Intervenciones para las crisis asmáticas graves agudas en niños: una revisión global de revisiones Cochrane

Antecedentes

El asma es una enfermedad común de la infancia que es causada por el estrechamiento de los pequeños conductos de aire de los pulmones. Este estrechamiento se debe a la tumefacción e inflamación y a que los músculos alrededor de los conductos de aire se vuelven más rígidos. Una crisis asmática aguda provoca falta de aliento, tos, sibilancias y opresión en el pecho.

Cuando los niños tienen una crisis asmática, el tratamiento estándar consiste en administrar esteroides para reducir la inflamación y la tumefacción (generalmente se administran por vía oral) y medicamentos inhalados para relajar los músculos de las vías respiratorias (llamados "broncodilatadores"). En esta revisión se denomina "tratamiento de primera línea" a este tratamiento estándar. Estos medicamentos son bien conocidos por ser los mejores tratamientos para utilizar en primera instancia.

Algunas crisis asmáticas en niños no mejoran con el tratamiento de primera línea y es necesario más tratamiento, generalmente en el servicio de urgencias o en el hospital; en esta revisión, se denomina «tratamiento de segunda línea». Sin embargo, no se conoce muy bien el mejor tratamiento de segunda línea para los niños que no responden al tratamiento de primera línea. Hay muchas opciones de tratamiento disponibles, y el proceder con los niños varía de un hospital a otro.

Se querían examinar las revisiones Cochrane existentes de tratamientos de segunda línea para niños con crisis asmáticas. Se esperaba poder reunir esta información en un documento útil y poder presentar la evidencia que ayudaría al médico a tomar la mejor decisión de tratamiento para cada niño que presenta una crisis asmática, cuando los broncodilatadores inhalados y los esteroides orales no han ayudado con los síntomas.

Pregunta de la revisión

¿Cuál es la efectividad y la seguridad de las opciones de tratamiento disponibles para los niños con asma aguda que no mejoran con el tratamiento estándar de primera línea?

Características de los estudios

Se incluyeron 13 revisiones sistemáticas Cochrane sobre varias opciones de tratamiento, que incluyen la medicación inhalada, los medicamentos intravenosos y otros tratamientos. Esta revisión global proporciona la evidencia más actualizada de las revisiones sistemáticas con metanálisis de ensayos controlados aleatorizados sobre el asma grave aguda en niños. Esta revisión global está actualizada hasta diciembre de 2019.

Calidad de la evidencia

La calidad de estas revisiones se evaluó mediante una lista de verificación, que ayudó a evaluar el riesgo de sesgo. Nueve de las 13 revisiones se consideraron de calidad alta. Se consideró que cuatro revisiones tenían riesgo de sesgo debido a preocupaciones por la forma en que se identificaron los estudios para inclusión en las revisiones. La mayoría de las revisiones no están vigentes porque no se han actualizado desde 2016. La calidad de la evidencia para comparaciones específicas varió de muy baja a alta, y muchos resultados provinieron de estudios pequeños. Es difícil tener confianza al hacer recomendaciones para la práctica clínica.

Resultados clave

En el caso de los niños con asma grave aguda que requieren un tratamiento adicional, se encontró que:

- el sulfato de magnesio intravenoso (un broncodilatador administrado por vía intravenosa) parece reducir el tiempo de permanencia en el hospital;

- no hay evidencia que indique que algún tratamiento reduzca el riesgo de ser ingresado en cuidados intensivos;

- algunos tratamientos parecían reducir el riesgo de ingreso hospitalario. Entre ellos, figuraron el agregado de un segundo tipo de tratamiento broncodilatador inhalado (medicación anticolinérgica como el bromuro de ipratropio) al tratamiento inhalado estándar (betaagonista como el salbutamol), la administración intravenosa de sulfato de magnesio y la respiración de una mezcla de helio y oxígeno;

- los efectos adversos graves se pueden reducir mediante la inhalación de sulfato de magnesio;

- las náuseas y el vómito son más frecuentes con la aminofilina (otro fármaco broncodilatador que se administra por vía intravenosa); y

- agregar un segundo tipo de tratamiento broncodilatador inhalado (medicación anticolinérgica como el bromuro de ipratropio) reduce el riesgo de náuseas y temblores, pero no de vómitos.

