소아 급성 천식 발작에 대한 중재: 코크란 리뷰 개요

배경

천식은 폐의 작은 공기 통로가 좁아져 생기는 흔한 소아병이다. 이렇게 좁아지는 것은 붓기와 염증, 그리고 공기 통로 주변의 근육이 더 단단해지기 때문이다. 급성 천식 발작은 호흡곤란, 기침, 쌕쌕거림, 흉통 등을 초래한다.

어린이가 천식 발작을 일으키면 염증과 붓기를 줄이기 위해 스테로이드를 투여하고(보통 입으로 투여) 공기 통로('기관지 확장제'라고 불리는)의 근육을 이완시키기 위해 약을 흡입하는 것이 표준 치료법이다. 이 문헌고찰에서 우리는 그 표준치료를 "일선" 치료라고 부른다. 이 약들은 첫번째로 사용하기에 가장 좋은 치료법으로 잘 알려져 있다.

일부 아이들의 천식 발작은 일차적인 치료로는 나아지지 않으며, 더 많은 치료가 필요하다 - 보통 응급실이나 병원에서; 이 고찰에서 이것을 '이차' 치료라고 부른다. 그러나 1차 치료에는 효과가 없는 아이들을 위한 최선의 2차 치료법은 제대로 이해되지 못하고 있다. 많은 치료 방법들이 이용가능하며, 어린이들을 위해 행해지는 것은 병원마다 다르다.

천식 발작이 있는 어린이들을 위한 2선 치료법에 대한 기존의 코크란 문헌고찰을 보고 싶었다. 이 정보를 유용한 문서에 통합할 수 있기를 희망했고, 기관지 확장제 흡입 또는 구강 스테로이드의 효과가 없었던 천식 발작이 있는 각각의 어린이들에게 최상의 치료 결정을 내리는 데 도움이 되는 근거를 제시할 수 있기를 희망했다.

문헌고찰의 질문

표준적인 1차 치료로 개선되지 않는 급성 천식 아동에게 제공되는 치료 옵션의 효과와 안전성은 무엇인가?

연구 특징

약물 흡입, 정맥 투약 및 기타 치료법을 포함한 다양한 치료 방법에 대한 13가지 코크란 체계적 문헌고찰을 포함했다. 이 개요는 어린이의 급성 중증 천식에 대한 무작위 대조 시험의 메타 분석과 함께 체계적 문헌고찰에서 가장 최신의 근거를 제공한다. 이 개요는 2019년 12월로 최신이다.

근거의 질

문헌고찰의 질은 체크리스트를 사용하여 평가되었고, 이는 비뚤림의 위험을 평가하는 데 도움이 되었다. 13개 고찰 중 9개가 높은 질로 평가됐다. 4개의 고찰은 연구들이 식별된 방식에 대한 우려로 인해 비뚤림의 위험이 있는 것으로 간주되었다. 리뷰는 2016년 이후 업데이트되지 않아 구식이다. 구체적인 비교에 대한 근거의 질은 매우 낮은 것부터 높은 것까지 다양했고, 많은 결과는 작은 연구들로 부터 나왔다. 임상실무를 위한 권고는 확신하기 어렵다.

주요 결과

추가 치료가 필요한 급성 중증 천식을 가진 어린이의 경우 다음 사항을 발견했다.

- 정맥내 황산마그네슘 투입(정맥을 통한 기관지 확장제)이 입원기간을 단축하는 것으로 보인다.

- 어떤 치료도 중환자실에 입원할 위험을 줄인다는 근거는 없다.

- 일부 치료는 입원 위험을 줄이는 것으로 나타났다. 여기에는 표준 흡입 치료제(살부타몰과 같은 베타-고형제)에 두 번째 유형의 기관확장제 흡입 치료제(이프라트라피움 브로미이드와 같은 항이콜린작용약물)를 넣는것을 포함하며, 정맥 내 황산 마그네슘 투여, 헬륨과 산소의 혼합물 호흡 등이 제공된다;

- 황산마그네슘을 흡입하면 심각한 부작용을 줄일 수 있다;

- 메스꺼움 및/또는 구토는 아미노필린(정맥을 통해 투여되는 기관확장제)에 더 흔하다.

