Principaux messages
• Chez les enfants atteints du syndrome néphrotique corticorésistant (une pathologie dans laquelle le traitement aux stéroïdes n'arrête pas la fuite de protéines vers l'urine), les inhibiteurs de la calcineurine (des médicaments immunosuppresseurs qui diminuent la réponse immunitaire du corps) peuvent augmenter la probabilité d'une rémission complète ou partielle (une diminution ou une disparition des signes et des symptômes du syndrome néphrotique) par rapport au placebo (un médicament inactif ou factice), à l'absence de traitement ou au cyclophosphamide (un autre type d'immunosuppresseur).
• Le tacrolimus, un puissant médicament immunosuppresseur, pourrait être plus efficace que la ciclosporine (un autre immunosuppresseur) pour aider les enfants à éviter les rechutes lorsque les signes et les symptômes de la maladie réapparaissent. Par rapport au tacrolimus, la ciclosporine augmente probablement la croissance excessive des cheveux et des tissus gingivaux autour des dents.
• Les résultats des autres comparaisons n'étaient pas clairs en raison du petit nombre d'études et des critères de jugement limités.
Qu'est-ce que le syndrome néphrotique corticorésistant idiopathique?
Le syndrome néphrotique est une affection au cours de laquelle les reins laissent échapper les protéines du sang dans les urines. « Idiopathique » signifie que sa cause est inconnue. Les enfants atteints de cette maladie peuvent présenter des gonflements, une prise de poids, de la fatigue et un risque accru d'infections.
Comment le traite-t-on ?
Les corticostéroïdes sont des médicaments qui aident à réduire l'inflammation et à calmer un système immunitaire hyperactif. Ils sont utilisés en premier lieu pour obtenir une rémission (diminution ou disparition des signes et symptômes du syndrome néphrotique). D'autres médicaments tels que les inhibiteurs de la calcineurine (des immunosuppresseurs qui diminuent la réponse immunitaire de l'organisme, par exemple la ciclosporine et le tacrolimus) sont nécessaires pour les enfants qui ne répondent pas aux corticostéroïdes lors de leur premier épisode de syndrome néphrotique (résistance initiale) ou qui développent une résistance aux stéroïdes après une ou plusieurs réponses aux corticostéroïdes (résistance retardée).
Que voulions‐nous savoir ?
Nous voulions savoir quels traitements permettraient d'obtenir une rémission du syndrome néphrotique chez les enfants qui ne répondent pas au traitement initial par corticostéroïdes ou qui développent une résistance retardée aux stéroïdes.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études évaluant les bénéfices et les risques de traitements alternatifs attribués au hasard à des enfants atteints du syndrome néphrotique ayant développé une résistance aux stéroïdes. Nous avons comparé et résumé les résultats des essais et évalué notre confiance dans les informations sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus 29 études analysant 1 248 enfants atteints du syndrome néphrotique corticorésistant. Les études ont été réalisées en Inde (8), aux États-Unis (6), en Italie (4), en Chine (2), en France (1), au Mexique (1) et en Thaïlande (1) ; tandis que six d’entre elles étaient internationales. Dix-sept études ont été menées dans plusieurs centres et 12 étaient des études monocentriques. Nous avons identifié 18 comparaisons différentes, le nombre d'études par comparaison allant de une à quatre.
Résultats principaux
• La ciclosporine, comparée avec un placebo, l'absence de traitement ou un corticostéroïde, peut augmenter le nombre d'enfants chez qui les protéines urinaires disparaissent (rémission complète) ou sont nettement réduites (rémission partielle).
• Les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine, tacrolimus) peuvent également augmenter le nombre d'enfants qui obtiennent une rémission complète ou partielle par rapport au cyclophosphamide par voie intraveineuse (un autre immunosuppresseur).
• Il se peut que les autres immunosuppresseurs étudiés n'apportent que peu de bénéfices, voire aucun.
• Le tacrolimus peut réduire le nombre d'enfants qui rechutent (réapparition des signes et symptômes de la maladie) par rapport à la ciclosporine.
• Par rapport au tacrolimus, la ciclosporine augmente probablement la croissance excessive des cheveux et des tissus gingivaux autour des dents.
