Principaux messages
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Par rapport aux méthodes gérées par les cliniciens, les systèmes qui adaptent automatiquement l'assistance respiratoire aux besoins du patient (systèmes de ventilation automatisés) réduisent probablement le temps passé sur la machine respiratoire, et entraînent probablement une légère réduction du temps passé en soins intensifs et à l'hôpital. Ces systèmes ne font probablement que peu ou pas de différence dans le nombre de personnes qui meurent, mais réduisent probablement la nécessité de réinsérer le tube respiratoire (réintubation) et la nécessité de créer un trou à l'avant du cou pour insérer le tube (trachéotomie).
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Il est nécessaire d'effectuer davantage d'études chez les enfants. Les études futures devraient mesurer la qualité de vie des patients.
Qu'est-ce qu'un système de ventilation automatisé ?
De nombreuses personnes gravement malades ont besoin de support provenant d'une machine respiratoire (ventilateur). La réduction du niveau d'assistance respiratoire et le passage à une respiration normale (processus appelé sevrage) requièrent à la fois une expertise et une surveillance continue. Si les méthodes de sevrage ne sont pas optimales, les patients peuvent rester trop longtemps sous respirateur, ce qui les expose au risque de lésions pulmonaires, de pneumonie et de décès. Parfois, des contraintes organisationnelles empêchent la prestation des soins les plus efficaces et les plus efficients. Les systèmes de ventilation automatisés peuvent apporter une solution à ce problème. Ces systèmes surveillent le patient en permanence et ajustent le niveau de support respiratoire sans qu'un membre de l'équipe clinique n'ait à intervenir.
Que voulions‐nous savoir ?
Nous voulions savoir si les systèmes de ventilation automatisés étaient plus efficaces que la gestion du sevrage par les cliniciens pour la réduction :
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de la durée de la ventilation mécanique ;
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des décès ;
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de la durée des séjours en unité de soins intensifs et à l'hôpital ;
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des événements indésirables liés à la mise sous respirateur, tels que la nécessité de réinsérer le tube respiratoire (réintubation) ou la nécessité de créer un trou à l'avant du cou pour insérer le tube (trachéotomie) ; et
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de la qualité de vie des patients.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant les systèmes de ventilation automatisés aux méthodes de sevrage cliniques chez les adultes et les enfants. Nous avons comparé et résumé les résultats, puis évalué le niveau de confiance des données probantes sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 62 études portant sur 5 052 personnes (4 834 adultes et 218 enfants). Les raisons pour lesquelles les personnes devaient être placées sous respirateur étaient qu'elles souffraient d'une pneumonie ou d'une autre infection, qu'elles étaient gravement blessées ou qu'elles avaient subi une intervention chirurgicale. Les études ont évalué plusieurs systèmes de ventilation automatisés disponibles dans le commerce.
Principaux résultats
Comparés aux méthodes de sevrage cliniques, les systèmes de sevrage automatisés :
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réduisent probablement la durée d'utilisation du respirateur d'environ 24 %, soit 1,7 jour chez l'adulte et 16 heures chez l'enfant ;
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n'auront probablement que peu ou pas d'effet sur le nombre de personnes qui meurent ;
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réduisent probablement la durée du séjour en unité de soins intensifs d'environ 14 %, soit 1,3 jour chez l'adulte et 0,6 jour chez l'enfant ;
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réduisent probablement la durée d'hospitalisation d'environ 10 %, soit 2 jours pour les adultes et 0,9 jour pour les enfants ;
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réduisent probablement la nécessité d'une réintubation ; et
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réduisent probablement la nécessité d'une trachéotomie.
Aucune étude n'a rapporté la qualité de vie liée à la santé.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Notre confiance dans les données probantes n'est que modérée parce que les études ont été menées auprès de différents types de personnes ou ont utilisé différentes manières d'effectuer un sevrage automatisé (pour les critères durée de la ventilation mécanique, durée du séjour en unité de soins intensifs et durée de l'hospitalisation), ou parce qu'il n'y avait pas assez d'études pour être certain des résultats de nos critères (événements non désirés).
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue met à jour notre revue précédente. Les données probantes sont valables jusqu'au 2 janvier 2024.
Lire le résumé complet
Les systèmes automatisés en boucle fermée peuvent améliorer l'adaptation du support mécanique aux besoins ventilatoires du patient et faciliter la reconnaissance systématique et précoce de leur capacité à respirer spontanément et de la possibilité d'arrêter la ventilation. Cette revue a été initialement publiée en 2013, avec une mise à jour publiée en 2014.
