주제가 무엇인가?
신증후군은 신장이 혈액에서 소변으로 단백질을 유출하는 질환이다. 코르티코스테로이드는 첫 번째 사례에서 완화를 위해 사용된다. 칼시뉴린 억제제(사이클로스포린, 타크로리무스)나 안지오텐신전환효소 억제제 같은 다른 약물은 신증후군(초기 저항성)의 첫 번째 반응에서 코르티코스테로이드에 반응하지 않거나 코르티코스테로이드(지연 저항성)에 한 번 이상 반응한 후 스테로이드 저항성을 발현하는 아이들에게 필요하다.
우리가 한 일
코크란 신장 및 이식 전문 등록부(2019년 9월 17일까지)를 검색하였다. 스테로이드 저항성 증후군을 가진 어린이의 다른 면역억제제나 비면역억제제를 위약, 프레드니손 또는 기타 제제와 비교했을 경우 무작위 대조 실험이 포함되었다. 새로운 치료법에 대한 연구는 성인뿐만 아니라 어린이들도 포함되었다.
무엇을 찾았는가?
이 검토 결과, 사이클로스포린은 위약과 비교했을 때 치료제나 프레드니손은 소변 단백질이 사라지거나(완전히 배출) 현저하게 감소(부분 배출)되는 참가자의 수를 증가시킬 수 있다는 것을 발견했다. 칼시뉴린 억제제(사이클로스포린, 타크로리무스)도 정맥내 사이클로인산아미드에 비해 완전 또는 부분적 완화를 달성하는 어린이의 수를 증가시킬 수 있다. 지금까지 연구된 다른 면역억제제는 효능이 거의 또는 전혀 없을 수도 있다. 안지오텐신전환효소억제제는 소변에서 단백질의 양을 감소시킬 수 있다.
결론
칼시뉴린 억제제는 위약/무치료 또는 사이클로인산아미드와 비교하여 완전 또는 부분적 완화 가능성을 증가시킬 수 있다. 그러나 연구의 크기가 작았기 때문에 근거의 확실성은 낮다. 다른 개입이 소규모 연구로 인해 결과를 바꿀 수 있을지는 여전히 불확실하다. 스테로이드 저항성 증후군을 가진 어린이의 다른 치료 조합을 평가하기 위해 더 크고 잘 설계된 무작위 대조 시험이 필요하다.
현재까지 RCTs는 위약/무처리 또는 CPA와 비교하여 CNI가 완전 또는 부분적 완화 가능성을 증가시킬 수 있다는 것을 입증했다. 평가된 다른 방법의 경우, 근거의 확실성이 낮기 때문에 개입이 결과를 변화시키는지는 여전히 불확실하다. 특발성 SRNS를 가진 아동의 다른 요법을 평가하기 위해서는 더욱 적절하게 동력이 공급되고 잘 설계된 RCT가 필요하다. SRNS는 질병의 스펙트럼을 나타내기 때문에, 미래 연구는 SRNS를 가진 더 잘 정의된 환자 그룹에서 어린이들을 등록시켜야 한다.
신 증후군을 가진 대부분의 아이들은 코르티코스테로이드 요법으로 완쾌된다. 신증후군(초기 저항성) 1회에서 코르티코스테로이드에 반응하지 못하거나 코르티코스테로이드(지연 저항성)에 1회 이상 반응한 후 내성이 생긴 아동은 칼시뉴린 억제제(CNI)를 포함한 면역억제제제제(사이클로스포린 또는 타크로리무스)와 비면역 억제제(angiotensin-converting 효소 억제제(ACEi) 또는 angiotensin 수용체 차단제(ARB)와 같은) 로 치료할 수 있다. 그러나 이러한 제제에 대한 대응은 제한적이어서 새로운 제제가 효능을 평가받고 있다. 이것은 2004년에 처음 출판되어 2006년, 2010년, 2016년에 업데이트된 리뷰의 업데이트 입니다.
4주 이상의 일일 코르티코스테로이드 치료 후에도 완화를 달성하지 못하는 특발성 증후군 아동에게 사용되는 여러 가지 개입의 장점과 위해성을 평가하기 위해서입니다.
본 검토와 관련된 검색어를 사용하여 정보 전문가와 연락을 통해 2019년 9월 17일까지 코크란 신장 및 이식 연구 목록을 검색했다. 레지스터의 연구는 Central, MEDLINE 및 EMBASE의 검색, 회의 진행, 국제임상시험등록부(ICTRP) 검색 포털 및 ClinicalTrials.gov을 통해 파악된다.
스테로이드 저항성 증후군(SRNS)이 있는 3개월에서 18세 사이의 아동에서 각기 다른 면역억제제나 비면역억제제를 위약, 프레드니손, 기타 구강 또는 종강으로 투여한 제제와 비교했을 경우 RCT(Randomed Control Trial)와 준 RCT가 포함되었다. 어린이와 성인을 등록했지만 소아과 데이터를 성인 데이터에서 분리할 수 없는 연구도 포함되었다.