Les résultats des autres comparaisons n'étaient pas clairs en raison du petit nombre d'études par comparaison et du rapport limité des critères de jugement.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le petit nombre d'études (par comparaison) et la petite taille des études ont constitué des limites à cette revue. Toutes les études n’ont pas fourni de données sur les critères de jugement qui nous intéressaient. Nous ne sommes pas certains des résultats.
Les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en janvier 2025.
Lire le résumé complet
Le syndrome néphrotique est une affection dans laquelle les glomérules des reins laissent échapper de grandes quantités de protéines du sang vers l'urine. La plupart des enfants qui présentent leur premier épisode de syndrome néphrotique obtiennent une rémission avec des corticostéroïdes. Les enfants qui ne répondent pas aux corticostéroïdes lors du premier épisode du syndrome néphrotique (résistance initiale) ou qui développent une résistance après une ou plusieurs réponses aux corticostéroïdes (résistance retardée) peuvent être traités avec des agents immunosuppresseurs, y compris des inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus), et avec des agents non immunosuppresseurs, tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine. Cependant, la réponse à ces agents étant limitée, de nouveaux agents, notamment des anticorps anti-CD20 (rituximab, ofatumumab) et des antagonistes du double récepteur de l'endothéline et de l'angiotensine (sparsentan), font l'objet d'une évaluation de leur efficacité et de leur tolérance. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2004 et actualisée en 2006, 2010, 2016 et 2019.
Objectifs
Évaluer les avantages et les inconvénients des différentes interventions utilisées chez les enfants atteints du syndrome néphrotique idiopathique, qui ne parviennent pas à une rémission après quatre semaines de traitement quotidien par corticostéroïdes.
Stratégie de recherche documentaire
Le coordinateur de la recherche documentaire Cochrane Kidney and Transplant (Rein et Greffe) a effectué des recherches dans le registre Cochrane des études CKT jusqu'au 28 janvier 2025 en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et Embase, les comptes rendus de conférences, le portail de recherche de la Plateforme internationale de registres d'essais cliniques (ICTRP) et ClinicalTrials.gov.
Critères de sélection
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais quasi-randomisés qui comparaient différents agents immunosuppresseurs ou non immunosuppresseurs avec un placebo, avec la prednisone ou avec un autre agent administré par voie orale ou parentérale chez des enfants âgés de trois mois à 18 ans atteints du syndrome néphrotique corticorésistant (SNCR). Nous avons inclus des études portant sur des enfants et des adultes dans lesquelles les données pédiatriques ne pouvaient être isolées.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, examiné les résultats de la recherche, déterminé l'éligibilité des études, évalué le risque de biais et extrait les données des études. Les critères dichotomiques ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, et les critères continus sous forme de différences moyennes (MD) avec des IC à 95 %. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour regrouper les données et GRADE pour évaluer le niveau de confiance dans les données probantes. Les principaux critères de jugement étaient la réponse au traitement (rémission complète, partielle, ou complète ou partielle), l'insuffisance rénale et les événements indésirables.
Résultats principaux
Nous avons inclus 29 études (1 248 enfants évalués). Seize études présentaient un risque de biais faible en ce qui concerne la création des séquences et la dissimulation de l'allocation. Sept et 21 études présentaient respectivement un faible risque de biais de performance et de détection. Seize, 15 et 15 études présentaient respectivement un faible risque de biais d'attrition, de biais de notification et d'autres biais.
