Introdução
A asma é uma doença comum na infância causada pelo estreitamento das pequenas vias aéreas de passagens do ar dos pulmões. Este estreitamento ocorre em razão do inchaço e inflamação das vias aéreas e pelo estreitamento dos músculos ao redor, dificultando a passagem do ar. Uma crise aguda de asma pode provoca falta de ar, tosse, chiado e aperto no peito.
Quando as crianças têm uma crise de asma, o tratamento padrão é administrar esteroides para reduzir a inflamação e o inchaço (geralmente administrado pela boca) e medicamentos inalados (chamados de "broncodilatadores") para relaxar os músculos das vias aéreas. Nesta revisão, chamamos esse tratamento padrão de "primeira linha". Estes medicamentos são considerados a melhor intervenção em caso de urgência.
Algumas crises de asma infantil não melhoram com o tratamento de primeira linha e, para estes casos, mais tratamentos são necessários - geralmente no serviço de emergência ou hospital; nesta revisão, chamamos este outros tratamento de "segunda linha". No entanto, pouco se tem conhecimento sobre o melhor tratamento de segunda linha para crianças que não respondem ao tratamento de primeira linha. Há várias opções de tratamento disponível para crianças, variando de um hospital para o outro.
Iremos avaliar as revisões sistemáticas Cochrane existentes sobre tratamentos de segunda linha para crianças com crises de asma. Esperamos poder reunir estas informações e apresentar evidências capazes de ajudar os médicos na escolha do melhor tratamento para cada criança com crise de asma quando os broncodilatadores inalatórios e esteroides orais não aliviarem os sintomas.
Pergunta da revisão
Qual é a efetividade e segurança das opções de tratamento disponíveis para crianças com asma aguda que não melhoram com o tratamento padrão de primeira linha?
Características dos estudos
Incluímos 13 revisões sistemáticas Cochrane sobre diversas opções de tratamento, incluindo medicamentos inalados, medicamentos intravenosos e outras terapias. Esta overview fornece evidências atualizadas de revisões sistemáticas, com metanálises, de ensaios clínicos controlados randomizados, sobre asma aguda grave em crianças. Esta overview está atualizada até Dezembro de 2019.
Qualidade e certeza da evidência
A certeza da evidência das revisões foi avaliada utilizando uma lista de verificação, que nos ajudou a avaliar o risco de viés. Nove das 13 revisões foram classificadas com alta qualidade. Quatro revisões foram consideradas com risco de viés por preocupações na seleção dos estudos para inclusão. A maioria das revisões estão desatualizadas desde 2016. A certeza da evidência para comparações específicas varia de muito baixa a alta certeza, com muitos resultados provenientes de pequenos estudos. Não foi possível fazer recomendações confiantes para a prática clínica.
Resultados principais
Para crianças com asma aguda grave que necessitam de tratamento adicional, descobrimos que:
- o sulfato de magnésio intravenoso (um broncodilatador administrado através de uma veia) parece reduzir o tempo de hospitalização;
- não há evidência de que algum tratamento reduza o risco de ser admitido em unidades de terapia intensiva;
- alguns tratamentos parecem reduzir o risco de admissão hospitalar. Estes incluíam um segundo tipo de tratamento por broncodilatador inalatório (medicamento anticolinérgico como o brometo de ipratrópio) ao tratamento inalatório padrão (beta-agonista como o salbutamol), dando sulfato de magnésio intravenoso, e respirando uma mistura de hélio e oxigênio;
- os eventos adversos graves podem ser reduzidos através da inalação de sulfato de magnésio;
- náusea e/ou vômito é mais comum com aminofilina (outro medicamento broncodilatador administrado através de uma veia); e
- a inclusão de um segundo tipo de tratamento broncodilatador inalatório (medicamento anticolinérgico como o brometo de Ipratropium) reduz o risco de náusea e tremor, mas não de vômitos.
Recomendações para pesquisas futuras
Uma das principais limitações dos estudos existentes é o pequeno número de pacientes incluídos, provavelmente porque a asma aguda grave em crianças é relativamente incomum. E para saber se um tratamento é ou não efetivo, e/ou para melhor identificar as diferenças entre os tratamentos, um estudo de intervenção deve incluir um número suficiente de pacientes recebendo cada tratamento. Portanto, é provável que pesquisas de alta qualidade, sobre asma aguda grave em crianças, exija estudos que incluam vários hospitais.
Também é importante que os resultados dos estudos sejam possíveis de serem comparados. Para isso, é importante que os pesquisadores de todo o mundo cheguem a um acordo sobre um padrão de medir os desfechos dos estudos de asma aguda grave em crianças.
Esta overview de revisões sistemáticas Cochrane, de ensaios clínicos controlados randomizados, fornece evidências atualizadas sobre intervenções para a escolha do tratamento para exacerbações agudas da asma em crianças. A maioria das comparações incluiu entre um e três estudos e menos de 100 participantes, tornando difícil avaliar o equilíbrio entre os benefícios e os potenciais riscos. Devido à falta de estudos comparando os diferentes tipos de tratamento, não foi possível fazer recomendações práticas precisas. O sulfato de magnésio intravenoso parece reduzir tanto o tempo de internação hospitalar quanto o risco de hospitalização. A admissão hospitalar também é reduzida com a inclusão de agentes anticolinérgicos inalados aos beta 2 -agonistas. No entanto, são necessários mais estudos para determinar quais pacientes têm maior probabilidade de se beneficiar dessas terapias.
