핵심 메시지
현재 호흡곤란증후군(호흡하기 어려워지는 폐 문제)의 위험이 있는 조산아(일찍 태어난 아기)는 일반적으로 지속적 양압환기(CPAP)라는 호흡 보조 치료를 받는다. 이러한 아기에게 예방적으로 계면활성제(호흡을 더 쉽게 할 수 있도록 폐를 덮는 물질)를 투여하는 것은 호흡 곤란이 실제로 발생한 아기에게만 계면활성제를 투여하는 것과 비교하여 만성 폐질환(장기간 산소 보조가 필요한 상태)의 위험에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있으며, 사망 위험은 약간 증가할 가능성이 있다.
반대로 CPAP를 받지 않는 조산아의 경우에는 계면활성제를 예방적으로 투여하면 호흡 곤란이 발생한 경우에만 계면활성제를 투여하는 것과 비교하여 사망 위험이 감소하고 기흉(폐 손상)의 위험도 약간 감소할 수 있다.
이 검토에서는 호흡곤란증후군의 위험이 있는 모든 조산아에게 출생 직후 CPAP로 호흡을 안정시키고, 이후 호흡 곤란 증상이 나타나는 아기에게만 계면활성제를 투여하는 방법이 도움이 될 수 있음을 확인했다.
조산아란 무엇인가?
조산아는 임신 기간이 37주 미만인 상태로 일찍 태어난 아기이다.
계면활성제란 무엇인가?
계면활성제는 몸에서 만들어지는 지방과 단백질의 혼합물로, 폐 속의 폐포(폐에 있는 아주 작은 공기주머니) 안쪽을 덮어 폐가 제대로 기능하도록 돕는다. 일부 조산아는 폐에서 충분한 계면활성제를 만들기 전에 태어난다. 그러면 폐가 열린 상태를 유지하고 충분한 산소를 얻기 어려워진다. 이를 호흡곤란증후군(RDS)이라고 한다. 계면활성제 대체요법으로 부족한 계면활성제를 보충할 수 있다.
무엇을 알아보고 싶었는가?
조산아에게 계면활성제를 예방적으로 투여하는 것이 더 좋은지 알아보고자 했다. 예방적 투여란 아기에게 호흡 곤란이 발생하기 전에 출생 직후 계면활성제를 투여하는 것이다('예방적 계면활성제 투여'). 또는 호흡 곤란 증상이 나타나는 경우에만 계면활성제를 투여하는 방법('선택적 계면활성제 투여')이 더 좋은지 알아보고자 했다.
30년 전에 시행된 연구에서는 기관 삽관(기도에 호흡관을 넣어 목구멍을 지나 폐까지 삽입하는 것)을 받은 미숙아에게 예방적 계면활성제(호흡 문제가 발생하기 전에 투여하는 것)를 치료했을 때, 만성 폐질환이나 기흉과 같은 호흡곤란증후군(RDS)의 합병증이 더 적은 것으로 나타났다.
그러나 최근 연구에서는 아기의 얼굴에 씌우는 마스크나 코에 끼우는 관을 통해 호흡을 돕는 치료(즉, 지속적 양압호흡(CPAP))를 사용하고, 호흡 문제가 발생하는 경우에만 계면활성제를 투여하는 것이 더 나은 치료 방법일 수 있다고 제시한다. 이렇게 하면 기관에 관을 넣고 필요하지 않을 수도 있는 약을 투여하는 것을 피할 수 있다.
무엇을 했는가?
예방적으로 계면활성제를 투여하는 방법과 필요한 경우에만 선택적으로 투여하는 방법을 비교한 연구를 찾았다. 생후 첫 28일(신생아기) 이내의 아기 사망과 장기간 산소 보충이 필요할 수 있는 더 심한 폐질환인 만성 폐질환의 발생에 관한 연구 결과를 종합했다. 또한 조산아가 출생 시 호흡을 돕기 위해 CPAP를 받았는지, 또는 산모가 출산 전에 아기의 폐 성숙을 돕는 스테로이드와 같은 약을 투여받았는지에 따라 결과가 달라지는지도 살펴보았다.
