วิธีการรักษา (Interventions) สำหรับอาการหอบหืดเฉียบพลันรุนแรง (acute severe asthma) ในเด็ก: ภาพรวมของ Cochrane Reviews

ความเป็นมา

โรคหอบหืดเป็นโรคที่พบบ่อยในเด็กซึ่งเกิดจากการตีบแคบหลอดลมเล็ก ๆ ในปอด การตีบแคบนี้เกิดจากการบวม อักเสบและการหดตัวของกล้ามเนื้อรอบ ๆ หลอดลม อาการหอบหืดกำเริบเฉียบพลัน (acute asthma attack) ส่งผลให้หายใจลำบากหอบเหนื่อย ไอ หายใจมีเสียงหวีดและแน่นหน้าอก

เมื่อเด็กมีอาการหอบหืดกำเริบ (asthma attack) การรักษามาตรฐานคือการให้ยาสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบและอาการบวม (ปกติให้ทางปาก) และยาสูดดมเพื่อคลายกล้ามเนื้อหลอดลม (เรียกว่า "ยาขยายหลอดลม") ในการทบทวนวรรณกรรมนี้เราเรียกการรักษามาตรฐานนี้ว่าการรักษา "ขั้นตอนแรกหรือขั้นตอนที่หนึ่ง (first-line)" ยาเหล่านี้เป็นที่เข้าใจกันดีว่าเป็นวิธีการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับการรักษาขั้นตอนแรก

อาการหอบหืดกำเริบของเด็กบางคนไม่ดีขึ้นหลังได้รับการรักษาตามขั้นตอนแรกและจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม (ซึ่งโดยปกติจะได้รับการรักษาที่แผนกฉุกเฉินหรือโรงพยาบาล) ในการทบทวนนี้เราเรียกการรักษาเพิ่มเติมนี้ว่าการรักษาแบบ "ขั้นตอนที่สอง (second-line)" อย่างไรก็ตามการรักษาขั้นตอนที่สองที่ดีที่สุดสำหรับเด็กที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาขั้นตอนแรกนั้น ยังไม่เป็นที่เข้าใจกันดี มีวิธีการรักษาหลากหลายและสิ่งที่ปฏิบัติในแต่ละโรงพยาบาลก็มีความแตกต่างกันไป

เราต้องการตรวจสอบ Cochrane Reviews ที่เกี่ยวกับการรักษาขั้นตอนที่สองสำหรับเด็กที่มีอาการหอบหืดกำเริบ เราหวังว่าจะสามารถนำข้อมูลเหล่านี้มารวมกันเป็นเอกสารที่มีประโยชน์ และสามารถนำเสนอหลักฐานที่จะช่วยให้ผู้ประกอบวิชาชีพสามารถตัดสินใจเลือกการรักษาที่ดีที่สุด สำหรับเด็กแต่ละคนที่มีอาการหอบหืดกำเริบเฉียบพลันที่ไม่ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมชนิดสูดดม (inhaled bronchodilators) และสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (oral steroids)

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

วิธีการรักษาเพิ่มเติมชนิดใดที่มีประสิทธิผลและปลอดภัยของสำหรับเด็กที่มีอาการหอบหืดเฉียบพลันที่ไม่ดีขึ้นจากการได้รับการรักษาตามขั้นตอนแรก

ลักษณะของการศึกษา

เรารวบรวม Cochrane Systematic Reviews 13 ฉบับ ที่เป็นการรักษาเพิ่มเติมต่างๆ ทั้งยาสูดดม (inhaled medication) ยาทางหลอดเลือดดำ (intravenous medications) และการรักษาชนิดอื่น ๆ การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการรวบรวมจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพร้อมทั้งวิเคราะห์รวบรวมผล (systematic reviews with meta-analyses) ของการวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials) ในการรักษาอาการหอบหืดเฉียบพลันรุนแรงในเด็ก การทบทวนนี้ถึง ธันวาคม 2019

