Mensajes clave
• En la actualidad, la atención de los lactantes prematuros (bebés nacidos antes de tiempo) con riesgo de presentar síndrome de dificultad respiratoria (problemas pulmonares que hacen difícil respirar) generalmente incluye una intervención llamada presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP por sus siglas en inglés). En estos lactantes, administrar tensioactivo (una sustancia que recubre los pulmones para facilitar la respiración) como medida preventiva podría apenas lograr una diferencia en el riesgo de enfermedad pulmonar crónica (que requiere apoyo con oxígeno a largo plazo) y probablemente aumente ligeramente el riesgo de muerte, en comparación con administrar tensioactivo solamente a los recién nacidos que realmente desarrollan problemas respiratorios.
• Por el contrario, en los lactantes prematuros que no reciben CPAP, administrar tensioactivo de forma preventiva reduce el riesgo de muerte y podría reducir ligeramente el riesgo de neumotórax (lesión pulmonar), en comparación con administrar tensioactivo solamente si se desarrollan problemas respiratorios.
• En nuestra opinión, administrar CPAP a todos los lactantes prematuros al nacer y luego administrar tensioactivo solamente a los que presentan síntomas de problemas respiratorios podría ser el mejor enfoque para controlar el riesgo del síndrome de dificultad respiratoria.
¿Qué es un lactante prematuro?
Un lactante prematuro es un recién nacido que nace antes de tiempo y ha pasado menos de 37 semanas en el útero.
¿Qué es un agente tensioactivo?
El tensioactivo es una mezcla de grasas y proteínas producidas por el cuerpo que recubre el interior de los alvéolos (pequeños sacos de aire en los pulmones) y ayuda a que los pulmones funcionen correctamente. Algunos lactantes prematuros nacen antes de que sus pulmones produzcan suficiente tensioactivo, lo que dificulta que sus pulmones permanezcan abiertos y reciban suficiente oxígeno. A esto de le denomina síndrome de dificultad respiratoria (SDR). El tratamiento de reemplazo de tensioactivo se puede utilizar para reemplazar el tensioactivo que falta.
¿Qué queríamos averiguar?
Queríamos saber si se debe administrar tensioactivo a los bebés prematuros de forma preventiva, es decir, inmediatamente después del nacimiento antes de que se produzca algún problema respiratorio ("tensioactivo profiláctico"), o solamente si el recién nacido presenta síntomas ("tensioactivo selectivo").
Estudios de hace 30 años indicaron que los lactantes prematuros que fueron intubados (se les colocó un tubo en las vías respiratorias, a través de la garganta y hasta los pulmones) y tratados con tensioactivo profiláctico (antes de que aparecieran problemas respiratorios) tuvieron menos complicaciones relacionadas con el SDR, como enfermedad pulmonar crónica o neumotórax.
Sin embargo, estudios más recientes indican que una mejor estrategia de tratamiento podría ser el uso de asistencia respiratoria (es decir, presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP]) a través de una máscara o gafas nasales colocadas en la cara del recién nacido, y la aplicación de tensioactivo solo si aparecen problemas respiratorios. Esto evita colocar tubos en la tráquea y administrar medicamentos que podrían ser innecesarios.
¿Qué hicimos?
Buscamos estudios que compararan la administración profiláctica con la administración selectiva de tensioactivo. Combinamos los resultados de la mortalidad infantil (muerte) en los primeros 28 días de vida (período neonatal) y el desarrollo de enfermedades pulmonares más graves que pueden requerir suplementación de oxígeno a largo plazo (enfermedad pulmonar crónica). Analizamos si los resultados variaban si los recién nacidos prematuros recibían CPAP para ayudarles a respirar al nacer o si sus madres habían recibido medicación, como corticoides, que ayudan a los pulmones del recién nacido a madurar durante el período prenatal.
¿Qué encontramos?
Identificamos 10 estudios relevantes con 3151 recién nacidos.
Al considerar todos los estudios juntos, es probable que el tensioactivo profiláctico suponga poca o ninguna diferencia en el riesgo de enfermedad pulmonar crónica (EPC) en comparación con el uso selectivo del tensioactivo (5 estudios, 1874 recién nacidos) y podría reducir ligeramente el riesgo de neumotórax (8 estudios, 3094 recién nacidos). Podría suponer apenas una diferencia en el riesgo de trastorno del neurodesarrollo moderado a grave (problemas con el desarrollo cerebral) (1 estudio, 976 recién nacidos).
Los estudios en los que los lactantes recibieron CPAP mostraron que el uso profiláctico de tensioactivo probablemente aumenta ligeramente el riesgo de mortalidad en comparación con su uso selectivo como tratamiento una vez que se han desarrollado los síntomas del SDR, y podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de EPC. La evidencia sobre el neumotórax es muy incierta.