무엇을 찾았는가?
3151명의 아기가 포함된 관련 연구 10편을 확인했다.
모든 연구를 함께 고려했을 때, 예방적으로 계면활성제를 투여하는 것은 선택적으로 계면활성제를 투여하는 것과 비교하여 만성 폐질환의 위험에 거의 또는 전혀 차이가 없을 가능성이 있으며(5개 연구, 1874명), 기흉의 위험을 약간 줄일 수 있다(8개 연구, 3094명). 또한 기흉의 위험을 약간 줄일 수 있다(8개 연구, 3094명). 중등도에서 중증의 신경발달 장애(뇌 발달에 문제가 있는 상태)의 위험에는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다(1개 연구, 976명).
CPAP를 받은 아기를 대상으로 한 연구에서는 예방적으로 계면활성제를 투여하는 것이 호흡곤란증후군 증상이 나타난 후 치료로 선택적으로 계면활성제를 투여하는 것과 비교하여 사망 위험을 약간 증가시킬 가능성이 있었으며, 만성 폐질환의 위험에는 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다. 기흉에 관한 근거는 매우 불확실하다.
반대로 CPAP를 받지 않은 아기를 대상으로 한 연구에서는 예방적으로 계면활성제를 투여하는 것이 호흡곤란증후군이 발생한 후 선택적으로 계면활성제를 투여하는 것과 비교하여 사망 위험을 감소시켰으며, 기흉의 위험도 약간 감소할 수 있다. 만성 폐질환에 관한 근거는 매우 불확실하다.
이 검토 결과에서는 호흡곤란증후군이 발생할 위험이 있는 모든 조산아에게 CPAP로 일찍 호흡을 안정시키고, 이후 호흡곤란증후군 증상이 나타나는 조산아에게 선택적으로 계면활성제를 투여하는 방법을 지지한다.
근거의 한계는 무엇인가?
연구를 진행한 사람들과 연구에 참여한 아기의 가족이 어떤 치료가 투여되었는지를 알고 있었을 수 있으며, 이러한 사실이 측정 결과에 영향을 미쳤을 수 있다.
모든 연구에서 관심 있는 모든 결과에 관한 정보를 제공한 것은 아니었다. 예를 들어 일부 연구에서는 장기적인 아기의 발달을 측정하지 않았다.
또한 조산아의 재태연령(임신 28주 전에 태어난 아기인지 예정일에 가까워 태어난 아기인지), 산모가 출산 전에 스테로이드를 투여받았는지, 계면활성제를 투여하는 방법이 서로 다른지에 따른 영향을 이해할 수 있을 만큼 신뢰할 만한 정보가 충분하지 않았다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
이 검토는 2012년에 발표된 이전 Cochrane 검토를 업데이트한 것이다. 근거는 2025년 1월 31일까지 최신이다.
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배경
호흡곤란 증후군(respiratory distress syndrome, RDS), 즉 유리질막병(hyaline membrane disease)은 조산아(임신 37주 미만)에서 흔하게 발생하는 질환으로, 신생아 이환율과 사망률의 주요 원인이다. 폐와 심혈관계 발달이 미숙하기 때문에 극소 조산아(임신 28주 미만)와 초극소 조산아(임신 28주 이상 31주 미만)에서 위험이 가장 높다.
RDS는 폐포의 표면을 덮어 표면장력을 감소시키고 무기폐를 예방하며 폐를 보호하는 폐 계면활성제의 결핍 또는 기능 이상으로 발생한다. 계면활성제는 주로 디팔미토일포스파티딜콜린(dipalmitoylphosphatidylcholine, DPPC), 기타 인지질 및 그 기능, 재활용과 선천성 폐 방어를 지원하는 4가지 단백질로 구성된다.
계면활성제 대체요법은 폐 순응도를 개선하고 인공호흡기 보조의 필요성을 감소시키며, 기흉, 사망 및 사망 또는 기관지폐이형성증의 복합 결과 발생 위험을 감소시킨다. 계면활성제의 광범위한 사용으로 조산아의 생존율이 크게 향상되었으며, 장기적인 신경학적 또는 발달 장애가 증가하지 않았다.