คุณภาพของหลักฐาน

คุณภาพของการทบทวนวรรณกรรมเหล่านี้ถูกประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติ (risk of bias) ด้วยการใช้แบบตรวจสอบรายการ (checklist) การทบทวนวรรณกรรม 9 ฉบับจาก 13 ฉบับ ได้รับการประเมินว่ามีคุณภาพสูง การทบทวนวรรณกรรม 4 ฉบับถูกประเมินว่ามีความเสี่ยงต่อการมีอคติ เนื่องจากมีความกังวลในวิธีการค้นหาคัดเลือกงานวิจัย (identified for inclusion) เพื่อจะรวบรวมเข้าในการทบทวนวรรณกรรม การทบทวนวรรณกรรมส่วนใหญ่ไม่ทันสมัย เพราะไม่ได้ปรับปรุง (update) ตั้งแต่ ปี 2016 คุณภาพของหลักฐานที่ใช้ในการเปรียบเทียบอย่างเฉพาะเจาะจงมีความแตกต่างกันตั้งแต่มีคุณภาพต่ำมากจนถึงสูง โดยผลลัพธ์หลายอย่างได้ มาจากการศึกษาทดลองขนาดเล็ก จึงขาดความมั่นใจที่จะสร้างคำแนะนำสำหรับการปฏิบัติทางคลินิก (recommendations for clinical practice)

ผลการศึกษาที่สำคัญ

สำหรับผู้ป่วยเด็กที่มีอาการหอบหืดเฉียบพลันรุนแรงและต้องการการรักษาเพื่อเติม เราพบว่า

- การให้ magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำ (ยาขยายหลอดลมทางเส้นเลือดดำ) สามารถลดระยะเวลาพักรักษาในโรงพยาบาลได้ (length of time spent in hospital)

- ไม่มีหลักฐานพอที่จะสรุปว่า วิธีการรักษาชนิดใดสามารถลดความเสี่ยงที่จะต้องเข้ารักษาใน ICU

- การรักษาบางอย่าง สามารถลดความเสี่ยงที่จะต้องรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล (risk of hospital admission) โดยที่การรักษาเหล่านี้เป็นการเพิ่มยาขยายหลอดลมชนิดสูดดมตัวที่สอง (ยาชนิด anticholinergic เช่น ipratropium bromide) ร่วมกับยาพ่นมาตรฐาน (ยาชนิด beta-agonist เช่น salbutamol) หรือการให้ magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำ หรือการหายใจด้วยก๊าซผสมฮีเลียมกับออกซิเจน (helium and oxygen)

- ผลข้างเคียงร้ายแรงอาจลดลงได้ด้วย magnesium sulfate ชนิดสูดดม

- อาการคลื่นไส้อาเจียนพบได้บ่อยจากยา aminophylline (ยาขยายหลอดลมอีกชนิดหนึ่งที่ให้ทางเส้นเลือดดำ) และ

- การเพิ่มยาขยายหลอดลมชนิดสูดดมตัวที่สอง (ยาชนิด anticholinergic เช่น ipratropium bromide) จะลดความเสี่ยงต่ออาการคลื่นไส้หรืออาการสั่น แต่ไม่ใช่อาการอาเจียน

คำแนะนำสำหรับการศึกษาวิจัยในอนาคต

ปัญหาที่สำคัญอย่างหนึ่งของการศึกษาวิจัยที่มีอยู่คือจำนวนผู้ป่วยในแต่ละการศึกษาวิจัยมีจำนวนน้อย ซึ่งอาจเป็นเพราะอาการหอบหืดเฉียบพลันรุนแรงในเด็กพบไม่บ่อย เพื่อที่จะประเมินว่าการรักษาจะได้ผลหรือไม่ หรือจะแสดงความแตกต่างระหว่างการรักษา การศึกษาวิจัยจำเป็นต้องรวบรวมผู้ป่วยจำนวนที่มากพอ ดังนั้นการศึกษาวิจัยที่คุณภาพสูงในโรคหอบหืดเฉียบพลันรุนแรงในเด็กจำเป็นต้องเป็นการรวบรวมจากหลายโรงพยาบาล

