Principaux messages
• La prise en charge actuelle des prématurés (bébés nés avant terme) présentant un risque de syndrome de détresse respiratoire (problèmes pulmonaires entraînant des difficultés respiratoires) implique généralement une intervention appelée « pression positive continue » (PPC). Chez ces nourrissons, l’administration préventive de surfactant (un revêtement pulmonaire facilitant la respiration) pourrait avoir peu ou pas d’effet sur le risque de maladie pulmonaire chronique (nécessitant une oxygénothérapie à long terme) et augmenterait probablement légèrement le risque de décès, par rapport à l’administration de surfactant uniquement aux bébés qui développent effectivement des problèmes respiratoires.
• En revanche, chez les prématurés ne bénéficiant pas de la PPC, l’administration préventive de surfactant réduit le risque de décès et pourrait légèrement réduire le risque de pneumothorax (lésion pulmonaire), par rapport à une administration de surfactant uniquement en cas d’apparition de problèmes respiratoires.
• À notre avis, administrer une PPC à tous les prématurés à la naissance, puis n’administrer un surfactant qu’à ceux qui présentent des symptômes de troubles respiratoires, pourrait constituer la meilleure approche pour gérer le risque de syndrome de détresse respiratoire.
Qu'est-ce qu'un enfant prématuré ?
Un prématuré est un bébé né avant terme, ayant passé moins de 37 semaines dans l’utérus.
Qu’est-ce que le surfactant ?
Le surfactant est un mélange de lipides et de protéines produit par l’organisme qui recouvre la paroi interne des alvéoles (minuscules sacs aériens situés dans les poumons) et contribue au bon fonctionnement des poumons. Certains prématurés naissent avant que leurs poumons ne produisent suffisamment de surfactant, ce qui rend difficile le maintien de l'ouverture de leurs alvéoles et l'apport d'une quantité suffisante d'oxygène. C'est ce qu'on appelle le syndrome de détresse respiratoire (SDR). Un traitement de substitution par surfactant peut être utilisé pour compenser le manque de surfactant.
Que voulions-nous savoir ?
Nous souhaitions déterminer s'il fallait administrer du surfactant aux prématurés à titre préventif, c'est-à-dire immédiatement après la naissance avant l'apparition de tout problème respiratoire (« surfactant prophylactique »), ou uniquement lorsque le bébé présentait des symptômes (« surfactant sélectif »).
Des études menées il y a 30 ans suggéraient que les prématurés intubés (tube respiratoire placé dans les voies respiratoires, descendant dans la gorge jusqu’aux poumons) et traités par surfactant prophylactique (avant l’apparition de problèmes respiratoires) présentaient moins de complications liées au syndrome de détresse respiratoire, telles qu’une maladie pulmonaire chronique ou un pneumothorax.
Des études plus récentes suggèrent toutefois qu’une meilleure approche thérapeutique pourrait consister à recourir à une assistance respiratoire (c’est-à-dire une pression positive continue (PPC)) via un masque ou des ailettes nasales placées sur le visage du bébé, et à n’administrer du surfactant qu’en cas d’apparition de problèmes respiratoires. Cela évite d’introduire des sondes dans la trachée et d’administrer des médicaments qui pourraient s’avérer inutiles.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons effectué une recherche d’études comparant l’utilisation prophylactique par rapport à l’utilisation sélective du surfactant. Nous avons regroupé les résultats concernant la mortalité infantile (décès) au cours des 28 premiers jours de vie (période néonatale) et l’apparition d’une maladie pulmonaire plus grave pouvant nécessiter une oxygénothérapie à long terme (maladie pulmonaire chronique). Nous avons cherché à déterminer si les résultats variaient selon que les prématurés avaient bénéficié d’une PPC pour soutenir leur respiration à la naissance ou que leurs mères avaient reçu des médicaments, tels que des stéroïdes, favorisant la maturation pulmonaire du bébé pendant la période prénatale.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons identifié 10 études pertinentes portant sur 3 151 bébés.
Si l’on considère l’ensemble des études, l’administration prophylactique de surfactant entraîne probablement une différence minime, voire nulle, en termes de risque de maladie pulmonaire chronique (MPC) par rapport à l’utilisation sélective de surfactant (5 études, 1 874 bébés) et pourrait réduire légèrement le risque de pneumothorax (8 études, 3 094 bébés). Elle pourrait avoir peu ou pas d’incidence sur le risque de troubles neurodéveloppementaux modérés à sévères (problèmes liés au développement cérébral) (1 étude, 976 bébés).
Les études dans lesquelles les nourrissons ont bénéficié d’une PPC ont montré que l’utilisation prophylactique du surfactant augmente probablement légèrement le risque de mortalité par rapport à son utilisation sélective en tant que traitement une fois que les symptômes du syndrome de détresse respiratoire sont apparus, et qu’elle a probablement peu ou pas d’effet sur le risque de MPC. Les signes évocateurs d'un pneumothorax sont très incertains.