동물 유래, 합성 및 단백질 또는 펩타이드가 포함된 제형을 비롯한 다양한 계면활성제 제제가 평가되었다. 계면활성제는 출생 직후 예방적으로 투여하거나 RDS가 발생한 후 선택적으로 투여할 수 있다. 두 전략 모두 효과적이며, 각각 이론적인 장점과 단점이 있다. 예방적 계면활성제 투여는 호흡부전을 예방하고 인공호흡기 보조의 필요성을 감소시키며, 액체로 채워진 폐에 계면활성제가 보다 균일하게 분포되도록 하여 폐 손상 위험을 낮출 수 있다. 선택적 치료는 임상적으로 RDS가 있는 조산아에게만 치료하여, 치료로부터 이익을 얻지 못할 조산아에게 불필요한 치료, 잠재적인 위험 및 비용이 발생하는 것을 피할 수 있다.
투여 방법에는 기관내관, 신속한 발관을 동반한 기관삽관, 얇은 카테터, 후두 마스크, 하인두 내 투여가 있으며, 최근에는 에어로졸 또는 분무 방식도 사용되고 있다.
이 문헌고찰에서 예방적 전략은 출생 직후 기관삽관하고 계면활성제를 일시주입하는 것을 의미하며, 선택적 치료는 RDS의 근거가 나타난 후 계면활성제를 투여하는 것을 의미한다. 계면활성제의 효과는 초기에 지속적 양압호흡(continuous positive airway pressure, CPAP)으로 안정화된 조산아와 산모가 산전 코르티코스테로이드를 완전한 과정으로 투여받은 조산아에서 다를 수 있다. 이러한 조산아에서는 조기 CPAP 또는 산전 스테로이드를 투여받지 않은 신생아에 비해 예방적 계면활성제의 이점이 덜 뚜렷한 것으로 보인다.
이번 업데이트에서는 이전 문헌고찰에서와 마찬가지로 이러한 요인을 하위군 분석에서 탐색하였다. 또한 선택적 치료를 시작하는 데 사용되는 FiO₂(흡입 산소분율)의 역치와 계면활성제 투여 방법이 계면활성제 대체 전략의 효과에 어떤 영향을 미칠 수 있는지도 검토하였다.
목적
호흡곤란 증후군(respiratory distress syndrome, RDS) 위험이 있는 조산아에서 예방적 계면활성제 투여와 선택적 계면활성제 투여가 이환율 및 사망률에 미치는 효과를 비교한다.
검색 전략
2025년 1월 31일에 CENTRAL, MEDLINE, Embase 및 CINAHL을 검색하였다. 서지 데이터베이스 검색에서 확인되지 않은 연구를 찾기 위해 임상시험 등록자료, 학술대회 초록집 및 포함된 연구와 계면활성제 문헌고찰의 참고문헌 목록도 검색하였다.
선정 기준
RDS 위험이 있는 조산아에게 예방적으로 계면활성제를 투여하는 것과 RDS가 확립된 조산아에게 계면활성제를 치료하는 것의 효과를 비교한 무작위 대조시험(RCT) 및 준무작위 대조시험(quasi-RCT)을 포함하였다.
자료 수집 및 분석
표준 Cochrane 방법을 사용하였다. 주요 결과는 사망률, 신경발달 장애 및 기흉과 만성 폐질환을 포함한 조산 관련 합병증이었다.
메타분석을 수행하였으며, 결과를 평균차(mean difference, MD), 표준화 평균차(standardized mean difference, SMD) 또는 위험비(risk ratio, RR)와 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)으로 제시하였다. 근거의 확신도를 평가하기 위해 GRADE 접근법을 사용하였다.