เป็นความสำคัญเพื่อให้สามารถเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างการศึกษาวิจัย ดังนั้นนักวิจัยทั่วโลกควรจะใช้วิธีมาตรฐานในการวัดผลลัพธ์ในการศึกษาวิจัยเรื่องอาการหอบหืดเฉียบพลันรุนแรงในเด็ก

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

การทบทวนวรรณกรรมนี้ได้แสดงหลักฐานที่เป็นปัจจุบันของการช่วยเหลือรักษาเพื่อเพิ่มระดับการบำบัดรักษาสำหรับอาการกำเริบเฉียบพลันของโรคหอบหืดในเด็กจาก Cochrane Reviews ของการวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ส่วนใหญ่ของการเปรียบเทียบอยู่ระหว่าง 1 ถึง 3 การศึกษา และผู้เข้าร่วมการวิจัยน้อยกว่า 100 คน ทำให้ยากต่อการประเมินน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับอันตรายจากการรักษา เนื่องจากขาดการเปรียบเทียบระหว่างการรักษาวิธีต่างๆ กัน เราจึงไม่สามารถสร้างคำแนะนำที่ชัดเจนในทางคลินิกได้ การให้ magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำปรากฎว่าจะลดทั้งระยะเวลาพักรักษาโรงพยาบาลและความเสี่ยงที่จะต้องรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล การรับเข้ารักษาในโรงพยาบาลยังลดได้ด้วยการเพิ่มยาสูดดม anticholinergic เข้าไปกับ beta2-agonists จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดจะได้ประโยชน์จากการรักษาบำบัดเหล่านี้มากที่สุด

เนื่องจากอุบัติการณ์ของหอบหืดเฉียบพลันรุนแรงในเด็กพบได้ค่อนข้างยาก การศึกษาร่วมหลายสถาบันเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้ได้หลักฐานที่มีคุณภาพสูง Cochrane Reviews ที่มีอยู่จำนวนมากต้องปรับปรุงใหม่ และเราแนะนำให้การทบทวนวรรณกรรมครั้งใหม่ควรรวบรวมการบำบัดด้วย high-flow nasal oxygen และเป็นความสำคัญที่มีการพัฒนาข้อตกลงนานาชาติในผลลัพธ์หลักในการศึกษาวิจัยในอนาคตเกี่ยวกับอาการกำเริบเฉียบพลันของโรคหอบหืด และกำหนดความต่างกันที่สำคัญทางคลินิกในผลลัพธ์เหล่านี้ ซึ่งจะทำให้ได้การศึกษาวิจัยที่สมบูรณ์ในอนาคต

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

โรคหอบหืดเป็นความเจ็บป่วยที่ส่งผลกระทบต่อผู้ใหญ่และเด็ก อีกทั้งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้เด็กต้องเข้ารับการรักษาที่แผนกฉุกเฉิน อาการกำเริบเฉียบพลันของโรคหอบหืด (asthma exacerbation) มีลักษณะอาการหายใจสั้นลงอย่างเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลัน ไอ หายใจไม่ออกและแน่นหน้าอก และอาจถูกกระตุ้นจากการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจ การขาดยาหรือไม่ได้ยาตามกำหนด การเปลี่ยนแปลงของสภาพอากาศ หรือการสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้หรือสารระคายเคือง