Por el contrario, los estudios en los que los lactantes no recibieron CPAP mostraron que el uso profiláctico de tensioactivo reduce el riesgo de mortalidad en comparación con la administración selectiva de tensioactivo después de que aparezca el SDR, y que podría reducir ligeramente el riesgo de neumotórax. La evidencia para la EPC es muy incierta.
En nuestra opinión, los resultados de la revisión favorecen la estabilización temprana de la respiración con CPAP en todos los lactantes prematuros en riesgo de desarrollar SDR y el posterior uso selectivo de tensioactivo en aquellos que muestran síntomas de SDR.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Las personas que llevaron a cabo los estudios y las familias de los recién nacidos que participaron podrían haber sabido qué tratamiento se estaba administrando, lo cual podría haber influido en las mediciones.
No todos los estudios proporcionaron información sobre todos los aspectos de interés. Por ejemplo, algunos estudios no midieron el desarrollo infantil a más largo plazo.
Los estudios no proporcionaron suficiente información fiable para que pudiéramos comprender los efectos de la edad de los recién nacidos (nacidos antes de las 28 semanas o más cerca de la fecha prevista de parto), de que las madres recibieran corticoides antes del parto o de los diferentes métodos de administración del tensioactivo.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión Cochrane anterior de 2012. La evidencia está actualizada hasta el 31 de enero de 2025.
Leer el resumen científico
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), o enfermedad de las membranas hialinas, es un trastorno frecuente en lactantes prematuros (< 37 semanas de gestación) y una causa principal de morbilidad y mortalidad neonatal. El riesgo es mayor en los lactantes extremadamente prematuros (< 28 semanas) y muy prematuros (28 a < 31 semanas) debido a un desarrollo pulmonar y cardiovascular inmaduro.
El SDR es el resultado de una deficiencia o disfunción del tensioactivo pulmonar, que recubre los alvéolos para reducir la tensión superficial, prevenir la atelectasia y proteger los pulmones. El tensioactivo se compone principalmente de dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), otros fosfolípidos y 4 proteínas que contribuyen a su función, reciclaje y defensa pulmonar innata.
El tratamiento de reemplazo de tensioactivo mejora la distensibilidad pulmonar, reduce la necesidad de asistencia respiratoria y disminuye el riesgo de neumotórax, muerte y el desenlace combinado de muerte o displasia broncopulmonar. Su uso generalizado ha mejorado considerablemente la supervivencia de los lactantes prematuros sin aumentar la discapacidad neurológica o del desarrollo a largo plazo.
Se han evaluado diversos preparados farmacéuticos de tensioactivo, incluidas formulaciones de origen animal, sintéticas y con proteínas o péptidos. El tensioactivo se puede administrar de forma profiláctica inmediatamente después del nacimiento o selectiva una vez que se desarrolla el SDR. Ambas estrategias son efectivas, con ventajas e inconvenientes teóricos. El tensioactivo profiláctico puede prevenir la insuficiencia respiratoria, reducir la necesidad de asistencia respiratoria y distribuir el tensioactivo de manera más uniforme en los pulmones llenos de líquido, lo que disminuye el riesgo de lesión pulmonar. El tratamiento selectivo solo se dirige a los lactantes con SDR clínico, evitando el tratamiento innecesario, los posibles riesgos y los costes en aquellos que no se beneficiarían de él.
Los métodos de administración incluyen el tubo endotraqueal, la intubación con extubación rápida, el catéter delgado, la máscara laríngea, el depósito hipofaríngeo y, más recientemente, la administración en aerosol o mediante nebulización, aunque la efectividad de estas últimas modalidades aún no se ha demostrado.
Para esta revisión, una estrategia profiláctica se refiere a la intubación y la administración de tensioactivo en bolo inmediatamente después del nacimiento, mientras que el tratamiento selectivo se refiere a la administración una vez que hay evidencia de SDR. El efecto del tensioactivo puede diferir en los lactantes estabilizados de forma temprana con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP por sus siglas en inglés) y en aquellos cuyas madres recibieron un ciclo completo de corticosteroides prenatales. En estos lactantes, los beneficios del tensioactivo profiláctico parecen menos pronunciados que en los neonatos que no recibieron CPAP temprana ni corticoides prenatales.
En esta actualización, exploramos estos factores en los análisis de subgrupos, al igual que en la versión anterior de la revisión. Además, examinamos cómo el umbral de FiO₂ (fracción inspirada de oxígeno) utilizado para iniciar el tratamiento selectivo, así como el método de administración de tensioactivo, podrían influir en el efecto de las estrategias de reemplazo de tensioactivo.
Objetivos
Comparar el efecto de la administración profiláctica de tensioactivo versus la administración selectiva de tensioactivo sobre la morbilidad y la mortalidad en lactantes prematuros con riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (SDR).
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL el 31 de enero de 2025. Para identificar cualquier estudio no identificado por nuestra búsqueda en las bases de datos bibliográficas, también buscamos en registros de ensayos clínicos, resúmenes de congresos y listas de referencias de los estudios incluidos, así como en revisiones sobre tensioactivos.