- 두 번째 유형의 흡입 기관지확장 치료제(이프라트라피움 브로미이드와 같은 항이콜린제)를 첨가하여 메스꺼움과 떨림 위험을 감소시키되 구토를 유발 하지는 않는다.

향후 연구를위한 권장 사항

기존 연구의 주요 문제점 중 하나는 각 연구에 소수의 환자가 포함된다는 것인데, 어린이의 심한 급성 천식은 비교적 드물기 때문일 가능성이 높다. 치료가 효과적인지 여부 및 / 또는 치료 간의 차이를 파악하기 위해 연구 연구에는 각 치료를받는 충분한 환자가 포함되어야한다. 따라서 어린이의 중증 급성 천식에 대한 고품질 연구에는 여러 병원을 포함하는 연구가 필요할 수 있다.

연구 결과를 비교할 수있는 것도 중요하다. 이를 위해 전 세계의 연구자들은 어린이의 급성 중증 천식 연구에서 결과를 측정하는 표준 방법에 동의해야한다.

연구진 결론: 

이 개요는 무작위 대조 시험에 대한 Cochrane Reviews에서 어린이 천식의 급성 악화에 대한 치료 단계를 확대하기위한 중재에 대한 최신 증거를 제공한다. 대부분의 비교는 1 ~ 3 건의 임상 시험과 100 명 미만의 참가자를 포함하여 이익과 잠재적 인 피해 사이의 균형을 평가하기가 어렵다. 다양한 치료 옵션 간의 비교 연구가 부족하여 확고한 진료 권장 사항을 만들 수 없다. 황산 마그네슘 정맥 주사는 입원 기간과 입원 위험을 모두 줄이는 것으로 보인다. 흡입 된 베타 2 작용제에 흡입 된 항콜린 제를 추가하면 병원 입원도 감소한다. 그러나 어떤 환자가 이러한 치료법의 혜택을받을 가능성이 가장 높은지 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.

급성 중증 소아 천식의 상대적으로 드물게 발생하기 때문에 고품질 증거를 생성하기 위해 다기관 연구가 필요할 것이다. 기존의 여러 Cochrane 검토를 업데이트해야하며 고 유량 비강 산소 요법 사용에 대한 새로운 검토를 수행 할 것을 권장한다. 중요한 우선 순위에는 급성 중증 천식 악화에 대한 향후 시험을 위해 국제적으로 합의 된 핵심 결과 세트의 개발과 이러한 결과에서 임상 적으로 중요한 차이를 결정하는 것이 포함되며, 이는 적절하게 강화 된 향후 시험에 정보를 제공 할 수 있다.

전체 초록 읽기
배경: 

천식은 일반적으로 성인과 어린이에게 영향을 미치는 질병이며 어린이가 응급실에 참석하는 일반적인 이유가된다. 천식 악화는 숨가쁨, 기침, 쌕쌕 거림 및 흉부 압박감의 급성 또는 아 급성 악화를 특징으로하며 바이러스 성 호흡기 감염, 일반적인 약물 준수 불량, 날씨 변화 또는 알레르겐이나 자극제에 대한 노출로 인해 유발 될 수 있다.

천식이있는 대부분의 소아는 경증 또는 중등도 악화가 있으며 1 차 요법 (흡입 단기 작용 베타 작용제 및 전신 코르티코 스테로이드)에 잘 반응한다. 그러나 1 차 치료에 반응하지 않는 중증 소아의 소수에 대한 최선의 치료법은 잘 알려져 있지 않다. 현재 많은 치료 옵션을 사용할 수 있으며 관리 방식이 다양한다.

목적: 

주요 목적

-급성 천식 악화 (즉, 1 차 치료 후, 적정 산소 전달 및 간헐적 흡입 투여 후)에 대한 2 차 치료의 효능 및 안전성에 대한 무작위 대조 시험의 메타 분석 유무에 관계없이 Cochrane Reviews 요약 -작용 베타 2- 작용제 및 경구 코르티코 스테로이드가 시도되었지만 실패했다)

이차 목표

-향후 연구 및 후속 Cochrane Reviews에 대한 권장 사항을 알려주는 현재 증거 기반의 갭 식별

-소아 천식의 급성 악화에 대한 치료 단계적 임상 시험에서보고 된 결과 측정에 대한 정보를 분류하고 향후 임상 시험 및 검토에서 표준 결과의 개발 및보고를위한 권장 사항을 제시한다.

