Mensajes clave
• En los niños con síndrome nefrótico resistente a los corticoides (una afección en la que el tratamiento con corticoides no detiene la pérdida de proteínas de la sangre a la orina), los inhibidores de la calcineurina (medicamentos inmunosupresores que disminuyen la respuesta inmunitaria del cuerpo) podrían aumentar la probabilidad de remisión completa o parcial (una disminución o desaparición de los signos y síntomas del síndrome nefrótico) en comparación con el placebo (un medicamento inactivo o "falso"), ningún tratamiento o la ciclofosfamida (otro tipo de inmunosupresor).
• El tacrólimus, un medicamento inmunosupresor potente, podría ser mejor que la ciclosporina (otro inmunosupresor) para ayudar a los niños a evitar las recaídas cuando regresan los signos y síntomas de la enfermedad. La ciclosporina probablemente aumente el crecimiento excesivo del vello y el crecimiento excesivo del tejido de las encías alrededor de los dientes en comparación con el tacrólimus.
• Los resultados de otras comparaciones no estuvieron claros debido al escaso número de estudios y al informe limitado de los desenlaces.
¿Qué es el síndrome nefrótico idiopático resistente a corticoides?
El síndrome nefrótico es una enfermedad en la que se produce el paso de proteínas de la sangre a la orina en los riñones. Idiopático significa que se desconoce su causa. Los niños con esta afección pueden presentar inflamación, aumento de peso, cansancio y un mayor riesgo de infecciones.
¿Cómo se trata?
Los corticosteroides son medicamentos que ayudan a reducir la inflamación y calmar un sistema inmunitario hiperactivo. Se utilizan en primer lugar para lograr la remisión (disminución o desaparición de los signos y síntomas del síndrome nefrótico). Hay otros medicamentos, como los inhibidores de la calcineurina (inmunosupresores que disminuyen la respuesta inmunitaria del cuerpo; p. ej., ciclosporina y tacrólimus), que se requieren para los niños que no responden a los corticoides en su primer episodio de síndrome nefrótico (resistencia inicial) o que desarrollan resistencia a los corticoides después de una o más respuestas a los corticoides (resistencia retardada).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería averiguar qué tratamientos darían lugar a la remisión del síndrome nefrótico en los niños que no responden al tratamiento inicial con corticoides o que desarrollan resistencia retardada a estos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos alternativos asignados al azar para los niños con síndrome nefrótico que desarrollan resistencia a los corticoides. Los resultados de estos ensayos se compararon y resumieron y la confianza en la información se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los ensayos.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 29 estudios que analizaron a 1248 niños con síndrome nefrótico resistente a los corticoides. Los estudios se realizaron en India (8), Estados Unidos (6), Italia (4), China (2), Francia (1), México (1) y Tailandia (1); seis estudios fueron internacionales. Diecisiete estudios se realizaron en varios centros y 12 fueron estudios de un único centro. Se identificaron 18 comparaciones diferentes, y el número de estudios por comparación varió de uno a cuatro.
Resultados principales
• La ciclosporina comparada con placebo, ningún tratamiento o un corticoide podría aumentar el número de niños en los cuales las proteínas de la orina desaparecen (remisión completa) o se reducen notablemente (remisión parcial).
• Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrólimus) también podrían aumentar el número de niños que logran una remisión completa o parcial en comparación con la ciclofosfamida intravenosa (otro inmunosupresor).
• Podría haber poco o ningún beneficio de otros inmunosupresores estudiados.
• El tacrólimus podría reducir el número de niños que presentan recaídas (signos y síntomas de reaparición de la enfermedad) en comparación con la ciclosporina.
• Es probable que la ciclosporina aumente el crecimiento excesivo del vello y el crecimiento excesivo del tejido de las encías alrededor de los dientes en comparación con el tacrólimus.
Los resultados de otras comparaciones fueron poco claros debido al escaso número de estudios por comparación y a la poca información proporcionada sobre los desenlaces.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La baja cifra de estudios (por comparación) y el pequeño tamaño de estos fueron limitaciones en esta revisión. No todos los estudios proporcionaron datos sobre los desenlaces de interés de esta revisión. Por lo tanto, se tienen dudas sobre los resultados.
Vigencia de la evidencia
La evidencia está actualizada hasta enero de 2025.
Leer el resumen científico
El síndrome nefrótico es una enfermedad en la que los glomérulos renales permiten el paso de grandes cantidades de proteínas de la sangre hacia la orina. La mayoría de los niños que presentan el primer episodio de síndrome nefrótico, logran la remisión con corticosteroides. Los niños que no responden a los corticosteroides en el primer episodio del síndrome nefrótico (resistencia inicial) o desarrollan resistencia después de una o más respuestas a los corticosteroides (resistencia retardada) pueden ser tratados con agentes inmunosupresores, incluidos los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrólimus) y con agentes no inmunosupresores como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina. Sin embargo, la respuesta a estos fármacos es limitada, por lo que se está evaluando la eficacia y la seguridad de los productos más nuevos, incluidos los anticuerpos anti-CD20 (rituximab, ofatumumab) y los antagonistas duales de los receptores de endotelina-angiotensina (esparsentán). Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2004 y actualizada en 2006, 2010, 2016 y 2019.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes intervenciones utilizadas en niños con síndrome nefrótico idiopático que no logran la remisión después de cuatro semanas o más de tratamiento diario con corticosteroides.