Recomendaciones para futuros estudios de investigación

Uno de los principales problemas de los estudios de investigación existentes es que se incluye un pequeño número de pacientes en cada estudio, probablemente porque el asma aguda grave en los niños es relativamente poco común. Para determinar si un tratamiento es efectivo o no y para diferenciar los tratamientos, un estudio de investigación debe incluir suficientes pacientes que reciban cada tratamiento. Por lo tanto, es probable que la investigación de alta calidad sobre el asma aguda grave en los niños requiera estudios que incluyan varios hospitales.

También es importante poder comparar los resultados entre los estudios. Para ello, los investigadores de todo el mundo deberían acordar una forma estándar de medir los resultados de los estudios sobre el asma grave aguda en los niños.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión global proporciona la evidencia más actualizada sobre las intervenciones para la intensificación del tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma en los niños a partir de revisiones Cochrane de ensayos controlados aleatorizados. Una gran mayoría de las comparaciones incluyó entre uno y tres ensayos y menos de 100 participantes, lo que dificulta la evaluación del equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales. Debido a la falta de estudios comparativos entre las diversas opciones de tratamiento, no se pueden hacer recomendaciones firmes para la práctica. El sulfato de magnesio intravenoso parece reducir la duración de la estancia hospitalaria y el riesgo de ingreso hospitalario. El ingreso hospitalario también se reduce con el agregado de agentes anticolinérgicos inhalados a los agonistas beta2 inhalados. Sin embargo, es necesario seguir investigando para determinar qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de estos tratamientos.

Debido a la incidencia relativamente poco frecuente del asma pediátrica grave aguda, se requerirán estudios de investigación multicéntricos para generar evidencia de alta calidad. Se deben actualizar varias revisiones Cochrane existentes, y se recomienda que se realice una nueva revisión sobre el uso de la oxigenoterapia nasal de alto flujo. Entre las prioridades importantes, figura la elaboración de un conjunto de desenlaces básicos acordados internacionalmente para futuros ensayos sobre exacerbaciones graves del asma aguda y la determinación de diferencias clínicamente importantes en esos desenlaces, que luego podrán orientar futuros ensayos con un poder de estadístico adecuado.

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Antecedentes: 

El asma es una enfermedad que afecta generalmente a adultos y niños, y es un motivo habitual por el cual los niños acuden al servicio de urgencias. Una exacerbación del asma se caracteriza por un empeoramiento agudo o subagudo de la disnea, tos, sibilancias y opresión torácica, y puede ser desencadenada por una infección respiratoria viral, un cumplimiento deficiente de la medicación habitual, un cambio en el clima o la exposición a alérgenos o irritantes.

La mayoría de los niños con asma tienen exacerbaciones leves o moderadas y responden bien al tratamiento de primera línea (betaagonistas de acción corta inhalados y corticoesteroides sistémicos). Sin embargo, no se conoce bien el mejor tratamiento para la pequeña proporción de niños gravemente enfermos que no responden al tratamiento de primera línea. En la actualidad, se dispone de un gran número de opciones de tratamiento y existe una amplia variación en el manejo.