Comparée avec un placebo, les corticostéroïdes ou l'absence de traitement, la ciclosporine peut augmenter le nombre de cas de rémissions complètes (RR 3,50, IC à 95 % 1,09 à 11,20 ; 4 études, 74 enfants) ou de rémissions complètes ou partielles (RR 3,15, IC à 95 % 1,04 à 9,57 ; 4 études, 74 enfants) sous deux à six mois (données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'est pas certain que la ciclosporine réduise la probabilité d'une insuffisance rénale ou augmente la probabilité d'une aggravation de l'hypertension ou d'une infection (données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Comparés avec le cyclophosphamide par voie intraveineuse, les inhibiteurs de la calcineurine peuvent augmenter le nombre de cas de rémissions complètes (RR 3,43, IC à 95 % 1,84 à 6,41 ; 2 études, 156 enfants) et de rémissions complètes ou partielles (RR 1,98, IC à 95 % 1,25 à 3,13 ; 2 études, 156 enfants) entre trois et six mois (données probantes d’un niveau de confiance faible), et réduisent probablement le nombre d'échecs thérapeutiques (absence de réponse, infection grave, élévation persistante de la créatinine) et d'arrêts de traitement en raison d'événements indésirables (données probantes d’un niveau de confiance modéré), avec peu ou pas d'augmentation des cas d'infection (données probantes d’un niveau de confiance modéré). L’insuffisance rénale n'a pas été rapportée.
Le tacrolimus peut faire peu de différence ou ne pas en faire comparé à la ciclosporine en ce qui concerne une rémission complète ou une rémission complète ou partielle à six et 12 mois, mais peut réduire le nombre de personnes qui rechutent pendant le traitement (RR 0,22, IC à 95 % 0,06 à 0,90 ; 1 étude, 34 enfants) ou le nombre de personnes dont l'hypertension s'aggrave (données probantes d’un niveau de confiance faible). L'hypertrichose et l'hyperplasie gingivale ont probablement augmenté avec la ciclosporine. L’insuffisance rénale n'a pas été rapportée.
Comparée au mycophénolate mofétil (MMF) et à la dexaméthasone, la ciclosporine fait probablement peu ou pas de différence en termes de rémission complète, de rémission partielle ou complète, ou de rémission partielle (données probantes d’un niveau de confiance modéré), et peut faire peu ou pas en faire en termes d'insuffisance rénale, d'infection grave nécessitant une hospitalisation ou d'hypertension (données probantes d’un niveau de confiance faible).
Parmi les enfants ayant obtenu une rémission complète, le tacrolimus, comparé au MMF, peut augmenter le nombre de cas conservant une réponse complète, partielle, ou complète ou partielle pendant 12 mois, mais peut faire peu de différence ou ne pas en faire en ce qui concerne les événements indésirables graves et les infections graves (données probantes d’un niveau de confiance faible).
L'association de la cyclophosphamide par voie orale avec la prednisone, comparée à la prednisone seule, peut faire peu ou pas de différence quant au nombre de personnes qui obtiennent une rémission complète (données probantes d’un niveau de confiance faible) et a des effets incertains sur les événements indésirables. L’insuffisance rénale n'a pas été rapportée.
Comparé au cyclophosphamide par voie orale associé à la dexaméthasone par voie intraveineuse, le cyclophosphamide par voie intraveineuse peut faire peu ou pas de différence en ce qui concerne la rémission complète, partielle, ou complète ou partielle à six mois. Il se peut qu'il y ait peu ou pas de différence en ce qui concerne les infections bactériennes ; cependant, l'hypertension peut diminuer (toutes les données probantes sont d’un niveau de confiance faible). L’insuffisance rénale n'a pas été rapportée.
Il n'est pas certain que l'association rituximab/cyclosporine/prednisolone, comparée avec l'association cyclosporine/prednisolone, augmente la probabilité de rémission ou réduise les événements indésirables, le niveau de confiance dans les données probantes est très faible. L’insuffisance rénale n'a pas été rapportée.
Conclusions des auteurs
Les inhibiteurs de la calcineurine peuvent augmenter la probabilité d'une rémission complète ou partielle par rapport au placebo, à l'absence de traitement ou au cyclophosphamide. Pour les autres régimes, l'effet des interventions sur les résultats reste incertain en raison du faible niveau de confiance dans les données probantes. D'autres essais contrôlés randomisés (ECR) bien conçus et d’une puissance suffisante sont nécessaires pour évaluer d'autres régimes pour les enfants atteints de syndrome néphrotique corticorésistant (SNCR) idiopathique. Comme le SNCR représente un spectre de maladies, les études futures devraient inclure des enfants issus de groupes de personnes atteintes de SNCR mieux définis.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien d’Antoine Astruc (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