Métodos de búsqueda
El documentalista del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) realizó búsquedas en el Registro de estudios del grupo hasta el 28 de enero de 2025 usando términos de búsqueda pertinentes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararan diferentes inmunosupresores o fármacos no inmunosupresores con placebo, prednisona u otro producto administrado por vía oral o parenteral en niños de tres meses a 18 años de edad con síndrome nefrótico resistente a los corticosteroides (SNRC). También se incluyeron estudios que reclutaron niños y adultos, pero los datos pediátricos no pudieron separarse de los datos de los adultos.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, determinaron la elegibilidad de los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los desenlaces dicotómicos se expresaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y los desenlaces continuos como diferencias de medias (DM) con IC del 95%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para agrupar los datos y el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Los desenlaces principales de interés fueron la respuesta al tratamiento (remisión completa, parcial o remisión completa o parcial), la insuficiencia renal y los eventos adversos.
Resultados principales
Se incluyeron 29 estudios (1248 niños evaluados). Dieciséis estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo para la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación. Siete y 21 estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de realización y de detección, respectivamente. Dieciséis, 15 y 15 estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo de desgaste, de informe y otro sesgo, respectivamente.
En comparación con el placebo, los corticosteroides o ningún tratamiento, la ciclosporina podría aumentar el número de niños que logran la remisión completa (RR 3,50; IC del 95%: 1,09 a 11,20; cuatro estudios, 74 niños) o la remisión completa o parcial (RR 3,15; IC del 95%: 1,04 a 9,57; cuatro estudios, 74 niños) en dos a seis meses (evidencia de certeza baja). No se sabe si la ciclosporina reduce la probabilidad de insuficiencia renal ni si aumenta la probabilidad de empeorar la hipertensión o la infección (evidencia de certeza muy baja).
En comparación con la ciclofosfamida intravenosa, los inhibidores de la calcineurina podrían aumentar el número de participantes con remisión completa (RR 3,43; IC del 95%: 1,84 a 6,41; dos estudios, 156 niños) y remisión completa o parcial (RR 1,98; IC del 95%: 1,25 a 3,13; dos estudios, 156 niños) a los tres a seis meses (evidencia de certeza baja), y probablemente reducen el número de participantes con fracaso del tratamiento (ninguna respuesta, infección grave, creatinina persistentemente elevada) y interrupción de la medicación por eventos adversos (evidencia de certeza moderada), con poco o ningún aumento de las infecciones graves (evidencia de certeza moderada). No se informó sobre la insuficiencia renal.
El tacrólimus podría lograr poca o ninguna diferencia en el número de participantes que logran la remisión completa, o completa o parcial a los 6 y a los 12 meses en comparación con la ciclosporina, pero podría reducir el número de participantes que presentan recaídas durante el tratamiento (RR 0,22; IC del 95%: 0,06 a 0,90; un estudio, 34 niños) o el número de participantes con empeoramiento de la hipertensión (evidencia de certeza baja). La hipertricosis y la hiperplasia gingival probablemente aumentaron con la ciclosporina. No se informó sobre la insuficiencia renal.
En comparación con el micofenolato mofetilo (MMF) y la dexametasona, es probable que la ciclosporina logre poco o ningún cambio en la remisión completa, parcial o completa o parcial (evidencia de certeza moderada) y podría lograr poco o ningún cambio en la insuficiencia renal, la infección grave que requiere hospitalización o la hipertensión (evidencia de certeza baja).
Entre los niños que han logrado la remisión completa, el tacrólimus comparado con el MMF podría aumentar la cifra de quienes mantienen una respuesta completa, parcial o completa o parcial durante 12 meses, pero podría suponer una diferencia escasa o nula en los eventos adversos y la infección grave (evidencia de certeza baja).
La ciclofosfamida oral junto con prednisona en comparación con la prednisona sola podría lograr poca o ninguna diferencia en la cifra de participantes que logran la remisión completa (evidencia de certeza baja) y tiene efectos inciertos sobre los eventos adversos. No se informó sobre la insuficiencia renal.
En comparación con la ciclofosfamida oral junto con dexametasona intravenosa, la ciclofosfamida intravenosa podría lograr poco o ningún cambio en la remisión completa, parcial o completa o parcial a los seis meses. Podría haber poca o ninguna diferencia en las infecciones bacterianas; sin embargo, la hipertensión podría disminuir (toda la evidencia de certeza baja). No se informó sobre la insuficiencia renal.
No está claro si el rituximab/la ciclosporina/la prednisolona en comparación con la ciclosporina/la prednisolona aumenta la probabilidad de remisión ni si reduce los eventos adversos porque la certeza de la evidencia es muy baja. No se informó sobre la insuficiencia renal.
Conclusiones de los autores
Los inhibidores de la calcineurina podrían aumentar la probabilidad de remisión completa o parcial en comparación con el placebo/ningún tratamiento o la ciclofosfamida. Para otros tratamientos, se sigue sin poder precisar si las intervenciones alteran los desenlaces porque la certeza de la evidencia es baja. Se necesitan ECA bien diseñados y con suficiente potencia estadística para evaluar otros tratamientos para niños con SNRC idiopático. Como el SNRC representa un espectro de enfermedades, los estudios futuros deben incorporar a niños de grupos mejor definidos de personas con SNRC.
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