Objetivos: 

Objetivo principal

- Resumir las revisiones Cochrane con o sin metanálisis de ensayos controlados aleatorizados sobre la eficacia y la seguridad del tratamiento de segunda línea para los niños con exacerbaciones agudas del asma (es decir, después de que se hayan probado y hayan fracasado los tratamientos de primera línea, la administración de oxígeno titulado y la administración de agonistas beta2 de acción corta inhalados intermitentes y de corticosteroides orales)

Objetivos secundarios

- Identificar las insuficiencias en la base de evidencia actual que orientarán las recomendaciones para estudios de investigación futuros y revisiones Cochrane posteriores

- Categorizar la información sobre las medidas de desenlace informadas que se utilizan en los ensayos de intensificación del tratamiento para las exacerbaciones agudas del asma en los niños, y hacer recomendaciones para la elaboración y el informe de desenlaces estándar en futuros ensayos y revisiones

- Identificar los ensayos controlados aleatorizados relevantes que se hayan publicado desde la fecha de publicación de cada revisión incluida

Métodos: 

Se incluyeron las revisiones Cochrane que evaluaron intervenciones en niños con exacerbaciones agudas del asma. Se hicieron búsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews). La búsqueda está actualizada hasta el 28 de diciembre de 2019. También se identificaron ensayos que eran potencialmente elegibles, pero que no estaban actualmente incluidos en las revisiones publicadas. La calidad de las revisiones incluidas se evaluó mediante los criterios ROBIS (herramienta utilizada para evaluar el riesgo de sesgo en las revisiones sistemáticas). Se presentó una síntesis de la evidencia de los datos de revisiones junto con un mapa de evidencia de ensayos clínicos. Los desenlaces primarios fueron la duración de la estancia hospitalaria, el ingreso hospitalario, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y los efectos adversos. Se resumieron todos los hallazgos en el texto y se informaron los datos de cada desenlace en "Tablas adicionales".

Resultados principales: 

Se identificaron 17 revisiones Cochrane potencialmente elegibles, pero se extrajeron datos y se calificó la calidad de 13 revisiones que informaron resultados sólo para niños. Se excluyeron cuatro revisiones, ya que una no incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA), otra no proporcionó datos de subgrupos de niños y las dos últimas habían sido actualizadas y reemplazadas por revisiones posteriores.

Las 13 revisiones incluyeron 67 ensayos; el número de ensayos en cada revisión varió desde un solo ensayo hasta 27 ensayos. En su gran mayoría las comparaciones incluyeron entre uno y tres ensayos, con menos de 100 participantes. El número total de participantes incluidos en las revisiones varió de 40 a 2630. Todos los estudios incluyeron a niños; 16 (24%) incluyeron a niños menores de dos años. La mayoría de las revisiones informaron fechas de búsqueda de más de cuatro años de antigüedad.

La evidencia publicada se ha resumido como se indica en las revisiones Cochrane. Los hallazgos clave, en cuanto a los desenlaces primarios, son que: 1) el sulfato de magnesio intravenoso fue la única intervención que demostró reducir la duración de la estancia hospitalaria (evidencia de certeza alta); 2) no hay evidencia que indique que alguna intervención reduce el riesgo de ingreso en cuidados intensivos (evidencia de certeza baja a muy baja); (3) el riesgo de ingreso hospitalario se redujo con el agregado de agentes anticolinérgicos inhalados a los agonistas beta2 inhalados (evidencia de certeza moderada), el uso de sulfato de magnesio intravenoso (evidencia de certeza alta) y el uso de heliox inhalado (evidencia de certeza baja); (4) el agregado de sulfato de magnesio inhalado al tratamiento broncodilatador habitual parece reducir los eventos adversos graves durante el ingreso hospitalario (evidencia de certeza moderada); (5) la aminofilina aumentó los vómitos en comparación con placebo (evidencia de certeza moderada) y aumentó las náuseas y las náuseas/vómitos en comparación con los agonistas beta2 intravenosos (evidencia de certeza baja); y (6) el agregado de tratamiento anticolinérgico a los agonistas beta2 de acción corta pareció reducir el riesgo de náuseas (evidencia de certeza alta) y temblores (evidencia de certeza moderada), pero no los vómitos (evidencia de certeza baja).

Se consideró que cuatro de las 13 revisiones tienen alto riesgo de sesgo según ROBIS. En todos los casos, esto se debió a problemas relacionados con la identificación y la selección de los estudios. La certeza de la evidencia varió ampliamente (por revisión y también por desenlace) y varió de muy baja a alta.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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