Devido à incidência relativamente rara da asma pediátrica aguda grave, são necessários estudos de intervenção multicêntricos para gerar evidências de alta qualidade. Também é importante destacar que diversas revisões Cochrane serão atualizadas, e recomendamos que seja realizado uma nova revisão sobre o uso da oxigenoterapia nasal de alto fluxo. As prioridades de investigação incluem o desenvolvimento de critérios de julgamento, com consenso a nível internacional, para futuros estudos sobre exacerbações agudas da asma grave e a identificação das diferenças clinicamente importantes para esses critérios de julgamento, que poderão orientar futuros estudos de forma adequada.
A asma é uma doença que afeta com frequência adultos e crianças, e é uma causa comum para que as crianças necessitem dos serviços de emergência. Uma exacerbação da asma é caracterizada por um agravamento agudo ou subagudo da falta de ar, tosse, chiado e aperto torácico e pode ser desencadeada por infecção respiratória viral, má adesão à medicação habitual, mudança do clima ou exposição a alergênios ou irritantes.
A maioria das crianças com asma tem exacerbações leve ou moderada e responde bem à terapia de primeira linha (beta-agonistas de ação curta inalados e corticosteroides sistêmicos). No entanto, não se conhece o melhor tratamento para a pequena parcela de crianças gravemente doentes que não respondem à terapia de primeira linha. Atualmente, há várias opções de tratamento disponível e existe uma grande variação no gerenciamento.
Objetivo principal
- Resumir as revisão Cochrane com ou sem metanálises de estudos controlados randomizados sobre a efetividade e segurança do tratamento de segunda linha para crianças com exacerbações agudas da asma (ou seja, após tratamentos de primeira linha, o fornecimento de oxigênio titulado e a administração de beta 2 -agonistas e corticosteroides orais de ação intermitente inalados de curta duração foram testados e falharam)
Objetivos secundários
- Identificar as lacunas na atual base de evidências a fim de elaborar recomendações para pesquisas futuras e próximas revisões Cochrane
- Categorizar as informações sobre os critérios de julgamento relatadas nos estudos que investigaram a escolha do melhor tratamento para exacerbações agudas da asma em crianças e fazer recomendações para o desenvolvimento e o relato dos desfechos importantes para os estudos e revisões futuras.
- Identificar os ensaios clínicos controlados randomizados relevantes publicados a partir da data de publicação de cada revisão incluída.
Incluímos revisões Cochrane que avaliaram as intervenções para crianças com exacerbações agudas da asma. A busca foi realizada na base de dados Cochrane de revisões sistemáticas e atualizada até 28 de Dezembro de 2019. Também identificamos estudos potencialmente elegíveis, mas que não foram incluídos nas revisões publicadas. Avaliamos o rigor metodológico das revisões incluídas utilizando os critérios da ROBIS (ferramenta utilizada para avaliar o risco de viés em revisões sistemáticas). Apresentamos uma síntese da evidência dos dados das revisões junto com um mapa de evidência dos ensaios clínicos. Os desfechos principais foram o tempo de permanência, admissão hospitalar, admissão na unidade de terapia intensiva e efeitos adversos. Resumimos todas as conclusões no texto e reportamos os dados para cada desfecho em "Tabelas adicionais".
Identificamos 17 revisões Cochrane potencialmente elegíveis, mas extraímos os dados e avaliamos o rigor metodológico de 13 revisões sistemáticas que relataram somente os resultados para crianças. Excluímos quatro revisões porque uma não incluía nenhum ensaio clinico randomizado (ECR), uma não fornecia dados de subgrupos para crianças e as duas últimas haviam sido atualizadas e substituídas por revisões subsequentes.
As 13 revisões incluíram um total de 67 estudos; o número de estudos em cada revisão variou de um único estudo até 27 estudos. A grande maioria das comparações incluía entre um a três estudos, com menos de 100 participantes. O número total de participantes incluídos nas revisões variou de 40 a 2.630. Todos os estudos incluíram crianças; 16 (24%) incluíram crianças com menos de dois anos de idade. A maioria das revisões relatou a data da busca posterior a quatro anos.
Resumimos as evidências publicadas conforme delineadas na revisão Cochrane. As principais descobertas, em relação aos nossos desfechos primários, são que (1) o sulfato de magnésio intravenoso foi a única intervenção que demonstrou reduzir o tempo de admissão hospitalar (alta certeza da evidência); (2) não há evidência de que alguma intervenção reduziu o risco de internação em unidades de terapia intensiva (muito baixa certeza da evidência); (3) o risco de admissão hospitalar foi reduzido devido a inclusão de agentes anticolinérgicos inalados aos beta 2 -agonistas inalados (moderada certeza da evidência), pelo uso de sulfato de magnésio intravenoso (evidência de alta incerteza), e o uso de heliox inalado (baixa certeza da evidência); (4) a adição de sulfato de magnésio inalado à terapia habitual com broncodilatador parece reduzir os eventos adversos graves durante a admissão hospitalar (moderada certeza da evidência); (5) a aminofilina aumentou o vômito em comparação com placebo (moderada certeza da evidência) e aumentou as náuseas e náuseas/vômitos em comparação com os beta 2 -agonistas intravenosos (moderada certeza da evidência); e (6) a inclusão de terapia anticolinérgica aos beta 2 -agonistas de ação curta parece reduzir o risco de náusea (alta certeza da evidência) e tremor (moderada certeza da evidência) mas não de vômito (baixa certeza da evidência).
Das 13 revisões incluídas, julgamos 4 revisões como alto risco de viés de acordo com os domínios da ROBIS. Em todos os estudos, as principais preocupações estavam relacionados à identificação e seleção dos estudos. A certeza da evidencia variou muito (entre as revisões e por resultado), de muito baixa a alta certeza.
Tradução do Cochrane Brazil (Aléxia Vieira, André Silva de Sousa e Mayara Rodrigues). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com