Criterios de selección
Incluimos ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararan los efectos de la administración profiláctica de tensioactivo en lactantes prematuros con riesgo de SDR versus el tratamiento con tensioactivo en lactantes prematuros con diagnóstico de SDR.
Obtención y análisis de los datos
Utilizamos los métodos estándares de Cochrane. Los desenlaces principales fueron la mortalidad, el trastorno del neurodesarrollo y las complicaciones del parto prematuro, incluido el neumotórax y la enfermedad pulmonar crónica.
Hicimos un metanálisis y expresamos los resultados mediante la diferencia de medias (DM), la diferencia de medias estandarizada (DME) o la razón de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Utilizamos el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Resultados principales
Identificamos 10 ensayos controlados aleatorizados individuales relevantes (con 3151 lactantes prematuros). Todos los ensayos se llevaron a cabo en Norteamérica y Europa. Ocho se ejecutaron en los años 90, y 2 se publicaron más recientemente, en un momento de mayor uso de corticoides prenatales y presión positiva continua nasal en las vías respiratorias (CPAP por sus siglas en inglés). Nueve ensayos presentaron riesgo de sesgo de realización y de detección.
Cuando se tienen en cuenta todos los estudios, el tensioactivo profiláctico probablemente dé lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de enfermedad pulmonar crónica (EPC) a las 36 semanas de edad posmenstrual en comparación con el uso selectivo del tensioactivo (RR 1,13; IC del 95%: 1,00 a 1,28; I² = 0%; DR 0,04; IC del 95%: 0,00 a 0,08; NNTD 25; IC del 95%: 13 a > 1000; I² = 0%; 5 ensayos, 1874 lactantes; evidencia de certeza moderada). Podría haber poca o ninguna diferencia entre los enfoques profilácticos y selectivos en el trastorno del neurodesarrollo moderado a grave (RR 0,83; IC del 95%: 0,57 a 1,21; 1 ensayo, 976 lactantes; I 2 no aplicable; evidencia de certeza baja). El tensioactivo profiláctico podría dar lugar a una ligera reducción del neumotórax en comparación con la administración selectiva de tensioactivo (RR 0,76; IC del 95%: 0,56 a 1,04; I² = 12%; 8 ensayos, 3094 lactantes; evidencia de certeza baja).
En los estudios en los que los lactantes se estabilizaron con CPAP, el uso de tensioactivo profiláctico, en comparación con la administración selectiva de tensioactivo, podría lograr poca o ninguna diferencia en el riesgo de enfermedad pulmonar crónica y probablemente aumente ligeramente la mortalidad, mientras que la evidencia sigue siendo incierta con respecto al efecto del tensioactivo profiláctico sobre todos los demás desenlaces, incluido el neumotórax. Por el contrario, en ámbitos donde no se utiliza de forma sistemática la CPAP, la administración profiláctica de tensioactivo reduce la mortalidad y podría reducir ligeramente el neumotórax, aunque la evidencia sobre la EPC es muy incierta.
En nuestra opinión, estos hallazgos respaldan tratar a los lactantes con riesgo de síndrome de dificultad respiratoria mediante una estabilización inicial con CPAP, seguida de la administración selectiva de tensioactivo.
No pudimos establecer conclusiones a partir de los análisis de subgrupos realizados en función de la administración de corticoides prenatales, el umbral utilizado para aplicar el tratamiento selectivo y el método de administración de tensioactivo, ya que la evidencia disponible fue de certeza baja a muy baja. No hubo datos suficientes para hacer el análisis de subgrupos por edad gestacional.
Conclusiones de los autores
Los estudios sobre la administración profiláctica de tensioactivo en lactantes con riesgo de desarrollar SDR, realizados antes de la adopción generalizada del uso de corticoides maternos prenatales y de la estabilización temprana rutinaria con CPAP, mostraron una reducción del riesgo de mortalidad y una ligera reducción del neumotórax en comparación con la administración selectiva de tensioactivo en lactantes con SDR establecido. Sin embargo, los ensayos más grandes que reflejan las prácticas actuales de atención neonatal no respaldan este hallazgo. En su lugar muestran que, en comparación con la administración selectiva de tensioactivo en lactantes estabilizados con CPAP, el tensioactivo profiláctico probablemente suponga poca o ninguna diferencia en el riesgo de enfermedad pulmonar crónica y aumente ligeramente la mortalidad.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
Esta revisión Cochrane se creó originalmente en inglés. El equipo que ha llevado a cabo la traducción es el responsable de la precisión de la misma. La traducción de revisiones se hace de forma minuciosa y sigue procesos establecidos para garantizar un control de la calidad. No obstante, en caso de discrepancias, traducciones inexactas o inadecuadas, prevalecerá la versión original en inglés.
