Principaux messages
- Chez les femmes dont on prévoit une réponse normale (ce qui signifie que leurs ovaires devraient répondre de manière moyenne aux médicaments de stimulation), les protocoles courts utilisant des antagonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) aboutissent probablement à des taux de naissances vivantes ou de grossesses continues similaires à ceux des protocoles longs utilisant des agonistes de la GnRH, et les protocoles courts utilisant des antagonistes réduisent probablement le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO, une condition dans laquelle les ovaires réagissent de manière excessive aux médicaments de fertilité et deviennent gonflés et douloureux, et dans les cas graves peuvent causer des maladies sérieuses) par rapport aux protocoles longs utilisant des agonistes de la GnRH.
- La stimulation ovarienne sans suppression hypophysaire peut réduire le taux de naissances vivantes ou le taux de grossesses continues par rapport aux protocoles courts à base d'antagonistes de la GnRH et aux protocoles à base d'agonistes de la GnRH.
- Chez les femmes dont on prévoit une réponse élevée (ce qui signifie que leurs ovaires devraient produire de nombreux ovules en réponse à la stimulation, ce qui augmente le risque de complications telles que le SHO), l'utilisation de la gonadotrophine ménopausique humaine (hMG) dans des protocoles courts d'antagonistes de la GnRH peut réduire le risque de SHO par rapport à l'hormone folliculo-stimulante recombinante (rFSH).
Qu'est-ce que la FIV ?
Certaines personnes souffrant d'infertilité ont besoin d'une FIV pour concevoir un enfant. La FIV comprend plusieurs étapes, notamment : la stimulation ovarienne contrôlée (SOC), au cours de laquelle les femmes reçoivent des médicaments pour aider les ovaires à produire plusieurs ovules au cours d'un cycle ; la collecte d'ovules, qui consiste à prélever des ovules dans les ovaires ; la fécondation, au cours de laquelle les scientifiques mélangent les ovules et les spermatozoïdes à l'extérieur du corps pour créer des embryons ; et le transfert d'embryons, au cours duquel un embryon est placé à l'intérieur de l'utérus.
Le SOC est une étape cruciale. Elle implique généralement des injections d'hormones (appelées gonadotrophines) pour stimuler la croissance des ovules dans les ovaires. Pour empêcher l'ovulation naturelle au cours de ce processus, des médicaments sont également utilisés pour supprimer les hormones qui déclenchent la libération des ovules (suppression hypophysaire). Ces traitements sont combinés selon des modalités spécifiques, appelées protocoles.
Le choix du protocole dépend de facteurs individuels tels que l'âge, le poids corporel et la réserve ovarienne (le nombre d'ovules dans les ovaires). Des protocoles différents peuvent influer sur les chances de grossesse, le risque de complications comme le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) et le nombre d'ovules prélevés. Cependant, on ne sait pas encore clairement quels sont les protocoles les plus efficaces et les plus sûrs.
Que voulions‐nous savoir ?
Nous voulions savoir si l'un des protocoles du SOC était meilleur que les autres et si l'un de ces protocoles était associé à des effets indésirables.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant différents protocoles de SOC. Nous avons comparé et résumé leurs résultats, et évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus 338 études portant sur 15 comparaisons directes entre différents protocoles de SOC chez 59 086 femmes. Parmi ces études, 226 n'incluaient que des femmes dont la réponse prévue était normale, 31 n'incluaient que des femmes dont la réponse prévue était élevée et 81 n'incluaient que des femmes dont la réponse prévue était faible.
Naissance vivante
Méthodes de suppression hypophysaire
Pour les femmes dont on prévoit une réponse normale, les protocoles courts utilisant des antagonistes de la GnRH aboutissent probablement à des taux de naissances vivantes ou de grossesses continues similaires à ceux des protocoles longs utilisant des agonistes de la GnRH. Les données probantes suggèrent que si les chances de naissance vivante après un traitement avec des protocoles agonistes longs sont supposées être de 28 %, le taux de naissance vivante avec des protocoles antagonistes courts se situerait entre 24 % et 30 %. Pour les autres participantes (femmes ayant peu ou beaucoup répondu), nous n'avions pas confiance dans les données probantes.
Données probantes restantes
Les autres analyses n'ont pas permis d'identifier avec certitude une différence en termes de naissances vivantes ou de grossesses en cours entre les interventions incluses.
Syndrome d'hyperstimulation ovarienne
Méthodes de suppression hypophysaire
Pour les femmes dont on prévoit une réponse normale, les protocoles courts à base d'antagonistes de la GnRH réduisent probablement le risque de SHO par rapport aux protocoles longs à base d'agonistes de la GnRH. Les données probantes suggèrent que si le risque de SHO à la suite d'un traitement avec un agoniste de la GnRH de longue durée est supposé être de 25 %, le taux de SHO avec des protocoles d'antagonistes de la GnRH de courte durée se situerait entre 20 % et 25 %. Pour les autres participantes (femmes ayant peu ou beaucoup répondu), nous n'avions pas confiance dans les données probantes.