두 명의 저자는 독립적으로 문헌을 검색하고, 연구 적격성을 결정하고, 비뚤림의 위험을 평가하고, 데이터를 추출했다. 이분법적 결과의 경우, 결과는 위험비(RR)와 95% 신뢰구간(CI)으로 표현되었다. 지속적인 결과의 경우, 결과는 평균 차이(MD)와 95% CI로 표현되었다. 데이터는 랜덤 효과 모델을 사용하여 수집되었다. 근거의 확실성은 GRADE 접근방식을 사용하여 평가되었다.
25개 연구(1063명 참가자)가 포함됐다. 14개의 연구는 시퀀스 생성과 할당 은닉에 대한 비뚤림의 위험이 낮았다. 5개 연구와 19개 연구는 성과와 검출 비뚤림의 위험이 낮았다. 14개 연구, 14개 연구, 13개 연구는 각각 소모 비뚤림, 보고 비뚤림 및 기타 비뚤림의 위험이 낮았다.
시클로스포린은 위약과 비교되거나 치료되지 않으면 완쾌를 달성하는 참가자의 수를 증가시킬 수 있다(4개 연구, 74개 참가자: RR 3.50, 95% CI 1.09 - 11.20) 또는 완전 또는 부분적 완화(4개 연구, 74개 소아: RR 3.15, 95% CI 1.04 ~ 9.57) 6개월(확률 낮은 근거) 사이클로스포린이 고혈압 악화 가능성을 높이는지, 말기 신장질환 발생 가능성을 줄이는지(매우 낮은 확실성 근거)는 불확실하다.
IV 사이클로인산화(CPA)와 비교한 CNI는 3개월에서 6개월 사이에 완전 또는 부분적 완화를 가진 참가자의 수를 증가시킬 수 있다(2개 연구, 156명의 어린이: RR 1.98, 95% CI 1.25~3.13) (확률 낮은 근거) 그리고 아마도 치료 실패(무응답, 심각한 감염, 지속적인 상승 크레아티닌 (1 연구, 124명의 참가자: RR 0.32, 95% CI 0.18~0.58(확실성 증빙) 및 심각한 감염 증가가 거의 없거나 전혀 없는 경우(1개 연구, 131명 참여자: RR 0.49, 95% CI 0.16~1.56) (확실성 근거).
사이클로스포린과 비교한 타크로리무스는 완전 또는 부분적 완화를 달성한 숫자에 거의 차이가 없을 수 있다(2개 연구, 58개 참가자: RR 1.05, 95% CI 0.87~1.25) (확률 저근거) 또는 고혈압 악화 수치(2개 연구, 58개 참여자: RR 0.41, 95% CI 0.08~2.15)(확실성이 낮은 근거).
마이코페놀레이트 모페틸(MMF) 및 덱사메타손과 비교한 사이클로스포린은 완전 또는 부분적 완화를 달성한 숫자에 거의 또는 전혀 차이가 없을 것이다(1연구, 138명 참가자: RR 2.14, 95% CI 0.87 - 5.24(확실성 증빙) 및 사망 수에 거의 또는 전혀 차이가 없다(1연구, 참가자 138명: RR 2.14, 95% CI 0.87 ~ 5.24) 또는 GFR(Glomerular Filtering Rate, GFR) 50% 감소(1개 연구, 138명의 참가자: RR 2.29, 95% CI 0.46 ~ 11.41)(확실성이 낮은 근거).
완쾌를 달성한 어린이 중, MMF와 비교했을 때 타크로리무스는 12개월 동안 완전 또는 부분적인 반응을 유지하는 어린이의 수를 증가시킬 수 있다(1개 연구, 60명: RR 2.01, 95% CI 1.32~3.07)(확실성이 낮은 근거).
프레드니손과 비교했을 때, 구강 CPA는 완전 감소를 달성한 숫자와 거의 차이가 없을 수 있다(2개 연구, 84명의 어린이: RR 1.06, 95% CI 0.61 ~ 1.87)(확실성이 낮은 근거).
구강 CPA와 비교한 IV CPA(2개 연구, 61개 아동: RR 1.58, 95% CI 0.65 ~ 3.85) 및 IV와 경구 CPA + IV 덱사메타손(1개 연구, 49명의 어린이: RR 1.13, 95% CI 0.65 ~ 1.96)는 완전 감소를 달성한 숫자에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다(확실성이 낮은 근거).
시클로스포린에 비해 리툭시맙과 사이클로스포린이 완화 가능성을 높이는지는 확실성이 매우 낮기 때문에 불확실하다.
보수적인 치료법에 비해 아달리모맙이나 갈락토스가 완화 가능성을 높이는지는 확실성이 매우 낮기 때문에 불확실하다.
두 연구는 ACEi가 SRNS를 가진 아이들의 단백뇨를 감소시킬 수 있다고 보고했다. 한 연구에서는 이중 안지오텐신Ⅱ와 엔도텔린 A형 수용체 길항제인 스파르센탄은 안지오텐신 수용체 차단제인 이르베사르탄보다 단백뇨를 더 효과적으로 감소시킬 수 있다고 보고했다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.