En revanche, les études menées chez des nourrissons n’ayant pas bénéficié d’une ventilation par pression positive continue ont montré que l’utilisation prophylactique d’un surfactant réduit le risque de mortalité par rapport à son administration sélective après l’apparition d’un syndrome de détresse respiratoire, et qu’elle pourrait réduire légèrement le risque de pneumothorax. Les données probantes concernant la dysplasie broncho-pulmonaire sont très incertaines.
À notre avis, les résultats de cette revue plaident en faveur d’une stabilisation précoce de la respiration par pression positive continue chez tous les prématurés présentant un risque de développer un syndrome de détresse respiratoire, puis d’une utilisation sélective du surfactant chez les prématurés présentant des symptômes de syndrome de détresse respiratoire.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Il est possible que les chercheurs chargés des études et les parents des nourrissons qui y ont pris part, aient pu savoir quel traitement était administré, ce qui a pu influencer les mesures.
Toutes les études n’ont pas fourni d’informations sur tous les aspects présentant un intérêt. Par exemple, certaines études n’ont pas évalué le développement à long terme des nourrissons.
Les études n’ont pas fourni suffisamment d’informations fiables pour nous permettre de comprendre les effets de l’âge des bébés (nés avant 28 semaines ou plus proches de leur date prévue d’accouchement), de l’administration de stéroïdes aux mères avant l’accouchement, ou des différentes méthodes d’administration du surfactant.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette revue actualise une précédente revue Cochrane de 2012. Les données probantes sont à jour au 31 janvier 2025.
Lire le résumé complet
Contexte
Le syndrome de détresse respiratoire (SDR), ou maladie des membranes hyalines, est une affection courante chez les prématurés (< 37 semaines d’âge gestationnel) et l’une des principales causes de morbidité et de mortalité néonatales. Le risque est plus élevé chez les prématurés extrêmes (< 28 semaines) et très prématurés (28 à < 31 semaines) en raison de l’immaturité de leurs poumons et de leur système cardiovasculaire.
Le SDR résulte d’une déficience ou d’un dysfonctionnement du surfactant pulmonaire, qui tapisse les alvéoles pour réduire la tension superficielle, prévenir l’atélectasie et protéger les poumons. Le surfactant est principalement composé de dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC), d’autres phospholipides et de quatre protéines qui assurent son fonctionnement, son recyclage et la défense pulmonaire innée.
Le traitement de substitution par un surfactant améliore la compliance pulmonaire, réduit le recours à la ventilation mécanique et diminue le risque de pneumothorax, de décès et des critères de jugement combinés décès ou dysplasie bronchopulmonaire. Son utilisation généralisée a considérablement amélioré la survie des nourrissons prématurés sans augmenter le risque de handicap neurologique ou de troubles du développement à long terme.
Diverses préparations de surfactant, notamment des formulations d’origine animale, synthétiques et contenant des protéines ou des peptides, ont été évaluées. Le surfactant peut être administré à titre prophylactique immédiatement après la naissance ou de manière sélective une fois que le syndrome de détresse respiratoire s’est développé. Ces deux stratégies sont efficaces et présentent chacune des avantages et des inconvénients théoriques. L’administration prophylactique de surfactant peut prévenir l’insuffisance respiratoire, réduire le recours à la ventilation mécanique et permettre une répartition plus homogène du surfactant dans les poumons remplis de liquide, ce qui diminue le risque de lésion pulmonaire. Le traitement sélectif ne cible que les nourrissons présentant un SDR clinique, ce qui permet d’éviter un traitement inutile, des risques potentiels et des coûts pour ceux qui n’en tireraient aucun bénéfice.
Les méthodes d’administration comprennent la sonde endotrachéale, l’intubation suivie d’une extubation rapide, le cathéter fin, le masque laryngé, le dépôt hypopharyngé et, plus récemment, des approches par aérosol ou nébulisation, bien que l’efficacité de ces dernières reste à prouver.
Dans le cadre de cette revue, une stratégie prophylactique désigne l’intubation et l’administration d’un bolus de surfactant immédiatement après la naissance, tandis qu’un traitement sélectif désigne l’administration de ce traitement dès l’apparition de données probantes d’un syndrome de détresse respiratoire. L’effet du surfactant peut varier chez les nourrissons stabilisés précocement sous pression positive continue (PPC) et chez ceux dont la mère a reçu un traitement complet de corticostéroïdes prénataux. Chez ces nourrissons, les bénéfices du surfactant prophylactique semblent moins marqués que chez les nouveau-nés n’ayant pas bénéficié d’une PPC précoce ni d’un traitement prénatal par stéroïdes.
Dans cette mise à jour, nous avons exploré ces facteurs dans le cadre d’analyses en sous-groupes, comme dans la version précédente de la revue. De plus, nous avons examiné comment le seuil de FiO₂ (fraction d’oxygène inspirée) utilisé pour initier un traitement sélectif, ainsi que la méthode d’administration du surfactant, pouvaient influencer l’effet des stratégies de remplacement du surfactant.
Objectifs
Comparer l’effet de l’administration prophylactique de surfactant à celui de l’administration sélective sur la morbidité et la mortalité chez des prématurés présentant un risque de syndrome de détresse respiratoire.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL le 31 janvier 2025. Afin d’identifier toute étude non repérée par notre recherche dans les bases de données bibliographiques, nous avons également consulté les registres d’essais cliniques, les comptes rendus de conférences et les références bibliographiques des études incluses ainsi que les revues consacrées au surfactant.
