Principaux messages
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Il semble qu’il y ait peu ou pas de différence, en termes de bénéfices ou de risques, entre l’athérectomie (une procédure mini-invasive qui utilise un dispositif pour couper ou fragmenter les plaques graisseuses durcies) et les traitements conventionnels, notamment l’angioplastie par ballonnet (un ballonnet est utilisé pour dilater l’artère rétrécie ou obstruée) avec ou sans pose d’endoprothèse (un petit tube utilisé pour maintenir l’artère ouverte). Toutefois, ces données probantes sont de qualité médiocre et les conclusions de cette revue sont donc très incertaines.
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Des études plus importantes et mieux planifiées sont nécessaires pour mieux évaluer l’utilisation de l’athérectomie par rapport à d’autres traitements conventionnels.
Qu’est-ce que la maladie artérielle périphérique ?
La maladie artérielle périphérique est une affection courante dans laquelle des plaques graisseuses provoquent un rétrécissement ou une obstruction des artères des jambes. Les personnes atteintes de cette maladie peuvent ressentir des douleurs lors de la marche, des douleurs au repos ou des ulcères de la jambe en raison d’un apport sanguin insuffisant. Le nombre de personnes atteintes d’une maladie artérielle périphérique augmente dans le monde entier.
Comment cette maladie est-elle traitée ?
Les options de traitement sont la marche active, la chirurgie utilisant un vaisseau sanguin ou un greffon pour contourner la partie rétrécie ou obstruée de l’artère, ou les procédures mini-invasives. Les procédures mini-invasives comprennent l’angioplastie par ballonnet (qui consiste à introduire un ballonnet dégonflé dans la partie rétrécie de l’artère, puis à le gonfler pour dilater l’artère) et la pose d’une endoprothèse (utilisée en complément de l’angioplastie par ballonnet, elle maintient ouverte la zone dilatée afin d’assurer un soutien supplémentaire).
Une dernière option, moins couramment utilisée, est une technique appelée athérectomie. Ce traitement utilise un dispositif qui coupe ou détruit le dépôt durci (nommé athérome) depuis l’intérieur même de l’artère. L’athérectomie est moins étudiée que les autres méthodes de traitement. Malgré cela, l’utilisation de l’athérectomie est de plus en plus fréquente.
Que voulions-nous savoir ?
Notre objectif principal était de savoir si l’athérectomie était meilleure que l’angioplastie par ballonnet, que la pose d’un stent ou que le pontage chirurgical pour traiter les personnes souffrant d’une maladie artérielle périphérique. Nous voulions également savoir si l’athérectomie était plus efficace que l’angioplastie par ballonnet pour les maladies artérielles périphériques des jambes, au-dessus du genou, et si l’utilisation de ballons à libération de médicaments ou d’endoprothèses avait un effet sur les critères de jugement.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons cherché des études comparant l’athérectomie à l’une des autres méthodes de traitement des maladies artérielles périphériques. Nous avons combiné les résultats de ces études avec les études déjà identifiées dans les deux versions précédentes de cette revue. Nous avons évalué notre confiance globale dans les études en fonction de leur méthode et de leur taille.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé quatre nouvelles études comparant l’athérectomie à d’autres traitements mini-invasifs (angioplastie par ballonnet avec ou sans pose d’endoprothèse), ce qui porte à 11 le nombre d’études incluses dans cette revue, avec un total de 814 participants. Une seule étude a comparé l’athérectomie à la pose d’une endoprothèse, les autres ayant comparé l’athérectomie à l’angioplastie par ballonnet. La majorité des études ont été réalisées en Europe ou aux États-Unis, et une en Chine. Nous n’avons pas trouvé d’études comparant l’athérectomie à un pontage chirurgical.
L’évaluation des données des études identifiées semble indiquer qu’il y aurait peu ou pas de différence entre l’athérectomie et l’angioplastie par ballonnet ou la pose d’une endoprothèse primaire en ce qui concerne les critères de jugement suivants : maintien de la perméabilité du vaisseau (ouverture) à 6 et 12 mois, risque de décès, risque de maladie ou de lésion cardiaque ou vasculaire ultérieure, probabilité de devoir répéter le traitement de l'artère cible ou risque global de complications.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous n’avons pas confiance dans les données probantes, car dans plusieurs études, il est possible que les participants et les évaluateurs aient été informés du traitement reçu par les individus. En outre, tous les participants n’ont pas été suivis pendant toute la durée des études, et toutes les études n’ont pas fourni de données sur tous les aspects qui nous intéressaient.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue est une mise à jour d’une précédente revue systématique Cochrane, publiée en 2014 et 2020. Les données probantes ont été actualisées en janvier 2025.
Lire le résumé complet
Les artériopathies périphériques symptomatiques (APS) ont plusieurs options de traitement, parmi lesquelles l'angioplastie, la pose de stents, la thérapie par l'exercice et le pontage artériel. L'athérectomie est une procédure alternative, dans laquelle l'athérome est coupé ou broyé dans l'artère. Il s'agit de la première mise à jour d'une revue Cochrane publiée en 2014.
Objectifs
Évaluer les bénéfices et risques de l’athérectomie en tant que traitement de la maladie artérielle périphérique par rapport à d’autres traitements.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane central des essais contrôlés (CENTRAL), les bases de données MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Index cumulé de la littérature en soins infirmiers et apparentés) et Allied and Complementary Medicine (AMED), ainsi que sur la Plateforme internationale de registres d'essais cliniques de l’Organisation mondiale de la Santé et dans les registres d’essais de ClinicalTrials.gov du 13 août 2019 au 28 janvier 2025.