Objectifs
Évaluer les bénéfices et les risques des systèmes de sevrage automatisés par rapport aux méthodes de sevrage non automatisées chez les adultes et les enfants gravement malades et ventilés mécaniquement.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE ALL, Embase Classic+Embase, la Cochrane Library (Wiley), CINAHL (EBSCO), la Web of Science Core Collection et les registres d'essais le 2 février 2024. Nous avons vérifié les références bibliographiques des études incluses et des revues systématiques pertinentes pour trouver d'autres études potentiellement éligibles.
Critères de sélection
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés comparant des applications de ventilation automatisées en circuit fermé à des stratégies de sevrage non automatisées, notamment les soins habituels non protocolisés et le sevrage protocolisé, chez des patients âgés de plus de quatre semaines sous ventilation mécanique invasive dans une USI.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs ont extrait les données et évalué le risque de biais de manière indépendante. Nous avons combiné les données dans des graphiques en forêt au moyen d'une modélisation à effets aléatoires. Des analyses en sous-groupes et de sensibilité ont été réalisées selon des critères pré-établis.
Résultats principaux
Nous avons inclus 21 essais (19 sur des adultes, deux pédiatriques) portant sur un total de 1 676 participants (1 628 adultes, 48 enfants) dans cette revue mise à jour. Les données combinées issues de 16 essais éligibles rapportant la durée du sevrage indiquaient que les systèmes automatisés en boucle fermée avaient réduit la moyenne géométrique de la durée de sevrage de 30 % (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 13 % à 45 %), mais l'hétérogénéité était substantielle (I2 = 87 %, P < 0,00001). Une durée de sevrage réduite a été observée avec des populations d'USI médicales ou mixtes (42 %, IC à 95 % de 10 % à 63 %) et avec Smartcare/PS™ (28 %, IC à 95 % de 7 % à 49 %), mais pas dans les populations chirurgicales ou avec d'autres systèmes. Les systèmes automatisés en boucle fermée ont réduit la durée de ventilation (10 %, IC à 95 % de 3 % à 16 %) et la durée du séjour en USI (8 %, IC à 95 % de 0 % à 15 %). Il n'y avait aucune preuve solide d'un effet sur les taux de mortalité, la durée du séjour à l'hôpital, les taux de réintubation, l'auto-extubation et l'utilisation de la ventilation non invasive après l'extubation. Une réduction dans la ventilation mécanique prolongée > 21 jours et la trachéotomie a été constatée en faveur des systèmes automatisés (risque relatif (RR) 0,51, IC à 95 % de 0,27 à 0,95 et RR 0,67, IC à 95 % de 0,50 à 0,90, respectivement). La qualité des preuves était globalement élevée, avec la majorité des essais considérées comme présentant un faible risque.
Conclusions des auteurs
Sur la base de données probantes de niveau de confiance modéré issues de 62 essais incluant plus de 5 000 personnes gravement malades (principalement des adultes), nous avons constaté que les systèmes automatisés en boucle fermée réduisent probablement la durée de la ventilation mécanique et la durée du séjour en réanimation et à l'hôpital par rapport aux méthodes de sevrage non automatisées. Les systèmes automatisés n'ont probablement que peu ou pas d'effet sur la mortalité, mais réduisent probablement la nécessité de réintubation, de ventilation non invasive, de ventilation prolongée et de trachéotomie. Compte tenu du niveau de confiance modéré des données probantes concernant les bénéfices et de l'absence de donnée concernant les risques, l'adoption de systèmes de ventilation automatisés en boucle fermée dans la pratique clinique des soins intensifs chez l'adulte mérite d'être envisagée. Il est nécessaire de réaliser d'autres essais multicentriques de puissance suffisante chez l'adulte et l'enfant. Les futurs essais devraient inclure la qualité de vie liée à la santé parmi leurs critères de jugement.
Financement
Cette revue n'a bénéficié d'aucun financement.
Enregistrement
La revue originale a été enregistrée dans la base systématique des revues Cochrane, sous le numéro d'enregistrement CD009235.
Le protocole original, publié en 2011, est disponible à l'adresse DOI : 10.1002/14651858.CD009235.
Les versions précédentes de la revue sont disponibles à l'adresse DOI : 10.1002/14651858.CD009235.pub2 (2013) et DOI : 10.1002/14651858.CD009235.pub3 (2014).
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Khalil El Gharib (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