Protocoles courts d'antagonistes de la GnRH
Pour les femmes dont on prévoit une réponse élevée, l'utilisation de la gonadotrophine ménopausique humaine (hMG) dans des protocoles courts d'antagonistes de la GnRH peut réduire le risque de SHO par rapport à la FSH recombinante (rFSH). Les données probantes suggèrent que si le risque de SHO à la suite d'un traitement par la rFSH est supposé être de 21 %, le taux de SHO avec la hMG serait compris entre 6 % et 14 %. Pour les autres participantes (femmes à réponse normale ou faible), nous n'avons pas eu confiance dans les données probantes.
Données probantes restantes
Les autres analyses n'ont pas permis d'identifier avec certitude une différence en matière de SHO entre les interventions incluses.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons peu confiance dans la plupart des données probantes parce que le nombre d'études était limité pour certains protocoles, que certaines études n'étaient pas bien planifiées et que les résultats n'étaient pas cohérents d'une étude à l'autre, de sorte que nous n'avons pas été en mesure d'être certains des effets.
Dans quelle mesure les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en juin 2024.
Lire le résumé complet
La stimulation ovarienne contrôlée (SOC) est une étape essentielle de la plupart des cycles de procréation assistée. Il existe différentes combinaisons de traitements (appelées protocoles) pour le SOC, mais il n'y a pas de consensus sur leur efficacité et leur tolérance relatives.
Objectifs
Nous avons cherché à évaluer l'efficacité et la tolérance relatives des protocoles de SOC dans la pratique clinique.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons suivi la méthodologie Cochrane standard pour effectuer des recherches électroniques approfondies jusqu'au 11 juin 2024.
Critères de sélection
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant au moins deux protocoles de COS utilisant toute forme de suppression hypophysaire (agonistes, antagonistes ou progestatifs de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH)) et la gonadotrophine ménopausique humaine (hMG), l'hormone folliculo-stimulante urinaire ou recombinante (u/rFSH), avec ou sans hormone lutéinisante (LH) et/ou des médicaments oraux (par exemple, clomifène ou létrozole), pour la stimulation ovarienne. Les critères de jugement principaux étaient les taux de naissance vivante ou de grossesse en cours (NV ou GEC) et de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) par participante après un cycle de stimulation. Les critères de jugement secondaires étaient les taux de grossesse clinique, de fausse couche, de grossesse multiple, de grossesse extra-utérine et d'annulation de cycle par participante, ainsi que le nombre d'ovocytes, d'embryons au stade du clivage, d'embryons au stade du blastocyste et d'embryons cryoconservés par participante.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études et extrait les données de façon indépendante. Nous avons réalisé des méta-analyses par paire et en réseau (MAPR) en fonction de la réponse prédite des participants au SOC (normal/non sélectionné, élevé ou faible). Pour chaque critère de jugement et sous-groupe de femmes, nous avons regroupé les protocoles de traitement dans les différents réseaux suivants : toutes les méthodes de suppression hypophysaire ; tous les protocoles utilisant des agonistes de la GnRH de longue durée ; tous les protocoles utilisant des antagonistes de la GnRH de courte durée ; tous les protocoles utilisant des agonistes de la GnRH en poussée ; tous les protocoles utilisant des progestatifs pour la suppression hypophysaire ; et tous les protocoles utilisant la stimulation ovarienne en l'absence de suppression hypophysaire. En utilisant l'outil Cochrane RoB 1, nous avons restreint nos analyses primaires aux ECR présentant un faible risque de biais de sélection et d'autres biais. Nous avons présenté les estimations de l'effet sous forme de rapports du risque (RR) pour les critères de jugement dichotomiques, ou de différence de moyennes (DM) pour les critères continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé Review Manager et Stata 18 pour les méta-analyses.
Résultats principaux
Nous avons inclus 338 études portant sur un total de 15 comparaisons par paire entre différents protocoles de SOC chez 59 086 femmes. Parmi ces essais, 226 n'incluaient que des femmes dont la réponse prévue était normale ou dont la réponse prévue n'était pas précisée, 31 n'incluaient que des femmes dont la réponse prévue était élevée et 81 n'incluaient que des femmes dont la réponse prévue était faible.