-포함 된 각 리뷰의 게시일 이후 게시 된 관련 무작위 대조 시험을 식별하기 위해

방법: 

우리는 천식의 급성 악화가있는 아동에 대한 중재를 평가하는 Cochrane Reviews를 포함 시켰다. Cochrane Database of Systematic Reviews를 검색했다. 검색은 2019 년 12 월 28 일까지이다. 또한 잠재적으로 자격이 있지만 현재 게시 된 리뷰에 포함되지 않은 시험도 식별했다. ROBIS 기준 (체계적인 검토에서 비뚤림 위험을 평가하는 데 사용되는 도구)을 사용하여 포함 된 검토의 품질을 평가했다. 우리는 임상 시험의 증거 맵과 함께 리뷰 데이터의 증거 종합을 제시했다. 일차 결과는 입원 기간, 입원, 중환자 실 입원 및 부작용이었다. 본문의 모든 결과를 요약하고 각 결과에 대한 데이터를 '추가 표'에 보고했다.

주요 결과: 

우리는 17 개의 잠재적으로 적격 한 Cochrane 리뷰를 식별했지만 아동 단독에 대한 결과를보고 한 13 개의 리뷰에서 데이터를 추출하고 그 품질을 평가했다. 하나는 무작위 대조 시험 (RCT)을 포함하지 않았고, 하나는 어린이에 대한 하위 그룹 데이터를 제공하지 않았으며, 마지막 두 개는 업데이트되고 후속 검토로 대체 되었기 때문에 4 개의 검토를 제외했다.

13 건의 리뷰에는 67 건의 시험이 포함되었다. 각 리뷰의 시험 횟수는 단일 시험에서 최대 27 회의 시험까지 다양했다. 대부분의 비교는 100 명 미만의 참가자를 대상으로 한 1 ~ 3 회의 시험을 포함했다. 리뷰에 포함 된 총 참가자 수는 40 ~ 2630 명이었다. 모든 연구에는 어린이가 포함되었습니다. 16 명 (24 %)에는 2 세 미만의 어린이가 포함되었다. 대부분의 리뷰는 검색 날짜가 4 년 이상 지난 것으로보고되었다.

Cochrane Reviews에 요약 된대로 게시 된 증거를 요약했다. 주요 결과는 (1) 황산 마그네슘 정맥 주사가 병원 입원 기간을 줄이는 유일한 중재 였다는 것이다 (고확도 증거). (2) 어떤 개입이 중환자 실 입원의 위험을 감소 시킨다는 증거는 없다 (저 확실성 증거에서 매우 낮은 증거까지). (3) 흡입 된 베타 2 작용제에 흡입 된 항콜린 제를 첨가하고 (중등도 확실성 증거), 정맥 내 황산 마그네슘 사용 (높은 확실성 증거), 흡입 된 헬리 옥스 사용 ( 낮은 불확실성 증거); (4) 일반적인 기관지 확장제 요법에 흡입 된 황산 마그네슘을 첨가하면 입원 중 심각한 부작용이 감소하는 것으로 보인다 (중간 확실성 증거); (5) 아미노필린은 위약에 비해 구토를 증가 시켰고 (중등도의 확실성 증거) 정맥 내 베타 2 작용제에 비해 메스꺼움과 메스꺼움 / 구토를 증가시켰다 (낮은 확실성 증거). (6) 단기 작용 베타 2 작용제에 항콜린 요법을 추가하면 메스꺼움 (높은 확실성 증거) 및 떨림 (중간 확실성 증거)의 위험을 감소시키는 것으로 보였지만 구토 (낮은 확실성 증거).

ROBIS 프레임 워크를 기반으로 13 개 리뷰 중 4 개가 비뚤림 위험이 높은 것으로 간주했다. 모든 경우에 이것은 연구의 식별 및 선택에 대한 우려 때문이었다. 증거의 확실성은 매우 다양했으며 (검토 및 결과에 따라) 매우 낮음에서 높음까지 다양했다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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