주요 결과
관련성이 있는 개별 무작위배정 무작위 대조시험 10건(조산아 3151명 포함)을 확인하였다. 모든 시험은 북미와 유럽에서 수행되었다. 8건은 1990년대에 수행되었으며, 2건은 산전 스테로이드와 비강 지속적 양압호흡(CPAP)의 사용이 증가한 시기에 보다 최근에 발표되었다. 9건의 시험은 실행 비뚤림과 결과 확인 비뚤림의 위험이 있었다.
모든 연구를 고려했을 때, 선택적 계면활성제 사용과 비교하여 예방적 계면활성제 사용은 월경후 연령 36주에 만성 폐질환(CLD) 위험에 거의 차이가 없거나 전혀 차이가 없을 가능성이 있다(RR 1.13, 95% CI 1.00~1.28; I² = 0%; 위험차 0.04, 95% CI 0.00~0.08; NNTH 25, 95% CI 13~1000 초과; I² = 0%; 5건의 시험, 1874명의 영아; 근거의 확신도 중증도). 예방적 접근과 선택적 접근 사이에 중등도에서 중증의 신경발달 장애에는 차이가 거의 없거나 전혀 없을 수 있다(RR 0.83, 95% CI 0.57~1.21; 1건의 시험, 976명의 영아; I² 해당 없음; 근거의 확신도 낮음). 예방적 계면활성제 투여는 선택적 계면활성제 투여와 비교하여 기흉을 약간 감소시킬 수 있다(RR 0.76, 95% CI 0.56~1.04; I² = 12%; 8건의 시험, 3094명의 영아; 근거의 확신도 낮음).
조산아를 CPAP로 안정화한 연구에서는 선택적 계면활성제 투여와 비교하여 예방적 계면활성제 사용이 만성 폐질환 위험에 거의 차이가 없거나 전혀 없을 수 있으며 사망률을 약간 증가시킬 가능성이 있다. 한편 기흉을 포함한 다른 모든 결과에 대한 예방적 계면활성제의 효과에 대해서는 근거가 여전히 불확실하다. 이와 대조적으로 CPAP를 일상적으로 사용하지 않는 환경에서는 예방적 계면활성제가 사망률을 감소시키고 기흉을 약간 감소시킬 수 있으나, 만성 폐질환에 대해서는 근거가 매우 불확실하다.
우리의 견해로는 이러한 결과는 호흡곤란 증후군 위험이 있는 신생아를 CPAP로 초기 안정화한 후 선택적으로 계면활성제를 투여하는 방식으로 관리하는 것을 뒷받침한다.
산전 스테로이드 투여 여부, 선택적 치료를 적용하기 위해 사용한 역치 및 계면활성제 투여 방법에 따른 하위군 분석에 대해서는 결론을 도출할 수 없었다. 이러한 분석에서 얻은 근거의 확실성이 낮거나 매우 낮았기 때문이다. 임신 주수에 따른 하위군 분석을 수행하기에는 자료가 충분하지 않았다.
연구진 결론
산모의 산전 스테로이드 사용과 CPAP를 통한 조기 안정화가 일상적으로 이루어지기 전에 수행된, RDS 발생 위험이 있는 영아에서 예방적 계면활성제 투여를 평가한 연구에서는 RDS가 확립된 영아에게 선택적으로 계면활성제를 사용하는 것과 비교하여 사망률 위험이 감소하고 기흉이 약간 감소하는 것으로 나타났다. 그러나 현재의 신생아 진료 관행을 반영하는 대규모 시험에서는 이러한 결과가 지지되지 않는다. 오히려 CPAP로 안정화된 영아에서 선택적 계면활성제를 투여하는 것과 비교할 때, 예방적 계면활성제 투여는 만성 폐질환 위험에 거의 차이가 없거나 전혀 차이가 없을 가능성이 있으며 사망률을 약간 증가시킬 가능성이 있음을 보여준다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다
이 코크란 리뷰는 원래 영어로 작성되었다. 번역의 정확성은 번역을 수행한 팀의 책임이다. 이 번역은 세심하게 작성되었으며, 품질 관리를 보장하기 위해 표준 절차를 따른다. 그러나 번역본과 원문이 불일치하거나 번역이 부정확하거나 부적절한 경우에는 영어 원문이 우선한다.