Critère de jugement principal (efficacité) - NV ou GEC par femme randomisée
Méthodes de suppression hypophysaire
Chez les femmes ayant une réponse normale prévue, les protocoles antagonistes courts n'entraînent probablement que peu ou pas de différence en termes de NV ou de GEC par rapport aux protocoles agonistes longs (RR 0,95, IC à 95 % 0,84 à 1,07 ; 8 études, 2 817 femmes ; I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les données du réseau suggèrent également que la stimulation ovarienne sans suppression hypophysaire peut réduire le NV ou la GEC par rapport aux protocoles courts à base d'antagonistes de la GnRH (RR 0,71, IC à 95 % 0,57 à 0,90 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et aux protocoles à base d'agonistes de la GnRH (RR 0,52, IC à 95 % 0,36 à 0,75 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Critère de jugement principal (Tolérance) - SHO par femme randomisée
Méthodes de suppression hypophysaire
Chez les femmes dont on prédit une réponse normale, les protocoles courts à base d'antagonistes de la GnRH peuvent réduire le SHO par rapport aux protocoles longs à base d'agonistes de la GnRH (RR 0,88, IC à 95 % 0,78 à 0,99 ; 7 études, 2 650 femmes ; I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Protocoles courts d'antagonistes de la GnRH
Chez les femmes ayant une réponse élevée prévue et recevant des protocoles courts d'antagonistes de la GnRH, la hMG peut réduire le SHO par rapport à la FSH (RR 0,45, IC à 95 % 0,3 à 0,68 ; 1 étude, 619 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Critères de jugement secondaires
Grossesse clinique
Méthodes de suppression hypophysaire
Chez les femmes ayant une réponse normale prévue, les données du réseau suggèrent que la stimulation ovarienne sans suppression hypophysaire diminue le taux de grossesse clinique par rapport aux protocoles courts à base d'antagonistes de la GnRH (RR 0,76, IC à 95 % 0,61 à 0,93 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et aux protocoles à base d'agonistes de la GnRH (RR 0,60, IC à 95 % 0,44 à 0,82 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Annulation
Protocoles courts d'antagonistes de la GnRH
Chez les femmes dont on prédit une réponse élevée et qui suivent des protocoles courts à base d'antagonistes de la GnRH, la hMG peut augmenter le taux d'annulation par rapport à la rFSH (RR 5,98, IC à 95 % 1,78 à 20,10 ; 1 étude, 619 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Pour les autres réseaux et sous-groupes de participants (femmes à réponse normale et à faible réponse), les données probantes n'ont pas permis d'identifier avec certitude des différences entre les protocoles de SOC et ne sont pas mentionnées dans le résumé.
Nombre d'ovocytes
Méthodes de suppression hypophysaire
Chez les femmes dont on prédit une réponse normale, les protocoles courts à base d'antagonistes de la GnRH (DM -0,75, IC à 95 % -1,49 à -0,02 ; 17 études, 4 062 femmes ; I 2 = 94 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible), les protocoles à base d'agonistes de la GnRH avec poussée (DM -3,30, IC à 95 % -4,87 à -1,73 ; 1 étude, 240 femmes ; I 2 = 96 % ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et les protocoles sans suppression hypophysaire (DM -5,80, IC à 95 % -11,24 à -0,36 ; 2 études, 714 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance faible) peuvent diminuer le nombre d'ovocytes par rapport aux protocoles agonistes de la GnRH de longue durée, respectivement.
Chez les femmes dont on prévoit une faible réponse, les protocoles courts d'antagonistes de la GnRH peuvent réduire le nombre d'ovocytes par rapport aux protocoles longs d'agonistes (DM -1,25, IC à 95 % -2,01 à -0,50 ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Protocoles longs d'agonistes de la GnRH
Chez les femmes ayant une réponse normale prévue et recevant de longs protocoles d'agonistes de la GnRH, l'association de la rFSH et de la rLH réduit le nombre d'ovocytes par rapport à la rFSH seule (DM -0,81, IC à 95 % -1,33 à -0,28 ; 6 essais, 1 289 femmes ; I 2 = 0 % ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).
Données probantes restantes
Pour les autres réseaux, sous-groupes de patientèle et critères de jugement secondaires, les données probantes n'ont pas permis d'identifier avec certitude des différences entre les protocoles de SOC.
Conclusions des auteurs
Des protocoles courts d'antagonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine peuvent réduire les taux de syndrome d'hyperstimulation ovarienne chez les femmes dont la réponse normale est prévue sans compromettre la taux de naissance vivante ou de grossesse en cours. La stimulation ovarienne sans suppression hypophysaire peut réduire la taux de naissance vivante ou de grossesse en cours par rapport aux protocoles courts à base d'antagonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine et aux protocoles de poussée à base d'agonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine. Chez les femmes ayant une réponse élevée prévue et recevant des protocoles courts d'antagonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine, la gonadotrophine ménopausique humaine peut réduire le taux de syndrome d'hyperstimulation ovarienne par rapport à l'hormone folliculo-stimulante recombinante. Nous n'avons pas été en mesure de méta-analyser les résultats de 169 essais en raison d'un risque sérieux de biais de sélection ou d'autres biais, d'un manque de données sur les critères de jugements, ou parce que les données étaient rapportées dans un format inadapté à la méta-analyse (par exemple par cycle) ; cela a conduit à des analyses sous-puissantes pour plusieurs critères de jugement et comparaisons par paires. Les futurs essais devraient se concentrer sur l'évaluation de l'effet des différents protocoles de stimulation ovarienne contrôlée sur les taux cumulés de naissances vivantes, en tenant compte de tous les transferts d'embryons (frais et/ou congelés) après un seul cycle de stimulation par participant.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Afaf Bahloul (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