Critères de sélection
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés ayant comparé l'athérectomie à d'autres traitements établis. Tous les participants présentaient une APS avec soit une claudication, soit une ischémie critique de membre et des signes d’artériopathie des membres inférieurs.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études à inclure, extrait les données, évalué le risque de biais et utilisé les critères GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes. Les désaccords éventuels ont été résolus par la discussion. Les critères de jugement d'intérêt étaient : la perméabilité primaire (à six et douze mois), la mortalité toutes causes confondues, les événements cardiovasculaires mortels et non mortels, les taux de défaillance technique initiale, les taux de revascularisation des vaisseaux cibles (RVC ; à six et douze mois) et les complications.
Résultats principaux
Nous avons inclus sept études, avec un total de 527 participants et 581 lésions traitées. Nous avons trouvé deux comparaisons : athérectomie versus angioplastie par ballonnet (AB) et athérectomie versus AB avec stent primaire. Aucune étude n'a comparé l'athérectomie au pontage. Dans l'ensemble, les données probantes issues de cette revue étaient d’un niveau de confiance très faible, en raison d'un risque élevé de biais, d'imprécision et d'incohérence.
Six études (372 participants, 427 lésions traitées) ont comparé l'athérectomie à l’AB. Nous n'avons pas trouvé de différence claire entre l'athérectomie et l’AB pour les critères de jugement primaires : taux de perméabilité primaire à six mois (risque relatif (RR) 1,06, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,94 à 1,20 ; 3 études, 186 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; taux de perméabilité primaire à 12 mois (RR 1.20, IC à 95 % 0,78 à 1,84 ; 2 études, 149 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou taux de mortalité (RR 0,50, IC à 95 % 0,10 à 2,66, 3 études, 210 participants, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Une étude a indiqué l'insuffisance cardiaque et le syndrome coronarien aigu comme causes de décès à 24 mois, mais il n'a pas été possible de déterminer à quel bras les participants appartenaient, et une étude n'a pas rapporté d’événement cardiovasculaire.
Aucune différence nette n'a été constatée lors de l'examen : des taux de défaillance technique initiale (RR 0,48, IC à 95 % 0,22 à 1,08 ; 6 études, 425 vaisseaux traités ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), de la RVC à six mois (RR 0,51, IC à 95 % 0,06 à 4,42 ; 2 études, 136 vaisseaux traités ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou de la RVC à 12 mois (RR 0,59, IC à 95 % 0,25 à 1,42 ; 3 études, 176 vaisseaux traités ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les six études ont fait état de taux de complications (RR 0,69, IC à 95% 0,28 à 1,68 ; 6 études, 387 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et d'embolisation (RR 2,51, IC à 95% 0,64 à 9,80 ; 6 études, 387 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). L'athérectomie pourrait être moins susceptible de provoquer une dissection (RR 0,28, IC à 95 % 0,14 à 0,54 ; 4 études, 290 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et pourrait être associée à une réduction du nombre de stents d’urgence (RR 0,26, IC à 95 % 0,09 à 0,74 ; 4 études, 315 vaisseaux traités ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Quatre études ont fait état de taux d'amputation, avec un seul cas d'amputation enregistré chez un participant ayant bénéficié d’AB. Nous avons utilisé l'analyse en sous-groupes pour comparer l'effet des ballonnets/stents ordinaires aux ballonets/stents à élution de médicaments, mais nous n'avons pas détecté de différences entre les sous-groupes.
Une étude (155 participants, 155 lésions traitées) a comparé l'athérectomie à l’AB et pose d'un stent primaire, de sorte que la comparaison était extrêmement limitée et sujette à l'imprécision. Cette étude n'a pas rapporté la perméabilité primaire. L'étude a fait état d'un décès (RR 0,38, IC à 95% 0,04 à 3,23 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et de trois complications (RR 7,04, IC à 95% 0,80 à 62,23 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) dans un très petit ensemble de données, ce qui rend les conclusions peu fiables. Nous n'avons pas trouvé de différence claire entre les groupes de traitement concernant les événements cardiovasculaires (RR 0,38, IC à 95 % 0,04 à 3,23 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Cette étude n'a révélé aucune défaillance technique initiale, et les taux de RVC à six et 24 mois ont montré peu de différence entre les groupes de traitement (RR 2,27, IC à 95 % 0,95 à 5,46 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible et RR 2,05, IC à 95 % 0,96 à 4,37 ; 155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible, respectivement).
Conclusions des auteurs
Cette mise à jour de la revue montre que les données probantes sont encore très incertaines quant à l’effet de l’athérectomie sur la perméabilité primaire, la mortalité et le risque d’événements cardiovasculaires par rapport à l’angioplastie par ballonnet avec ou sans pose d’endoprothèse. Nous n’avons pas identifié de différences entre les taux de revascularisation du vaisseau cible et entre les taux de complications, bien que cela soit encore une fois incertain. Les études incluses étaient de petite taille, hétérogènes et présentaient un risque de biais élevé. Des études de plus grande envergure, dotées d’une puissance statistique suffisante pour détecter des critères de jugement cliniques significatifs et centrés sur le patient, sont nécessaires.
Financement
Cette revue Cochrane n’a bénéficié d’aucun financement spécifique.
Enregistrement
Protocole et versions précédentes disponibles via 10.1002/14651858.CD006680 et 10.1002/14651858.CD006680.pub3 .
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Valentin Ruggeri (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
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