เด็กที่เป็นโรคหอบหืด ส่วนใหญ่จะมีอาการกำเริบเล็กน้อยหรือปานกลางและตอบสนองได้ดีต่อการรักษาขั้นตอนแรก (ยาขยายหลอดลมชนิดสูดดม: inhaled short-acting beta-agonist และสเตียรอยด์ชนิดกินหรือฉีด: systemic corticosteroids) อย่างไรก็ตามยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าการรักษาใดดีที่สุดสำหรับเด็กส่วนน้อยที่อาการหนักและไม่ตอบสนองต่อการรักษาขั้นตอนแรกหรือขั้นตอนที่หนึ่ง (first-line) ในปัจจุบันมีการรักษาหลากหลายให้เลือกและมีความแตกต่างกันในวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วย

วัตถุประสงค์: 

วัตถุประสงค์หลัก

- เพื่อสรุป Cochrane Reviews ทั้งที่มีและไม่มีการวิเคราะห์รวบรวมผลของการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (with or without meta-analyses of randomised controlled trials) ที่ศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาขั้นตอนที่สอง (second-line) ในเด็กที่มีอาการหอบหืดเฉียบพลันรุนแรง (หลังจากไม่ได้ผลในการรักษาขั้นตอนแรกคือให้ออกซิเจน ยาสูดดมชนิด short-acting beta2-agonists และยากินสเตียรอยด์)

วัตถุประสงค์รอง

- เพื่อแสดงให้เห็นสิ่งที่ยังขาดจากหลักฐานที่เป็นปัจจุบันในการสร้างคำแนะนำสำหรับการศึกษาวิจัยในอนาคตและ Cochrane Reviews ที่จะตามมา

- เพื่อที่จะจัดกลุ่มวิธีรายงานการวัดผลลัพธ์ ที่ใช้ในการศึกษาวิจัยเกี่ยวการเพิ่มระดับการบำบัดรักษาอาการกำเริบเฉียบพลันของโรคหอบหืดในเด็ก และสร้างคำแนะนำในการพัฒนาและรายงานผลลัพธ์ที่เป็นมาตรฐานในการศึกษาวิจัยและทบทวนวรรณกรรมในอนาคต

- เพื่อค้นหาคัดเลือกการศึกษาวิจัยแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมซึ่งสัมพันธ์เกี่ยวข้องกัน (relevant randomised controlled trials) ที่เผยแพร่หลังจากวันที่การทบทวนวรรณกรรมตีพิมพ์

วิธีีการ: 

เราจะรวบรวม Cochrane Reviews ที่ประเมินการช่วยเหลือรักษาอาการกำเริบเฉียบพลันของโรคหอบหืดในเด็ก เราค้นหา Cochrane Database of Systematic Reviews ค้นหาจนถึง วันที่ 28 ธันวาคม 2019 เรายังได้แสดงให้เห็นการศึกษาวิจัยที่น่าจะเข้าได้กับการทบทวนวรรณกรรม แต่ยังไม่ได้ถูกรวมเข้าในการทบทวน เราได้ประเมินคุณภาพการทบทวนวรรณกรรมด้วย ROBIS (Risk of Bias in Systematic Reviews) criteria (เครื่องมือในการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ที่ใช้ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ) เราแสดงหลักฐานที่สังเคราะห์จากการทบทวนวรรณกรรมควบคู่กับหลักฐานจากการศึกษาวิจัย ผลลัพธ์หลักคือระยะเวลาพักรักษาโรงพยาบาล (length of stay) การรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล (hospital admission) การรับเข้า ICU (intensive care unit admission) และอาการไม่พึ่งประสงค์ (adverse effects) เราได้สรุปสิ่งที่พบในรูปแบบเนื้อหาข้อความและรายงานข้อมูลในแต่ละผลลัพธ์ในตารางเพิ่มเติม

ผลการวิจัย: 

