집 및 분석
선별, 자료 추출, 비뚤림 위험 평가에 대해 표준 Cochrane 방법을 따랐다. 선택적 보고 가능성을 고려하여 SES별 금연 여부 자료의 이용 가능성을 평가하였다.
주요 결과는 가장 긴 추적 기간(≥ 6개월)에서 낮은 SES와 높은 SES 집단별 금연율이었다. 가능한 경우 각 연구에서 낮은 SES 대비 높은 SES의 승산비 비율(ROR)과 95% 신뢰구간(CI)을 산출하였다. 중재 유형별로 ROR을 난수효과 메타분석으로 통합하였고, 일반 역분산법(generic inverse-variance method)을 사용하였다. SES 지표 유형 및 연구 수행국의 경제 분류에 따라 하위군 분석을 수행하였다. 모든 근거는 효과 방향 그래프(effect direction plots)로 요약하고, 건강 형평성에 대한 중재의 영향을 다음과 같이 분류하였다: 긍정적(낮은 SES에서 상대적 효과가 더 큰 경우), 긍정적일 가능성 있음, 중립적, 중립적일 가능성 있음, 부정적일 가능성 있음, 부정적, 통계적으로 유의한 차이 없음, 불확실. 근거의 확실성은 GRADE로 평가하였다.
주요 결과
총 77개 연구가 포함되었으며(73개는 고소득국 연구), 참가자는 127,791명이었다. 전체 비뚤림 위험은 12개 연구가 낮음, 13개 연구가 불확실, 나머지 52개 연구가 높음으로 평가되었다. 포함된 연구는 다양한 약물 중재, 행동 지원 또는 이들의 조합을 조사하였다.
약물 중재
주요 약물 중재는 모두 대조군과 비교했을 때 근거의 확실성이 매우 낮았다. 사이티신(cytisine)과 니코틴 전자담배(nicotine electronic cigarettes)는 대조군 대비 낮은 SES 집단에서 상대적 금연 효과가 더 큰 경향을 보여, 건강 형평성에 긍정적 영향을 줄 가능성이 있었다(사이티신 ROR 1.13, 95% CI 0.73–1.74; 1건 연구, 2472명 / 전자담배 ROR 4.57, 95% CI 0.88–23.72; 1건 연구, 989명). 다만 두 추정치의 신뢰구간에는 임상적으로 중요한 차이가 없을 가능성 및 높은 SES 집단에 유리할 가능성도 포함되었다. 부프로피온(bupropion)은 위약 대비 낮은 SES 집단에서 상대적 금연 효과가 더 낮아 건강 형평성에 부정적 영향을 줄 가능성이 있었다(ROR 0.05, 95% CI 0.00–1.00; 2건 중 1건 연구, 354명; 다른 1건에서는 차이 없음). 그러나 이 신뢰구간 역시 임상적으로 중요한 차이가 없을 가능성을 포함하였다. 단일 또는 복합 니코틴 대체요법에 대해서는 SES별 금연 효과를 판단할 수 없었다. 바레니클린(varenicline) 비교 연구는 포함되지 않았다.
행동 중재
인쇄 기반 자기 관리(Print-based self-help) 중재는 낮은 SES 집단에서 금연율이 더 낮았으며(ROR 0.85, 95% CI 0.52–1.38; 3건 연구, 4440명), 문자메시지(text-messaging) 중재도 유사하였다(ROR 0.76, 95% CI 0.47–1.23; 4건 중 3건 연구, 5339명; 1건은 차이 없음). 이는 모두 건강 형평성에 부정적 영향을 줄 가능성을 나타낸다.
다만 두 신뢰구간 모두 임상적으로 중요한 차이가 없을 가능성과 낮은 SES 집단에 유리할 가능성을 포함하였다. 금전적 인센티브(financial incentives)는 높은 SES에 유리한 경향이 있었으나(ROR 0.91, 95% CI 0.45–1.85; 6건 중 5건 연구, 3018명; 1건은 차이 없음), 신뢰구간에는 낮은 SES 집단에 유리할 가능성도 포함되었으며, 근거의 확실성은 매우 낮았다. 이는 건강 형평성에 부정적 영향을 줄 가능성을 보여준다. 대면 상담은 덜 집중적인 상담, 균형 잡힌 구성요소 중재, 또는 일반 진료와 비교했을 때 SES별 금연율에 차이가 없다는 근거의 확실성이 매우 낮았다. 그러나 신뢰구간에는 낮은 SES 집단에 유리할 가능성과 높은 SES 집단에 유리할 가능성이 모두 포함되어 있었으며(ROR 1.26, 95% CI 0.18~8.93; 6건 중 1건 연구, 294명; 5건은 차이 없음), 이는 중립적 영향일 가능성을 시사한다.
전화 상담은 SES가 낮은 집단에서 더 큰 상대적 금연 효과를 보였다는 근거의 확실성이 매우 낮았고(ROR 4.31, 95% CI 1.28~14.51; 7건 중 1건 연구, 903명; 5건은 차이 없음, 1건 불확실), 인터넷 중재도 유사한 경향을 보였다(ROR 1.49, 95% CI 0.99~2.25; 5건 중 1건 연구, 4613명; 4건은 차이 없음). 이는 건강 형평성에 긍정적 영향을 줄 가능성을 시사한다. 인터넷 중재의 신뢰구간에는 차이가 없을 가능성이 포함되어 있었다. 전화 상담의 신뢰구간은 낮은 SES 집단에만 유리했으나, 대부분의 연구에서는 상호작용 효과에 대한 명확한 근거가 없다고 기술하였다.
연구진 결론
현재로서는 낮은 또는 높은 SES 집단에 따라 서로 다른 개인 수준 금연 중재를 선택해야 한다는 명확한 근거는 없다. 특정 중재가 건강 불평등에 영향을 미친다는 근거 또한 확인되지 않았다. 향후 더 많은 자료가 축적되면 이 결론은 달라질 수 있다.
많은 연구에서 SES별 금연율을 보고하지 않아 메타분석에 포함할 수 없었다. 앞으로의 무작위대조시험에서는 SES 지표별 금연율을 수집·분석·보고하여, 중재 개발에 활용하고 금연 중재가 건강 불평등을 악화시키지 않도록 해야 한다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.
이 코크란 리뷰는 원래 영어로 작성되었다. 번역의 정확성은 번역을 수행한 팀의 책임이다. 이 번역은 세심하게 작성되었으며, 품질 관리를 보장하기 위해 표준 절차를 따른다. 그러나 번역본과 원문이 불일치하거나 번역이 부정확하거나 부적절한 경우에는 영어 원문이 우선한다.
