Principaux messages
- La chirurgie et les médicaments peuvent être des moyens sûrs et efficaces lorsqu'ils sont utilisés pour mettre fin à une grossesse au cours du deuxième trimestre.
- De futures études axées sur les critères de jugement importants pour la patiente, tels que la douleur, sont nécessaires.
Comment l'avortement est-il pratiqué au cours du deuxième trimestre ?
L'avortement après trois mois de grossesse (deuxième trimestre) peut être pratiqué par voie chirurgicale ou médicamenteuse. Nous avons voulu savoir quelle était la méthode la plus sûre et la plus efficace.
Que voulions‐nous savoir ?
Nous voulions savoir si l'avortement chirurgical ou médicamenteux était plus efficace pour :
- avorter complètement avec la méthode prévue ;
- prévenir les saignements abondants et les lésions du col de l'utérus, du vagin et de l'utérus ;
- réduire la douleur ;
- améliorer l’expérience des patientes.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant la chirurgie aux médicaments utilisés pour l'avortement au cours du deuxième trimestre. Nous avons résumé les conclusions et évalué notre degré de certitude dans les résultats.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé trois études comparant l'avortement par une procédure chirurgicale appelée dilatation et évacuation (où la personne reçoit un traitement pour ouvrir le col de l'utérus, puis le contenu de l'utérus est retiré) à l'avortement par des médicaments (mifépristone et misoprostol). Les études ont été menées en Asie du Sud (141 participantes), en Angleterre (122 participantes) et aux États-Unis (18 participantes).
La chirurgie et les médicaments peuvent être sûrs et efficaces lorsqu'ils sont utilisés pour mettre fin à une grossesse au cours du deuxième trimestre. Bien que les deux méthodes aient abouti à un avortement complet dans presque tous les cas, les médicaments peuvent augmenter le risque d'avortement incomplet. Les médicaments peuvent entraîner un risque légèrement accru de saignement. Les saignements abondants graves étaient rares. Nous n'en savons pas assez sur d'autres aspects de l'expérience des patientes, comme la douleur, et nous avons besoin de plus d'études sur le sujet.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous n'avons qu'une confiance limitée, voire très limitée, dans les données probantes. Les complications sont très rares et peu fréquentes. Le nombre d'études est faible et les interventions variaient beaucoup d’une étude à l’autre. Nous n'en savons pas assez sur les autres aspects de l'expérience des patientes et avons besoin de plus d'études.
Dans quelle mesure ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu’en novembre 2023.
Lire le résumé complet
Il est essentiel de comprendre les bénéfices et les risques relatifs des méthodes chirurgicales par rapport aux méthodes médicamenteuses pour l'interruption volontaire de la grossesse au deuxième trimestre afin de guider la pratique clinique dans divers contextes et populations. Cette revue évalue les différences du point de vue des résultats et des expériences des patientes afin de favoriser un accompagnement et des soins éclairés. Cette revue est une mise à jour d’une version précédente publiée en 2008.
Objectifs
Comparer les bénéfices et risques des méthodes chirurgicales et médicamenteuses pour l'interruption volontaire de la grossesse au cours du deuxième trimestre (c'est-à-dire à partir de la 13e semaine de gestation).
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons identifié des essais en utilisant CENTRAL (Ovid EBM Revues), MEDLINE ALL (Ovid), Embase.com, LILACS, Scopus et Google Scholar en date du 29 novembre 2023. Nous avons également effectué des recherches dans les références bibliographiques des études identifiées, des articles de revue pertinents, des chapitres de livres et des comptes rendus de conférences pour trouver d'autres études non identifiées auparavant. Nous avons contacté des experts du domaine pour obtenir des informations sur d'autres recherches publiées ou non publiées.
Critères de sélection
Les essais randomisés comparant l'interruption de la grossesse chirurgicale par aspiration ou dilatation et évacuation (D&E) à l'interruption de la grossesse médicamenteuse par mifépristone et misoprostol au cours du deuxième trimestre de la grossesse.
Recueil et analyse des données
Nous avons évalué la validité de chaque étude à l'aide des méthodes Cochrane. Nous avons contacté les investigateurs pour obtenir des informations supplémentaires sur le déroulement des essais ou les critères de jugement, le cas échéant. Certains critères de jugement ont été rapportés de manière cohérente dans plusieurs études et ont pu être combinés pour une méta-analyse. Le critère de jugement principal d'intérêt était l'interruption de la grossesse pratiqué selon la méthode prévue (définie comme l'expulsion du fœtus).