เราสามารถค้นหาคัดเลือกได้การทบทวนวรรณกรรม 17 ฉบับ ที่น่าจะเข้าเกณฑ์ แต่หลังจากการคัดเลือกด้วยแบบดึงข้อมูลและประเมินคุณภาพ เหลือเพียง 13 ฉบับที่เป็นการศึกษาในเด็ก เราตัดออก 4 ฉบับ โดยหนึ่งฉบับไม่มีการรวบรวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม อีกหนึ่งฉบับไม่แสดงข้อมูลในกลุ่มเด็ก และอีกสองฉบับเป็นฉบับเก่า ซ้ำกับฉบับที่ได้มีการปรับปรุงเป็นทบทวนวรรณกรรมฉบับใหม่แล้ว

การทบทวนวรรณกรรม 13 ฉบับ รวม 67 การศึกษาวิจัย โดยในแต่ละการทบทวนวรรณกรรมจะมีการศึกษาวิจัยเพียงการศึกษาเดียวจนถึง 27 การศึกษา การเปรียบเทียบส่วนใหญ่จะมีเพียง 1 ถึง 3 การศึกษา มีผู้เข้ารวมการศึกษาวิจัยน้อยกว่า 100 คน จำนวนผู้เข้ารวมการศึกษาวิจัยทั้งหมดในการทบทวนวรรณกรรมอยู่ระหว่าง 40 ถึง 2630 คน มีเด็กรวมอยู่การศึกษาวิจัยทั้งหมด และ 16 (24%) การศึกษา รวมเด็กอายุต่ำกว่าสองปีไว้ในการศึกษาวิจัยด้วย Cochrane Reviews ส่วนใหญ่รายงานว่าวันที่ค้นหาการศึกษาวิจัยเก่ากว่าสี่ปี

เราได้สรุปหลักฐานที่ได้เผยแพร่ตามที่ Cochrane Reviews ได้กำหนดไว้ การค้นพบที่สำคัญ ในส่วนที่เป็นผลลัพธ์สำคัญของเราคือ (1) การให้ magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำ เป็นการรักษาวิธีเดียวที่แสดงว่าสามารถลดระยะเวลาพักรักษาในโรงพยาบาล (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นสูง) (2) ไม่มีหลักฐานที่จะบ่งบอกว่าจะมีวิธีการช่วยเหลือรักษาใดที่ลดความเสี่ยงที่จะต้องเข้า ICU (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นต่ำถึงต่ำมาก) (3) ความเสี่ยงที่จะต้องรับเข้ารักษาในโรงพยาบาลลดลงได้จากการเพิ่มยาสูดดม anticholinergic ร่วมกับ beta2-agonists (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นปานกลาง), การให้ magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำ (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นสูง), การให้ heliox สูดดม (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นต่ำ) (4) การเพิ่ม magnesium sulfate ชนิดสูดดมรวมกับยาขยายหลอดลมปรากฎว่าจะลดผลข้างเคียงรุนแรงในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นปานกลาง) (5) ยา aminophylline เพิ่มอาการอาเจียนเมื่อเทียบกับยาหลอก (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นปานกลาง) และเพิ่มอาการคลื่นไส้หรืออาเจียน เมื่อเทียบกับ beta2-agonists ทางหลอดเลือดดำ (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นต่ำ) (6) การเพิ่มยา anticholinergic ร่วมกับ short-acting beta2-agonists ปรากฎว่าจะลดความเสี่ยงที่จะเกิดอาการคลื่นไส้ (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นสูง) อาการสั่น (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่ไม่ลดอาการอาเจียน (หลักฐานมีระดับความเชื่อมั่นต่ำ)

เราพิจารณาว่า การทบทวนวรรณกรรม 4 ใน 13 ฉบับ มีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติด้วยการประเมินตาม ROBIS ในทุกกรณีเกิดจากความกังวลในการค้นหาและคัดเลือกการศึกษาวิจัย ระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานมีความแตกต่างกันอย่างมาก (โดยการตรวจสอบและจากผลลัพธ์) และอยู่ในระดับตั้งแต่ต่ำมากไปจนถึงสูง

บันทึกการแปล: 

แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ หน่วยโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr.Yothi Tongpenyai; May 1, 2021

Tools
Information
Share/Save