Mensajes clave
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En comparación con los métodos controlados por los médicos, los sistemas que adaptan automáticamente la asistencia respiratoria a las necesidades de los pacientes (sistemas de ventilación automatizados) probablemente reducen el tiempo de permanencia en el respirador y probablemente reducen ligeramente la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital. Es probable que estos sistemas apenas supongan una diferencia en el número de personas que mueren, pero que reduzcan la necesidad de reinsertar el tubo respiratorio (reintubación) y de hacer un agujero en la parte frontal del cuello para insertar el tubo (traqueostomía).
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Se necesitan más estudios en niños. Los estudios futuros deben medir la calidad de vida de los pacientes.
¿Qué son los sistemas de ventilación automatizada?
Muchas personas en estado crítico necesitan la ayuda de un respirador (ventilador). Reducir el nivel de asistencia respiratoria y pasar al paciente a una respiración normal (un proceso llamado desconexión) requiere experiencia y monitorización continua. Si los métodos de desconexión no son óptimos, los pacientes pueden pasar demasiado tiempo en el respirador, lo que los pone en riesgo de lesión pulmonar, neumonía y muerte. A veces, las limitaciones organizativas impiden prestar la atención más eficaz y eficiente. Los sistemas automatizados de ventilación podrían proporcionar una solución a este problema. Estos sistemas monitorizan al paciente continuamente y ajustan el nivel de asistencia respiratoria sin que un miembro del equipo médico tenga que intervenir.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si los sistemas de ventilación automatizada eran mejores que la gestión de la desconexión por parte del personal médico para reducir:
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la duración de la ventilación mecánica;
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la muerte;
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la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital;
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los episodios no deseados vinculados con el uso de un respirador, como la necesidad de reinsertar el tubo respiratorio (reintubación) o la necesidad de perforar la parte frontal del cuello para insertar el tubo (traqueostomía); y
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la calidad de vida del paciente.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan los sistemas de ventilación automatizada con los métodos clínicos de desconexión en adultos y niños. Se compararon y resumieron los resultados y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y los tamaños de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 62 estudios que incluyeron 5052 personas (4834 adultos y 218 niños). Las razones por las que las personas necesitaban un respirador eran que presentaban neumonía u otra infección, estaban gravemente heridas o habían sido operadas. Los estudios evaluaron varios sistemas de ventilación automatizada disponibles comercialmente.
Resultados principales
En comparación con los métodos clínicos de desconexión, los sistemas automatizados de desconexión:
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probablemente reducen el tiempo en el ventilador en alrededor del 24%, o 1,7 días en los adultos y 16 horas en los niños;
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probablemente tienen poco o ningún efecto sobre el número de personas que mueren;
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probablemente reducen la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos en alrededor del 14%, o 1,3 días en los adultos y 0,6 días en los niños;
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probablemente reducen la duración de la estancia hospitalaria en alrededor del 10%, o dos días en los adultos y 0,9 días en los niños;
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probablemente reducen la necesidad de reintubación; y
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probablemente reducen la necesidad de traqueostomía.
Ningún estudio informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia solo es moderada porque los estudios se realizaron en diferentes tipos de personas o utilizaron distintas formas de prestar una desconexión automatizada (para los desenlaces duración de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y duración de la estancia hospitalaria), o porque no hubo suficientes estudios para estar seguros de los resultados (episodios no deseados).
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta el 2 de enero de 2024.
Leer el resumen científico
Los sistemas automatizados de circuito cerrado pueden mejorar la adaptación del apoyo mecánico para los pacientes que necesitan asistencia respiratoria y facilitar el reconocimiento sistemático y temprano de su capacidad de respirar espontáneamente, así como la posibilidad de interrumpir la ventilación. Esta revisión se publicó originalmente en 2013 y se actualizó en 2014.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los sistemas automatizados de desconexión en comparación con los métodos no automatizados de desconexión en adultos y niños graves con ventilación mecánicamente.
Métodos de búsqueda
El 2 de febrero de 2024 se hicieron búsquedas en MEDLINE ALL, Embase Classic+Embase, la Biblioteca Cochrane (Wiley), CINAHL (EBSCO), la Web of Science Core Collection y en registros de ensayos. También se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas pertinentes en busca de otros estudios potencialmente elegibles.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que compararon las aplicaciones automatizadas de circuito cerrado de ventilación con estrategias de desconexión no automatizadas, e incluyeron la atención habitual no protocolizada y la desconexión protocolizada en pacientes de más de cuatro semanas de edad sometidos a la ventilación mecánica invasiva en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Obtención y análisis de los datos
Dos autores, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios. Los datos en los diagramas de bosque se combinaron mediante el modelo de efectos aleatorios. Los análisis de subgrupos y de sensibilidad se realizaron según criterios a priori.
Resultados principales
En esta revisión actualizada se incluyeron 21 ensayos (19 adultos, dos pediátricos) con un total de 1676 participantes (1628 adultos, 48 niños). Los datos agrupados de 16 ensayos elegibles que informaron sobre la duración de la desconexión indicaron que los sistemas automatizados de circuito cerrado redujeron la duración de la media geométrica de la desconexión en un 30% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 13% a 45%); sin embargo, la heterogeneidad fue apreciable (I2 = 87%; p < 0,00001). Se encontró una reducción en la duración de la desconexión en poblaciones mixtas o médicas de la UCI (42%, IC del 95%: 10% a 63%) y que utilizaron Smartcare/PS™ (28%; IC del 95%: 7% a 49%), pero no en las poblaciones quirúrgicas o que utilizaron otros sistemas. Los sistemas automatizados de circuito cerrado redujeron la duración de la ventilación (10%; IC del 95%: 3% a 16%) y la duración de la estancia en la UCI (8%; IC del 95%: 0% a 15%). No hubo evidencia sólida de un efecto sobre las tasas de mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de reintubación, la autoextubación y el uso de ventilación no invasiva después de la extubación. La ventilación mecánica prolongada > 21 días y la traqueotomía se redujeron a favor de los sistemas automatizados (riesgo relativo [RR] 0,51; IC del 95%: 0,27 a 0,95; y RR 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90 respectivamente). En general, la calidad de la evidencia fue alta y la mayoría de los ensayos se consideraron de bajo riesgo.
Conclusiones de los autores
Sobre la base de evidencia de certeza moderada de 62 ensayos con más de 5000 personas en estado crítico (principalmente adultos), se encontró que los sistemas automatizados de circuito cerrado probablemente reducen la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital en comparación con los métodos de desconexión no automatizados. Los sistemas automatizados probablemente tengan poco o ningún efecto sobre la mortalidad, pero reduzcan la necesidad de reintubación, ventilación no invasiva, ventilación prolongada y traqueostomía. Debido a la evidencia de certeza moderada de efectos beneficiosos y ninguna evidencia de efectos perjudiciales, vale la pena considerar la adopción de los sistemas automatizados de ventilación de circuito cerrado en la práctica clínica de cuidados intensivos en adultos. Se necesitan ensayos multicéntricos adicionales con potencia estadística suficiente en adultos y niños. Los ensayos futuros deben incluir la calidad de vida relacionada con la salud entre sus desenlaces.
Financiación
Esta revisión no recibió financiación.
Registro
La revisión original se registró en la Base de Datos Cochrane de revisiones sistemáticas, número de registro CD009235.
El protocolo original, publicado en 2011, está disponible en el DOI: 10.1002/14651858.CD009235.
Las versiones anteriores de la revisión están disponibles en el DOI: 10.1002/14651858.CD009235.pub2 (2013) y el DOI: 10.1002/14651858.CD009235.pub3 (2014).
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