Résultats principaux
Nous avons inclus trois études (281 participantes). Les études ont été menées au Népal (n randomisé = 141), en Angleterre (n randomisé = 122) et aux États-Unis (n randomisé = 18) et ont inclus des participantes dont la durée de grossesse allait de 12 semaines à 19 semaines et 6 jours. Nous avons utilisé la méthode GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
L'interruption de la grossesse a été pratiquée selon la méthode prévue (définie comme l'expulsion du fœtus) pour la quasi-totalité des participantes des essais. Il est possible qu'il n'y ait pas de différence entre les méthodes chirurgicales et médicamenteuses, bien que les données probantes concernant ce critère de jugement soient très incertaines (rapport du risque (RR) 0,99, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,96 à 1,02 ; 3 essais ; 269 participantes). L'interruption de la grossesse incomplète nécessitant une procédure ou une intervention supplémentaire (immédiate ou différée) semble se produire moins souvent avec la méthode chirurgicale (RR 0,19, IC à 95 % 0,07 à 0,53 ; 3 essais ; 269 participantes), mais les données probantes sont très incertaines.
Les hémorragies nécessitant une transfusion sanguine semblent être moins fréquentes en cas d’interruption de la grossesse chirurgicale, mais les données probantes sont très incertaines car cette issue est peu fréquente (RR 0,29, IC à 95 % 0,07 à 1,12 ; 3 essais ; 269 participantes). Il est possible que la méthode chirurgicale soit moins hémorragique que la médicamenteuse sur la base d'une mesure quant à la perte totale de sang (différence de moyennes des pertes de sang estimées (ml) -59,80, IC à 95 % -65,21 à -54,39 ; 1 essai ; 141 participantes ; données probantes d'un niveau de confiance faible). Deux semaines après l’interruption de la grossesse, la méthode médicamenteuse peut être associée à des saignements plus abondants que les règles, selon les participantes, comparée à la méthode chirurgicale (RR 0,10, IC à 95 % 0,01 à 0,76 ; 1 essai ; 56 participantes), mais les données probantes sont très incertaines.
Un cas de lacération du col de l'utérus a été signalée dans le groupe ayant subi une interruption de grossesse chirurgicale sur les trois études. Les données probantes concernant l'effet de la méthode chirurgicale par rapport à la méthode médicamenteuse sur le risque de lésions du col de l'utérus, du vagin ou de l'utérus sont donc très incertaines.
Les scores de douleur rapportés par les patientes semblent être plus faibles avec la méthode chirurgicale qu'avec la méthode médicamenteuse, mais les données probantes sont très incertaines (différence de moyennes du score de douleur sur l'échelle visuelle analogique -2,20, IC à 95 % -3,81 à -0,59 ; 1 essai ; 56 participantes). La satisfaction (globale) des patientes à l'égard de la méthode assignée semble similaire (2 essais ; 83 participantes), mais les données probantes sont très incertaines, et les données n'ont pas pu être regroupées en raison de l’inconsistance des mesures des résultats.
Conclusions des auteurs
Les données comparatives sur l'interruption de la grossesse chirurgicale du deuxième trimestre (aspiration ou D&E) par rapport à l'interruption de la grossesse médicamenteuse (mifépristone et misoprostol) étaient limitées et provenaient de trois études dont les pratiques et les critères de jugement variaient. Bien que la répartition des interventions ait été solide, aucune des études n'a été réalisée en aveugle. En outre, les inquiétudes concernant le recrutement et les critères de jugement incomplets peuvent avoir influencé les résultats.
Bien que ces deux méthodes ont abouti à l'expulsion du fœtus dans la quasi-totalité des cas, les données probantes selon lesquelles la méthode médicamenteuse pourrait augmenter le risque d’interruption de la grossesse incomplète et d'interventions visant à retirer le placenta sont d’un niveau de confiance très faible. L'incertitude était due aux variations des protocoles cliniques et des interventions menées pendant le processus d’interruption de la grossesse pour le retrait du placenta avec la méthode médicamenteuse. Des données probantes d'un niveau de confiance faible suggèrent que l'interruption de la grossesse médicamenteuse entraîne un risque légèrement accru de saignement, défini comme la perte de sang moyenne estimée (ml). Les hémorragies graves ayant nécessité une transfusion ont été rares, et les différences entre les groupes peuvent avoir peu ou pas d'effet sur les résultats, mais les données probantes restent très incertaines.
D'autres études utilisant des protocoles et des mesures cohérents (tels que les lignes directrices STAR et MARE) sont nécessaires. En outre, il convient d'envisager des recherches axées sur l'expérience des patientes et sur les conseils à lui donner.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Emilie Fournier (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