Critères de sélection
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des quasi-ECR comparant les effets de l’administration prophylactique de surfactant chez des prématurés à risque de SDR à ceux du traitement par surfactant chez des prématurés présentant un SDR établi.
Recueil et analyse des données
Nous avons utilisé les méthodes standards de Cochrane. Nos critères de jugement principaux étaient la mortalité, les troubles neurodéveloppementaux et les complications liées à la prématurité, notamment le pneumothorax et la maladie pulmonaire chronique.
Nous avons réalisé une méta-analyse et exprimé nos résultats à l’aide de différences de moyennes (DM), de différences de moyenne standardisées (DMS) ou du rapport de risque (RR), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé l’approche GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Résultats principaux
Nous avons identifié 10 essais contrôlés randomisés pertinents (portant sur 3 151 prématurés). Tous les essais ont été menés en Amérique du Nord et en Europe. Huit ont été menés dans les années 1990, et deux ont été publiés plus récemment, à une époque où l’utilisation des stéroïdes prénataux et de la pression positive continue nasale était plus répandue. Neuf essais présentaient un risque de biais de performance et de détection.
Si l’on considère l’ensemble des études, l’administration prophylactique de surfactant entraîne probablement une différence minime, voire nulle, en termes de risque de maladie pulmonaire chronique (MPC) à 36 semaines d’âge post-menstruel par rapport à l’utilisation sélective du surfactant (RR 1,13, IC à 95 % : 1,00 à 1,28 ; I² = 0 % ; différence de risque (DR) 0,04, IC à 95 % : 0,00 à 0,08 ; nombre de sujets nécessaires pour observer un effet indésirable (NNTH) : 25, IC à 95 % : 13 à > 1 000 ; I² = 0 % ; 5 essais, 1 874 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre les approches prophylactique et sélective dans le cas d’une atteinte neurodéveloppementale modérée à sévère (RR 0,83, IC à 95 % : 0,57 à 1,21 ; 1 essai, 976 nourrissons ; I 2 non applicable ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L’administration prophylactique de surfactant pourrait entraîner une légère réduction des cas de pneumothorax par rapport à l’administration sélective de surfactant (RR 0,76 ; IC à 95 % : 0,56 à 1,04 ; I² = 12 % ; 8 essais, 3 094 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Dans les études où les nourrissons ont été stabilisés sous pression positive continue, l’utilisation d’un surfactant prophylactique, comparée à une administration sélective, pourrait avoir peu ou pas d’effet sur le risque de maladie pulmonaire chronique et augmenterait probablement légèrement la mortalité, tandis que les données probantes restent incertaines concernant l’effet du surfactant prophylactique sur tous les autres critères de jugement, y compris le pneumothorax. En revanche, dans les contextes où la PPC n’est pas utilisée de manière systématique, le surfactant prophylactique réduit la mortalité et pourrait réduire légèrement le risque de pneumothorax, les données probantes concernant la maladie pulmonaire chronique étant très incertaines.
À notre avis, ces résultats plaident en faveur d’une prise en charge des nouveau-nés présentant un risque de syndrome de détresse respiratoire par une stabilisation initiale à l’aide de la PPC, suivie d’une administration sélective de surfactant.
Nous n’avons pas pu tirer de conclusions concernant nos analyses en sous-groupes menées en fonction de l’administration prénatale de stéroïdes, du seuil utilisé pour appliquer un traitement sélectif et de la méthode d’administration du surfactant, qui ont fourni des données probantes d’un niveau de confiance faible à très faible. Les données étaient insuffisantes pour réaliser une analyse en sous-groupes en fonction de l’âge gestationnel.
Conclusions des auteurs
Les études sur l’administration prophylactique de surfactant chez des nourrissons à risque de développer un syndrome de détresse respiratoire, menées avant la généralisation de l’utilisation des stéroïdes maternels prénataux et de la stabilisation précoce systématique par pression positive continue nasale, ont montré une diminution du risque de mortalité et une légère réduction des cas de pneumothorax par rapport à l’utilisation sélective du surfactant chez des nourrissons présentant un syndrome de détresse respiratoire avéré. Cependant, des essais à plus grande échelle reflétant les pratiques actuelles de soins néonatals ne corroborent pas cette conclusion. Au contraire, ils montrent que, par rapport à l’administration sélective de surfactant chez des nourrissons stabilisés sous pression positive continue nasale, le surfactant prophylactique n’entraîne probablement qu’une différence minime, voire nulle, en termes de risque de maladie pulmonaire chronique et augmente légèrement la mortalité.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Nathalie Goulay (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
Cette revue Cochrane a initialement été rédigée en anglais. L’exactitude de la traduction relève de la responsabilité de l’équipe de traduction qui la réalise. La traduction est réalisée avec soin et suit des processus standards pour garantir un contrôle qualité. Cependant, en cas d'incohérences, de traductions inexactes ou inappropriées, l'original en anglais prévaut.
